LAPORAN KASUS

EPILEPSI

Disusun oleh:

Verico Pratama (2012-061-173)

Pembimbing:

dr. Cep Juli, Sp. S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

RSUD R. SYAMSUDIN, S.H

SUKABUMI

APRIL 2015

BAB I

I IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. PZ

Usia : 17 tahun

Alamat : Citamiang, Sukabumi

Status perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 30 / 03 / 2015

Tanggal pemeriksaan : 31 / 03/ 2015

II ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada 31 Maret 2015

Keluhan Utama

Kejang berulang sejak 1 hari SMRS

KeluhanTambahan

-

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum

kejang pertama kali, pasien sedang melakukan aktivitas biasa di rumah, yaitu sedang

menonton TV. Saat kejang, mata pasien terbuka, pandangan kosong, dan tidak merespon

terhadap panggilan. Kedua lengan kaku dalam posisi lurus, pergelangan tangan sedikit

tertekuk ke dalam dan jari- jari tangan menggenggam dengan keras. Kedua tungkai dalam

keadaan kaku dan lurus. Rahang bawah tertutup kaku, mulut tidak mengeluarkan busa, dan

lidak tidak tergigit. Pada saat kejang, pasien tidak tampk kebiruan. Setelah kejang, pasien

tidak sadarkan diri selama ± 10 menit, kemudian bangun dan tampak kebingungan. Pasien

tidak dapat mengingat terjadinya kejang. Kejang terjadi secara berulang dengan jarak

waktu yang bervariasi. Sejak pertama kali kejang terjadi hingga pasien dibawa ke rumah

sakit kejang terjadi sebanyak 3x. Pasien pernah mengalami hal serupa ± 1 tahun yang lalu.

Keluhan demam disangkal. Keluhan kesemutan, baal, mulut pelo sebelum penurunan

kesadaran disangkal.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat 1 tahum yang lalu akibat keluhan serupa dan didiagnosis dokter

yang merawat pasien dengan epilepsi

Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat kejang demam disangkal

Riwayat infeksi SSP disangkal

Riwayat migraine disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat epilepsi dan kejang dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

- Luminal (fenobarbital) distop 6 bulan yang lalu

- Depakote (sodium divalproex) (+)

Riwayat Kebiasaan

- riwayat merokok disangkal

- riwayat konsumsi alkohol disangkal

- riwayat penggunaan NAPZA disangkal

Riwayat Alergi

Disangkal

III PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 (GCS 15)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit, reguler, kuat

Nafas : 20x/menit, teratur

Suhu : 36,6 oC

3

Kepala dan Leher

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Kepala : Normocephaly, deformitas (-)

Hidung : Deviasi septum nasi (-), sekret (-/-)

Mulut : Mukosa oral kering, sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-/-), trakea di tengah

Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Gerakan pernapasan teraba simetris kanan dan kiri

Fremitus taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus kordis teraba ICS V di linea mid clavicularis sinistra

Perkusi : kesan Cardiomegaly (-)

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Abdomen tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran

Palpasi : Supel, hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas

Akral hangat

CRT< 2 detik

Edema (-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)

Kernig (-)

Laseque (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Tanda peningkatan tekanan intra kranial :

Sakit kepala disangkal

Pengihatan kabur disangkal

Bradikardi (-)

Saraf kranial :

N.I : Tidak dilakukan

N.II : Pemeriksaan visus tidak dilakukan

Lapang pandang normal

Penglihatan warna tidak dilakukan

Funduskopi tidak dilakukan

N.III,IV,VI : Diplopia (-)

Ptosis (-/-)

Pupil isokor, 3 mm/ 3 mm

reflex cahaya langsung (+/+),

reflex cahaya tidak langsung (+/+)

Strabismus (-/-)

Gerak bola mata ke segala arah baik

Konvergensi mata baik

N.V : Motorik :

- Membuka mulut : baik

- Menggunakan rahang : baik

- Menggigit : baik

Sensorik :

- Ramus oftalmik : baik, simetris

- Ramus maksilaris : baik, simetris

5

- Ramus mandibularis : baik, simetris

- Refleks kornea (+/+)

N.VII : Mengangkat alis : baik, simetris

Mengerutkan dahi : baik, simetris

Memejamkan mata : baik, simetris

Memperlihatkan gigi : baik, simetris

Mencucurkan bibir : baik, simetris

Mengembungkan pipi : baik, simetris

Pengecapan 2/3 lidah depan tidak dilakukan

N.VIII : N.Vestibularis :

- Nistagmus : (-/-)

- Tes Romberg : -

N. Koklearis :

- Tinitus : -/-

- Gesekan jari : +/+

- Rinne, webber, swabach tidak dilakukan

N.IX.X : Menelan (+)

Arkus faring :

- Istirahat : Simetris

- Fonasi : simetris

- Refleks faring : tidak dilakukan

N.XI : Menoleh kanan kiri : +/+

Mengangkat bahu : +/+

N.XII : Disartria (-)

Posisi lidah di dalam mulut simetris

Saat menjulur simetris

Gerak lidah ke kanan kiri : baik, simetris

Fasikulasi : -

Atrofi : -

Motorik :

Kekuatan motorik : 5555 5555

5555 55556

Tonus

Lengan : Istirahat (normotonus/normotonus)

Gerakan pasif (normotonus/normotonus)

Tungkai : Istirahat (normotonus/normotonus)

Gerakan pasif (normotonus/normotonus)

Trofik : eutrofik / eutrofik

Klonus :

Patella (-/-)

Achilles (-/-)

Sensibilitas : baik

Fungsi Sereberal :

o Tes disdiadokokinesia : baik

o Tes tunjuk telunjuk : baik

o Tes tunjuk hidung : baik

o Rebound Test : baik

o Tes tumit lutut : baik

Sistem otonom :

Miksi : baik

Defekasi : baik

Keringat : baik

Fungsi Luhur :

Afasia motorik (-)

Afasia sensorik (-)

Memori : baik

Orientasi : baik

Atensi : baik

Refleks :

Fisiologis :

7

o Biseps : +/+

o Triseps : +/+

o Patella : +/+

o Achilles : +/+

Patologis :

o Babinski : -/-

o Chaddok : -/-

o Oppenheim : -/-

o Gordon : -/-

o Schaeffer : -/-

o Hoffman Tromner : +/-

Tanda-tanda Regresi

o Refleks glabela (-)

o Refleks mencucur (-)

o Refleks menggenggam (-)

8

BAB II

RESUME

Pasien perempuan, 17 tahun, dengan keluhan kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Kejang terjadi sebanyak 3x, tidak didahului fase prodromal, bersifat umu,

tonik, dan post iktal pasien tidak sadarkan diri selama ± 10 menit. Ia memiliki riwayat

epilepsi sejak 1 tahun yang lalu dan memiliki riwayat konsumsi obat nifedipine dan

fenobarbital. Konsumsi fenobarbital sudah distop sejak 6 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis

dengan GCS 15, tanda- tanda vital dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.

Pada pemeriksaan neurologis dalam batas normal

Working Diagnosis

Perempuan, 17 tahun dengan Epilepsi

Klinis : kejang

Topis : korteks serebri

Etiologi : idiopatik

Patologis : aktivitas abnormal dan berlebihan dari neuron

Saran Pemeriksaan

CT Scan Kepala

EEG

Laboratorium : darah rutin, fungsi hati

Tatalaksana

Non-farmakologik

- rawat dalam bangsal

- O2 3 lpm melalui nasal cannule

- Nutrisi 1000 kkal/hari (25 kkal/kgBB/hari)

- Balance cairan

- Edukasi keluarga dan pasien mengenai penyakit, tujuan pengobatan, dan efek

samping obat anti epilepsy yang diberikan

9

Farmakologik

- IVFD 2A 1000 cc/hari

- Asam Valproat 2x250 mg

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Qua ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

10