LAPORAN KASUS
EPILEPSI
Disusun oleh:
Verico Pratama (2012-061-173)
Pembimbing:
dr. Cep Juli, Sp. S
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H
SUKABUMI
APRIL 2015
BAB I
I IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. PZ
Usia : 17 tahun
Alamat : Citamiang, Sukabumi
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 30 / 03 / 2015
Tanggal pemeriksaan : 31 / 03/ 2015
II ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada 31 Maret 2015
Keluhan Utama
Kejang berulang sejak 1 hari SMRS
KeluhanTambahan
-
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum
kejang pertama kali, pasien sedang melakukan aktivitas biasa di rumah, yaitu sedang
menonton TV. Saat kejang, mata pasien terbuka, pandangan kosong, dan tidak merespon
terhadap panggilan. Kedua lengan kaku dalam posisi lurus, pergelangan tangan sedikit
tertekuk ke dalam dan jari- jari tangan menggenggam dengan keras. Kedua tungkai dalam
keadaan kaku dan lurus. Rahang bawah tertutup kaku, mulut tidak mengeluarkan busa, dan
lidak tidak tergigit. Pada saat kejang, pasien tidak tampk kebiruan. Setelah kejang, pasien
tidak sadarkan diri selama ± 10 menit, kemudian bangun dan tampak kebingungan. Pasien
tidak dapat mengingat terjadinya kejang. Kejang terjadi secara berulang dengan jarak
waktu yang bervariasi. Sejak pertama kali kejang terjadi hingga pasien dibawa ke rumah
sakit kejang terjadi sebanyak 3x. Pasien pernah mengalami hal serupa ± 1 tahun yang lalu.
Keluhan demam disangkal. Keluhan kesemutan, baal, mulut pelo sebelum penurunan
kesadaran disangkal.
2
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah dirawat 1 tahum yang lalu akibat keluhan serupa dan didiagnosis dokter
yang merawat pasien dengan epilepsi
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat kejang demam disangkal
Riwayat infeksi SSP disangkal
Riwayat migraine disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat epilepsi dan kejang dalam keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan
- Luminal (fenobarbital) distop 6 bulan yang lalu
- Depakote (sodium divalproex) (+)
Riwayat Kebiasaan
- riwayat merokok disangkal
- riwayat konsumsi alkohol disangkal
- riwayat penggunaan NAPZA disangkal
Riwayat Alergi
Disangkal
III PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5 (GCS 15)
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, reguler, kuat
Nafas : 20x/menit, teratur
Suhu : 36,6 oC
3
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Kepala : Normocephaly, deformitas (-)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa oral kering, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-/-), trakea di tengah
Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Gerakan pernapasan teraba simetris kanan dan kiri
Fremitus taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba ICS V di linea mid clavicularis sinistra
Perkusi : kesan Cardiomegaly (-)
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
Palpasi : Supel, hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas
Akral hangat
CRT< 2 detik
Edema (-)
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
4
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Tanda peningkatan tekanan intra kranial :
Sakit kepala disangkal
Pengihatan kabur disangkal
Bradikardi (-)
Saraf kranial :
N.I : Tidak dilakukan
N.II : Pemeriksaan visus tidak dilakukan
Lapang pandang normal
Penglihatan warna tidak dilakukan
Funduskopi tidak dilakukan
N.III,IV,VI : Diplopia (-)
Ptosis (-/-)
Pupil isokor, 3 mm/ 3 mm
reflex cahaya langsung (+/+),
reflex cahaya tidak langsung (+/+)
Strabismus (-/-)
Gerak bola mata ke segala arah baik
Konvergensi mata baik
N.V : Motorik :
- Membuka mulut : baik
- Menggunakan rahang : baik
- Menggigit : baik
Sensorik :
- Ramus oftalmik : baik, simetris
- Ramus maksilaris : baik, simetris
5
- Ramus mandibularis : baik, simetris
- Refleks kornea (+/+)
N.VII : Mengangkat alis : baik, simetris
Mengerutkan dahi : baik, simetris
Memejamkan mata : baik, simetris
Memperlihatkan gigi : baik, simetris
Mencucurkan bibir : baik, simetris
Mengembungkan pipi : baik, simetris
Pengecapan 2/3 lidah depan tidak dilakukan
N.VIII : N.Vestibularis :
- Nistagmus : (-/-)
- Tes Romberg : -
N. Koklearis :
- Tinitus : -/-
- Gesekan jari : +/+
- Rinne, webber, swabach tidak dilakukan
N.IX.X : Menelan (+)
Arkus faring :
- Istirahat : Simetris
- Fonasi : simetris
- Refleks faring : tidak dilakukan
N.XI : Menoleh kanan kiri : +/+
Mengangkat bahu : +/+
N.XII : Disartria (-)
Posisi lidah di dalam mulut simetris
Saat menjulur simetris
Gerak lidah ke kanan kiri : baik, simetris
Fasikulasi : -
Atrofi : -
Motorik :
Kekuatan motorik : 5555 5555
5555 55556
Tonus
Lengan : Istirahat (normotonus/normotonus)
Gerakan pasif (normotonus/normotonus)
Tungkai : Istirahat (normotonus/normotonus)
Gerakan pasif (normotonus/normotonus)
Trofik : eutrofik / eutrofik
Klonus :
Patella (-/-)
Achilles (-/-)
Sensibilitas : baik
Fungsi Sereberal :
o Tes disdiadokokinesia : baik
o Tes tunjuk telunjuk : baik
o Tes tunjuk hidung : baik
o Rebound Test : baik
o Tes tumit lutut : baik
Sistem otonom :
Miksi : baik
Defekasi : baik
Keringat : baik
Fungsi Luhur :
Afasia motorik (-)
Afasia sensorik (-)
Memori : baik
Orientasi : baik
Atensi : baik
Refleks :
Fisiologis :
7
o Biseps : +/+
o Triseps : +/+
o Patella : +/+
o Achilles : +/+
Patologis :
o Babinski : -/-
o Chaddok : -/-
o Oppenheim : -/-
o Gordon : -/-
o Schaeffer : -/-
o Hoffman Tromner : +/-
Tanda-tanda Regresi
o Refleks glabela (-)
o Refleks mencucur (-)
o Refleks menggenggam (-)
8
BAB II
RESUME
Pasien perempuan, 17 tahun, dengan keluhan kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Kejang terjadi sebanyak 3x, tidak didahului fase prodromal, bersifat umu,
tonik, dan post iktal pasien tidak sadarkan diri selama ± 10 menit. Ia memiliki riwayat
epilepsi sejak 1 tahun yang lalu dan memiliki riwayat konsumsi obat nifedipine dan
fenobarbital. Konsumsi fenobarbital sudah distop sejak 6 bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis
dengan GCS 15, tanda- tanda vital dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
Pada pemeriksaan neurologis dalam batas normal
Working Diagnosis
Perempuan, 17 tahun dengan Epilepsi
Klinis : kejang
Topis : korteks serebri
Etiologi : idiopatik
Patologis : aktivitas abnormal dan berlebihan dari neuron
Saran Pemeriksaan
CT Scan Kepala
EEG
Laboratorium : darah rutin, fungsi hati
Tatalaksana
Non-farmakologik
- rawat dalam bangsal
- O2 3 lpm melalui nasal cannule
- Nutrisi 1000 kkal/hari (25 kkal/kgBB/hari)
- Balance cairan
- Edukasi keluarga dan pasien mengenai penyakit, tujuan pengobatan, dan efek
samping obat anti epilepsy yang diberikan
9
Farmakologik
- IVFD 2A 1000 cc/hari
- Asam Valproat 2x250 mg
Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Qua ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
10