SMF/lab Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

EPISODE DEPRESI

Disusun Oleh: Desca Noermiyantie NIM. 03.37482.00138.09

Pembimbing: dr. Denny Jeffry Rotinusulu, Sp. KJ

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik SMF/lab Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman 2010

0

LAPORAN KASUS

Dipresentasikan pada kegiatan Kepanitraan Klinik Madya Laboratorium Kedokteran Jiwa. Pasien datang ke poli Rumah Sakit pada tanggal Rabu, 27 Oktober 2010 pukul 09.30 WITA. Anamnesa dan Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 27 Oktober 2010 pukul 09.30 WITA di poliklinik RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda, sumber autoanamnesis dan heteroanamnesis (keluarga pasien). Pasien datang berobat ke Poli RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh keluarganya.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat : Tn. H : 39 tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : SMU : Pegawai honor kelurahan : Banjar :Jl. P. Suryanata RT. 17 Kelurahan Bukit Pinang Samarinda

STATUS PRAESENS a. Status Internus Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas : Sedang : Compos mentis : : 130/90 mmHg : 90 x/ menit, reguler kuat angkat : 22 x/menit

1

Suhu Sistem kardiovaskular Sistem respiratorik Sistem gastrointestinal Sistem urogenital Kelainan khusus

: 36,5 0 C : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan

b. Status Neurologikus Panca indera Tanda meningeal Tekanan intrakranial Mata Gerakan Pupil Diplopia Visus : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan : : normal : isokor, midriasis (-) : Tidak didapatkan kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis diberikan oleh sepupu pasien. Sebab utama pasien datang ke Poli RSKD Atma Husada Mahakam adalah: mudah cemas. Riwayat perjalanan penyakit sekarang Alloanamnesa : Alloanamnesa dilakukan dengan sepupu pasien yang tinggal serumah. Sepupu pasien tersebut mengatakan bahwa orang sakit lebih pendiam dari biasanya selama 2 bulan terakhir. Pasien selalu minta ditemanin jika mau kemana-mana. Baik di dalam atau di luar rumah. Bahkan pasien minta ditemanin saat mau ke kamar mandi dengan alasan, pasien takut terjadi sesuatu dengan dirinya. Pasien

2

juga susah tidur pada malam hari. Pasien sering mondar-mandir dan terlihat gelisah.

Autoanamnesa: Menurut pengakuan pasien, keadaan ini dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu hingga sekarang. Pasien cemas jika pasien berada di lingkungan yang baru, dalam keramainan, jika tidak ada yang menemani atau jika pasien jauh dari rumah. Jika pasien merasa gelisah dan cemas, pasien merasa jantungnya berdebardebar kencang, pusing, badannya serasa melayang dan merasa sesak nafas. Pasien mengaku merasa cemas jika tidak ditemani atau berada ditempat yang asing, karena takut jika terjadi sesuatu pada dirinya, tidak ada yang dapat membantu. Pasien mengaku takut tiba-tiba pingsan atau takut meninggal sendirian tapa ada seorangun yang tau atau membantu. Karena keluhan-keluhan tersebut, pasien sudah memeriksakan diri dan berobat ke berbagai dokter, tapi tidak ditemukan kelainan. Pasien dikatakan tidak menderita suatu penyakit. Pasien juga mengaku susah tidur malam. Pada saat tidur, tidur pun, pasien tetap merasakan kecemasan tersebut sehingga pasien hampir selalu tidak pernah merasakan ketenangan apabila tidur. Pasien mengatakan bahwa matanya memang terpejam namun perasaannya selalu tidak tenang. Pasien juga suka terbangun jika sedang tidur. Jika pasien mengubah pola, dengan tidak tidur pada siang haari, pada malam harinya pasien tetap tidak bisa tidur. Jika tertidur, pasien sering terbangun. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sering tidak bisa

fokus/berkonsentrasi terhadap pekerjaan yang ia lakukan karena selalu merasa tidak tenang dan gelisah. Pasien merasa cemas dan tidak tenang jika mengendarai motor sendirian. Karena takut, tiba-tiba pasien merasa cemas, kemudian tidak berdaya dan kemudian terjatuh atau pingsan saat mengendarai motor. Karena hal tersebut, pasien selama 1 bulan ini tidak masuk kantor lagi dengan alasan sakit. Pasien juga merasakan bahwa hati, pikiran, dan fisiknya sering merasa lelah. Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Jika makan, pasien hanya

3

makan 2-3 sendok saja. Pasien tidak tahu berapa kilogram berat badannya turun, tetapi pasien hanya merasa lebih kurus saja dan celananya lebih longgar dari biasanya. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas, karena memikirkan biaya pernikahan anaknya yang akan berlangsung 2 bulan lagi. Anaknya sudah dilamar, 3 bulan sebelum keluhan-keluhan timbul. Pasien memikirkan bagaimana caranya mendapatkan uang. Pasien sering mendengar suara hatinya yang mengatakan bahwa hidup pasien tidak lama lagi, pasien tidak berguna.. Selain itu, pasien juga sering melihat bayangan hitam, yang kadang-kadang muncul. Pasien sempat ada fikiran untuk bunuh diri, tetapi tidak dilakukan pasien karena hal itu bertentangan dengan hati nuraninya. 1 minggu sebelum datang ke poli, kakak pasien meninggal. Pasien merasa, baban pikirannya semakin banyak. Dan pasien merasa keluhan dirasakan semakin memberat dibandingkan sebelumnya. Pasien merasa keluhan-keluhan yang dialaminya tidak baik bagi dirinya. Sehingga pasien ingin berobat agar pasien sembuh dan keadaannya tidak bertambah parah.

Riwayat Penyakit Dahulu y y y Riwayat mengalami kejang demam (-), kejang tanpa demam (-) Riwayat trauma (-) Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol, narkoba (-), merokok (+) selama 20 tahun 1 bungkus perhari y Riwayat rawat inap atau jalan di RSJ (-)

Gambaran Kepribadian Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah bergaul. Tetapi pasien suka menyimpan masalahnya sendiri, dan berusaha menyelesaikannya sendiri tanpa meminta bantuan kepada orang lain, bahkan tidak dengan istrinya.

4

Faktor Pencetus Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa cemas, karena memikirkan biaya pernikahan anaknya yang akan berlangsung 2 bulan lagi. Anaknya sudah dilamar, 3 bulan sebelum keluhan-keluhan timbul. Pasien memikirkan bagaimana caranya mendapatkan uang.

Riwayat perkawinan Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak

Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah.

Riwayat penyakit keluarga Kakak kandung pasien pernah mengalami keluhan yang sama, tetapi sekarang sudah tidak lagi

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan Pasien dekat dengan keluarganya, dan tidak ada masalah, baik dengan istri, anak maupun orang tua. Pasien juga merupakan pribadi yang periang dan mudah berteman, dan pasien merasa tidak ada masalah baik dengan orang sekitar maupun dengan tetangganya.

Genogram Pasien merupakan anak ke 1 dari 6 bersaudara,dan memiliki 5 orang anak

5

Keterangan : = Laki-laki = menunjukkan pasien

= Laki-laki dengan gangguan jiwa = Perempuan Status Psikiatrikus y Kesan umum y Kontak y Kesadaran y Emosi / afek : penampilan rapi, tenang, kooperatif : verbal (+) lancar, visual (+) : orientasi orang (+), waktu (+),tempat (+); atensi (+); : labil/ afek sesuai

y Proses berpikir : Bentuk pikiran : cepat Arus pikiran Isi pikiran y Intelegensi y Persepsi y Psikomotor y Kemauan y Insight : baik : halusinasi visual(+), auditori (+); ilusi (-) : normal : ADL (+) mandiri : baik : koheren : waham (-),

IKHTISAR & KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. Keadaan Umum o Kesadaran o Sikap o Tingkah laku o Perhatian : compos mentis : kooperatif : sedikit gelisah : baik

6

o Inisiatif o Ekspresi wajah o Verbalisasi

: baik : sedih : (+) lancar

B. Keadaan Spesifik Keadaan Afek o Afek o Arus Emosi o Daya Ingat o Konsentrasi o Orientasi o Insight Keadaan Proses berpikir o Bentuk fikiran o Arus fikiran o Isi : cepat : koheren : waham (-) : sesuai : labil

Keadaan dan fungsi Intelek : baik : kurang : baik : baik

Keadaan sensasi dan persepsi o Halusinasi o Ilusi : (-) visual dan auditori : (-)

Keadaan intelektual dan perbuatan o Kegaduhan umum : (-) o Deviasi seksual : (-) Psikomotor Kemauan : normal : ADL (+) mandiri

C. Diagnosis Formulasi Diagnosis y Seorang laki-laki, usia 39 tahun, beragama Islam, status menikah, SMA, pagawai honor kecamatan, tinggal di Samarinda. Datang berobat ke Poli

7

RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh sepupu pasien yang tinggal serumah pada hari rabu, 27 Oktober 2010 pukul 09.30 WITA. y Pasien mudah mengalami kecemasan. Keluhan ini disertai perubahan perilaku pasien dimana pasien mengeluh susah tidur dan gelisah bila tidur, sering merasa hati, pikiran, dan fisiknya kelelahan, kurang konsentrasi jika mengerjakan sesuatu dan penurunan nafsu makan. Rasa takut dan cemas timbul jika berada di lingkungan yang baru, dalam keramainan, jika tidak ada yang menemani atau jika pasien jauh dari rumah. Pasien cemas dan gelisah sejak 2 bulan yang lalu. jika rasa cemas muncul, jantungnya berdebar-debar kencang, pusing, badannya serasa melayang dan merasa sesak nafas. y Pasien sering mendengar bisikan yang mengatakan bahwa hidup pasien tidak lama lagi, pasien tidak berguna.. Selain itu, pasien juga sering melihat bayangan hitam, yang kadang-kadang muncul. y Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah bergaul. Tetapi pasien suka menyimpan masalahnya sendiri, dan berusaha menyelesaikannya sendiri tanpa meminta bantuan kepada orang lain, bahkan tidak dengan istrinya. y Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi nafas = 20 x/menit, suhu =36,50C. Pada pemeriksaan kardiovaskular, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologis tidak didapatkan kelainan. y Pasien merasa cemas, karena memikirkan biaya pernikahan anaknya yang akan berlangsung 2 bulan lagi. Anaknya sudah dilamar, 3 bulan yang lalu. Pasien memikirkan bagaimana caranya mendapatkan uang. Sedangkan pasien hanya pegawai honor dan tidak mempunyai pekerjaan sampingan. y Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, gelisah, kurang, orientasi tidak terganggu, atensi masih dalam batas normal, emosi labil, bentuk pikiran cepat, arus pikiran koheren, waham (-), halusinasi visual dan auditori (+), kemauan ADL mandiri, intelegensi baik, psikomotor normal, insight baik8

D. Diagnosis Multiaksial y Aksis I y Aksis II y Aksis III y Aksis IV y Aksis V : depresi berat dengan gejala psikotik : Tidak ada diagnosis untuk aksis ini : tidak ada diagnose untuk aksis ini : masalah social ekonomi : GAF 80-71

E. Usulan Pemeriksaan y Urinalisa lengkap, darah lengkap, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal

F. Penatalaksanaan Farmakoterapi y Obat anti-depresan

Non-farmakologis y Dukungan keluarga berupa pengertian, perhatian, dan mengajak pasien untuk rutin kontrol berobat. y Lebih banyak melakukan aktivitas fisik dibandingkan aktivitas yang menyita konsentrasi seperti berolahraga . y Mengajak pasien untuk lebih rajin beribadah sehingga pikiran pasien dapat lebih logis dan realistis.

G. Prognosis Dubia ad bonam, karena gejala pasien baru didialami kurang dari 6 bulan.

9

PEMBAHASAN

A. DIAGNOSIS Fakta Anamnesis y Pasien laki-laki, 39 tahun y Gejala-gejala : mudah cemas, susah tidur, sering merasa hati, pikiran, dan fisiknya kelelahan, kurang konsentrasi, nafsu y y Prevalensi gangguan depresi sekitar 17% dari gangguan psikiatrik lain, dengan insiden tahunan 1,59% Teori

(wanita 1,89% pria 1,10%) Penegakan diagnosis

makan turun. jika rasa cemas muncul, jantungnya berdebardebar kencang, pusing,

badannya serasa melayang dan merasa sesak nafas. y mendengar bisikan yang

mengatakan bahwa hidup pasien tidak lama lagi, pasien tidak berguna, melihat bayangan

hitam, ada fikiran mau bunuh diri. y Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah bergaul. Tetapi pasien suka menyimpan masalahnya berusaha sendiri, dan

menyelesaikannya

sendiri tanpa meminta bantuan kepada orang lain, bahkan tidak

10

dengan istrinya. y Pada pemeriksaan fisik

didapatkan

kesadaran

composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi nafas = 20 x/menit, suhu =36,50C. Pada

pemeriksaan respiratorik,

kardiovaskular, gastrointestinal,

urogenital dan neurologis tidak didapatkan kelainan. y Pasien merasa cemas, karena

memikirkan biaya pernikahan anaknya yang akan berlangsung 2 bulan lagi. Anaknya sudah dilamar, 3 bulan yang lalu. Pasien memikirkan bagaimana caranya Sedangkan pegawai mendapatkan pasien honor dan uang. hanya tidak

mempunyai sampingan. y

pekerjaan

11

Diagnosis Diagnosis F32.0 Episode Depresif berat dengan gejala psikosis pada pasien laki-laki, usia 39 tahun ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan psikiatri. Dari hasil autoanamnesis, diketahui bahwa pasien datang untuk

memeriksakan dirinya ke Poliklinik Psikiatri RSUD A.W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan utama mudah cemas, dan keadaan ini sebenarnya sudah dialami oleh pasien sejak 17 tahun yang lalu. Pasien mengaku rasa cemasnya tersebut biasanya timbul jika berada di keramaian/bila disekitarnya terlalu banyak orang, bila melihat suami dan anak sulungnya bertengkar, dan bila ada orang lain yang dianggap baru olehnya (teman suami atau anak) menumpang untuk menginap di rumah. Bila perasaan cemasnya tersebut timbul, seketika itu juga pasien merasa tubuhnya terasa dingin dan kedua telapak tangan menjadi basah. Keadaan ini juga disertai dengan keluhan-keluhan berupa tidak dapat tidur dengan nyenyak karena gelisah, merasa mudah lelah, sering merasa tertekan karena mempunyai perasaan bersalah/berdosa sehingga terkadang memiliki perasaan agar Tuhan dapat segera mengakhiri hidupnya, konsentrasi dan perhatian kurang maksimal terhadap sesuatu hal, nafsu makan berkurang, namun pasien masih mampu melakukan pekerjaan biasa dan kegiatan untuk bersosialisasi. Pasien memiliki pengalaman terhadap kejadian yang menyedihkan di masa lalunya, berkaitan dengan permasalahan dalam keluarga sehingga menyebabkan dirinya mengalami kekecewaan, sakit hati, dan penyesalan yang mendalam yang tidak dapat ia lupakan hingga sekarang. Pada kasus ini, penegakkan diagnosis disesuaikan dengan literatur menurut kriteria PPDGJ III dan DSM-IV-TR.

12

Kriteria PPDGJ III untuk Episode Depresif adalah sebagai berikut : y F.32 Episode Depresif Individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah : a) Konsentrasi dan perhatian berkurang b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekalipun) d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f) Tidur terganggu g) Nafsu makan berkurang Suasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Pada beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh ciri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurangkurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

13

Beberapa diantara gejala tersebut diatas mungkin mencolok dan memperkembangkan ciri khas yang dipandang secara luas mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala somatik ini ialah ; kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok, penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti dijumpai. Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, berat terletak pada penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan keparahan gejala yang ditemukan. Seringkali luasnya aktivitas pekerjaan biasa dan sosial merupakan petunjuk yang berguna untuk memperkirakan derajat keparahan suatu episode, akan tetapi ada pengaruh individual, sosial, dan budaya yang cukup umum dan cukup kuat yang mengganggu hubungan selaras antara keparahan gejala dan kinerja sosial.

Pedoman Diagnostik Ciri esensial adalah depresi suasana perasaan (mood) yang berlangsung sangat lama yang tak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang. Biasanya mulai dini dalam kehidupan dewasa dan berlangsung sekurangkurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.

14

Sedangkan kriteria DSM-IV-TR untuk Episode Depresif, yaitu :

Ciri pokok dari Major Depresive Episode A. Suasana hati yang depresi atau hila ngnya minat atau

kegembiraan di semua kegiatan mini mal s ela ma dua minggu da n hampir setiap hari. Setidaknya minimal 5 dari gejala di ba wa h ini t erja di s ecara bersamaan selama masa 2 minggu ters ebut, dia ntaranya : 1) Suasana hati yang depr es if (bisa berupa perasaan muda h marah), misalnya perasaan s edih, kehilangan harapan, kecil hati, dll. 2) Menghila ngnya minat atau kegembiraan pada semua atau ha mper di s emua kegiatan s ecara mencolok, misalnya (tida k peduli lagi). 3) Secara mencolok hilang berat bada n at au tambah berat ba dan, (lebih dari 5% berat badan dalam satu bulan). 4) Ganggua n tidur : insomnia atau hypers omnia. 5) Agitasi ps ikomot oris (misalnya tida k bis a duduk t enang, menggos ok-gosok rambut atau kulit), atau retardasi

(misalnya bicara la mbat atau bersuara pelan, gerak tubuh lambat). 6) Kelela ha n atau hila ngnya tena ga. 7) Merasa tida k berhar ga atau merasa sangat bersalah. 8) Hilangnya kemampua n ber pikir, konsentrasi,

ketidakma mpuan membuat keputusan. 9) Sering munculnya pikira n mengenai kematian atau bunuh diri. B. Gejala-gejala yang tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran.

15

C. Gejala-gejala klinis yang signifikan menyebabkan distres atau gangguan yang berkaitan dengan hubungan sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, efek obat) atau kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme). E. Gejala tersebut tidak termasuk setelah sesaat seseorang sedang mengalami peristiwa duka, misalnya setelah kehilangan orang yang dicintai, namun gejala yang menetap selama lebih dari 2 bulan atau ditandai dengan gangguan fungsional , preokupasi morbid dan merasa tidak berharga, adanya keinginan bunuh diri, gejala-gejala psikotik, atau retardasi psikomotor .

Penatalaksanaan Farmakoterapi Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenalie, serotonine, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik). Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah : y y Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oksidase

Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Efek samping obat anti depresi dapat berupa : y Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)

16

y

Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll)

y y

Efek anti-adrenergik (perubahan EKG, hipotensi) Efek neurotoksis (tremor halus, agitasi, insomnia)

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekuivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping). Pemilihan obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaia efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi) Berdasarkan kriteria PPDGJ III tersebut, semua kriteria yang ada terpenuhi untuk pasien pada kasus ini sehingga dapat digolongkan sebagai episode depresif berat dengan gejala psikotik untuk selanjutnya dapat diberikan terapi yang terbaik bagi pasien. Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala depresi dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana dan penderita sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiranpikiran bunuh diri kepada orang yang memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada yang tidak memberitahukan keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut di cegah. Bila sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan. Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku, telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresi berat.

17

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa golongan yaitu : 1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol. 2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine. 3. Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine Oxsidase-A), seperti : moclobemide. 4. Golongan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine. 5. Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Jenis-jenis obat anti-depresi yang biasa digunakan adalah : y Trisiklik/Tricyclic Antidepressants (TCA) Golongan obat : amitriptyline, imipramine, clomipramine, tianeptine, opipramol Obat-obatan ini memiliki efek samping berupa efek sedasi otonomik, dan kardiologik yang relatif besar sehingga pemberiannya dianjurkan pada pasien usia muda dimana toleransinya lebih besar terhadap efek samping tersebut dan bermanfaat untuk meredakan agitated depressive y Tetrasiklik Golongan obat : maprotiline, mianserin, amoxapine Obat-obatan ini memiliki efek samping pada otonomik dan kardiologik yang relatif kecil namun efek sedasinya lebih kuat. Pemberiannya diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (pasien usia lanjut) dan juga pada pasien dengan

18

sindrom depresi yang disertai dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. y Atypical Golongan obat : trazodone, tianeptine, mirtazapine Efek samping dan pemberian obat sama seperti pada obat golongan tetrasiklik y SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor) Golongan obat : sertraline, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram Obat-obatan ini memiliki efek samping berupa efek sedasi, otonomik, dan hipotensi yang sangat minimal dan biasanya digunakan pada pasien dengan retarded deppresive pada usia dewasa atau lanjut, atau yang memiliki riwayat penyakit jantung, berat badan berlebih dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut. y MAOI-Reversible (Reversible Inhibitor of Monoamine Oxydase (RIMA)) Golongan obat : moclobemide Obat golongan ini memiliki efek samping berupa hipotensi orthostatik (relatif sering) sehingga dalam penggunaannya harus dijelaskan pada pasien atau keluarga pasien, terutama pada pasien usia lanjut. A

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) : y y Step 1 : Golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, dll) Step 2 : Golongan Trisiklik (amitriptyline, dll)

19

y

Step 3 : Golongan Tetrasiklik (maprotiline,dll) Golongan atypical (trazodone, dll) Golongan MAOI Reversible (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yaitu golongan trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversibel. Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonine malignant syndrome. Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2-4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta waktu paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari). Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu : 1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI. 2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.

20

3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan. 4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari. 5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu. Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.

Terapi psikologis dengan Psikoterapi Psikoterapi yaitu terapi yang digunakan untuk menghilangkan keluhankeluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. Terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan pasien. Psikoterapi untuk pasien dengan depresi dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan sesuai dengan gangguan psikologik yang mendasarinya. Beberapa pasien dan klinisi sangat meyakini manfaat intervensi psikoterapi tetapi ada pula yang sebaliknya yaitu tidak percaya. Berdasarkan hal ini, keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dokter atau pasiennya. y Psikoterapi suportif

21

Psikoterapi ini hampir selalu diindikasikan. Memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya dan bantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu mengoreksi. Bantu memecahkan problem eksternal (misalnya masalah pekerjaan, rumah tangga). Latih pasien untuk mengenal tanda-tanda dekompensasi yang akan datang. Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per minggu) dan secara teratur, tetapi jangan sampai tidak berakhir atau selamanya. Kenalilah bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi kemarahan terapis (melalui kemarahan, hostilitas, tuntutan yang tak masuk akal, dan lain-lain). y Psikoterapi psikodinamik Dasar terapi ini adalah teori psikodinamik yaitu kerentanan psikologik terjadi akibat konflik perkembangan yang tak selesai. Terapi ini dilakukan dalam periode jangka panjang. Perhatian pada terapi ini adalah defisit psikologik yang menyeluruh yang diduga mendasari gangguan depresi. Misal- nya, problem yang berkaitan dengan rasa bersalah, rasa rendah diri, berkaitan dengan pengalaman yang memalukan, peng- aturan emosi yang buruk, defisit interpersonal akibat tak adekuatnya hubungan dengan keluarga. y Psikoterapi dinamik singkat (Brief Dynamic Psychotherapy) Sesinya lebih pendek. Tujuannya menciptakan lingkungan yang aman buat pasien. Pasien dapat mengenal materi konfliknya dan dapat

mengekspresikannya. y Terapi perkawinan Problem perkawinan dan keluarga sering menyertai depresi dan dapat mempengaruhi penyembuhan fisik. Oleh karena itu, perbaikan hubungan perkawinan merupakan hal penting dalam terapi ini.

22

Prognosis Prognosis pada pasien yang mengalami depresi pada umumnya baik apabila : y y y y Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik Selama masa remaja, pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik Tidak ada gangguan psikiatri komorbiditas Tidak ada gangguan kepribadian

23