ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS

A. PengkajianTanggal pengkajian : 22 April 2008Jam pengkajian : 15. 00 WIBTanggal masuk : 10 April 2008No. RM : 8917671. Identitasa. Identitas pasienNama : Tn.MTempat tanggal lahir : 08 April 1948Umur : 60 thJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. KliwonSurakartaSuku/bangsa : Jawa/IndonesiaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Swastab. Identitas penanggung jawabNama : Ny. MUmur : 46 thJenis kelamin : PerempuanSuku/bangsa : Jawa/ IndonesiaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : Sumodilagan, Joyosuran 04/09 Ps. KliwonSurakartaHubungan dng pasien : Istri2. Keluhan utamaPenurunan mengatakan nyeri pada perut kanan atas3. Riwayat keperawawatana. Riwayat keperawatan sekarangPasien dengan keluhan perut nyeri pada kanan atas sejak 5 tahun yang lalu, nyeri seperti ditusuk-tusuk menjalar sampai ke pinggang, nyeri dirasakan hilang timbul kadang nyeri hilang sendiri, kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter di USG dan di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi dan minta pulang, selama 5 tahun nyeri sering kumat-kumatan, tiap kumat pasien memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat pengurang nyeri, dalam 1 tahun terakhir kumat 2 kali, terakhir kumat 3 bulan yang lalu. 3 hari yang lalu sebelum masuk RS pasien mendadak panas, panas hilang timbul di periksakan ke dokter pada 1 hari di RS di USG di diagnosis batu empedu, diberi obat penurun panas dan pengurang nyeri, tetapi sakit tidak berkurang lalu dibawa ke RSDM.b. Riwayat kesehatan dahuluPasien mengatakan belum pernah mondok di RS, bila pasien sakit sering dibawa ke dokter dan setelah di diagnosis batu empedu pasien menolak untuk operasi.c. Riwayat keperawatan keluargaPasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien, keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan menular.4. Pola fungsional (Gordon)a. Biologis1) Pola oksigenasiPasien tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak terpasang O2, bernafas 20 x/menit, sebelum sakit pasien juga tidak ada gangguan dalam bernafas.2) Pola cairan dan elektrolitPasien mendapatkan cairan dari infus RL 20 tpm, sehari sebanyak 2000 cc/hari, dari minum sebanyak 1000 cc per hari.Sebelum sakit : pasien sehari minum 1500 cc air putih, dan 200 cc teh hangat tiap pagi hari.3) Pola nutrisiSebelum sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi sedang dengan nasi, lauk dan sayur.Selama sakit : pasien makan 3 x sehari dengan porsi dari porsi rumah sakit 75 cc, diit 1700 k.kalori, diit rendah lemak, pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan

4) Pola eliminasiSebelum sakit : pasien BAB 1 x sehari, kebiasaan pada pagi hari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan berbau khas. BAK : 5-6 x/hari, dengan warna kuning jernih dan berbau khas.Selama sakit : pasien selama sakit BAB 3 kali, dengan konsistensi 1000 cc, lembek, warna seperti dempul dan berbau khas.BAK : 4-5 x/hari, warna gelap seperti teh 1000-1500 cc5) Pola keamanan dan kenyamananSebelum sakit : pasien tidak ada masalah dengan keamanan, pasien merasa tidak nyaman bila sakitnya kambuh.Selama sakit : selama di RS pasien merasa aman karena selalu ditunggui oleh keluarganya, pasien kurang nyaman dengan keadaannya saat ini, karena nyeri yang dirasakannya.6) Pola personal hygieneSebelum sakit : pasien mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 x/minggu, melakukan personal hygiene secara mandiriSelama sakit : pasien mandi disibin oleh keluarga 1 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, selama di RS belum pernah keramas.7) Pola istirahat tidurSebelum sakit : pasien istirahat 2jam/hari, tidur malam 5 jam/hari, tidur siang 1 jam/hari.Selama sakit : pasien istirahat 4 jam/hari, tidur malam 8 jam/hari, tetapi sering terbangun, tidur siang 3 jam/hari.8) Pola aktivitas dan latihanSebelum sakit : pasien beraktivitas secara mandiri.Selama sakit : pasien beraktivitas dibantu oleh keluarga.9) Konsep diriGambaran diri : pasien tidak merasa malu dengan keadaannya saat iniIdeal diri : pasien menerima sakitnya saat ini dan akan berusaha semaksimal mungkin untuk kesembuhannya.Harga diri : pasien tidak merasa harga dirinya terganggu dengan keadaannya saat iniPeran diri : pasien berperan sebagai seorang suami dan ayah dari 3 orang anakIdentitas diri : pasien mengakui sebagai seorang laki-laki sepenuhnya

b. PsikologisPasien cemas dengan keadaanya saat ini, karena sudah lama mondok di RS, dan pasien selama di rS tidak dapat bekerjac. SosialPasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar baik, interaksi antara anggota keluarga dan masyarakat sekitar terjalin baik.d. Spiritual dan kulturPasien beragama Islam dan menjalankan ibadah sesuai agama yang dianutnya, tidak ada budaya yang bertentangan dengan kesehatan.e. PengetahuanPasien mengatakan mengetahui sedikit-sedikit tentang penyakitnya saat ini.5. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : Baikb. Tingkat kesadaran : Composmentisc. Tanda-tanda vital : TD :140/80 mmHg N : 95 x/menitS : 37C Rr : 20 x/menitBB sebelum : 63 kgBB sekarang : 60 kgd. Kepala : Tidak ada massa, kulit kepala kotor, rambut pendek, beruban.e. Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, fungsi penglihatan baik, simetris kanan kirif. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan fungsig. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan fungsi pendengaranh. Mulut : Tidak ada stomatitis, bersih, tidak terpasang NGTi. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroidj. DadaJantung : I : IC tidak tampakP : IC tidak kuat angkatP : Batas jantung tidak melebarA : BJ I = BJ IIParu: I : Pengembangan dada kanan = kiriP : Fremitus raba kanan = kiriP : SonorA : Vesikulerk. Abdomen : P : Nyeri bertambah jiak beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaringQ : Ditusuk-tusuk,R : Perut kanan atasS : Skala nyeri sedang (5)T : Kadang hilang timbul, durasi 5 menit

Abdomen I : Tidak ada lesi, ada asitesA : Peristaltik usus 12 x/menitP : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atasP : Pekak kanan atasl. Ekstremitas Atas : Terpasang infus pada tangan kananBawah : Tidak mengalami gangguan pada ekstremitas bawah, tidak oedemm. Genitourinaria : Bersih, tidak terpasang DCn. Kulit : Sawo matango. BB sebelum : 63 kgBB sekarang : 60 kg6. Pemeriksaan penunjang 22 April 2008a. Hasil laboratorium tanggal 11 April 2008PemeriksaanHasilNormal

Hemoglobin Eritrosit Hematokirt Leukosit Trombosit13,0 gr/dl4,62 100ul38,3 %8,3 103ul97 103ul13,5-18,0 gr/dl4,6-6,2 100ul40-54 %4,5 11,0 103ul150 440 103ul

Hasil laboratorium tanggal 16 April 2008

Hemoglobine Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit12,5 gr/dl3,8 10 ul31,5 %7,8 103ul408 103ul

Hasil laboratorium tanggal 21 April 2008

Hemoglobine Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit11,6 gr/dl3,87 10 ul34,2 %5,1 103ul529 103ul

7. Program terapia. Parenteral :1) Ceftazidine 1 gr/12 jam2) Hexer 500 mg/12 jam3) Antrain 500 mg/8 jam4) Neurobion 500 mg/24 jam5) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)6) Infus albumin 25 % 100 cc7) Tranfusi PRC 4 kolfb. Enteral :1) Diit nasi 1700 k kalori, rendah lemah2) Noperten 1 x 1 tablet 350 mg (malam)3) Gemfibrosil 1 x 300 mg4) Diltiazen 3 x 30 mg5) Curcuma 3 x 1 tablet6) Urdofalk 3 x 1 tablet8. Data fokusa. Data subyektif :1) Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atasP : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaringQ : Ditusuk-tusukR : Perut kanan atasS : Skala nyeri sedang (5)T : Kadang hilang timbul, durasi 5 menit2) Pasien mengatakan mual jika habis makan3) Pasien mengatakan nafsu makan menurun4) Pasien mengatakan badan terasa lemes5) Pasien mengatakan bahwa aktivitasnya dibantu oleh keluarga6) Pasien mengatakan jika telalu lama duduk terasa pusingb. Data obyektif :1) Pasien tampak meringis kesakitan2) TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1C3) BB sebelum 63 kg, BB sekarang 60 kg4) Pem abdomen :I : Tidak ada lesi, ada asitesA : Peristaltik usus 12 x/menitP : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atasP : Pekak perut kanan atas5) Makan habis porsi RS 75 cc6) Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas7) Pasien disibin oleh keluarga

B. Analisa DataNoData FokusEtiologiProblem

1.DS : - Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atasP : Nyeri bertambah jika beraktivitas banyak dan berkurang jika berbaringQ : Ditusuk-tusukR : Perut kanan atasS : Skala nyeri sedang (5)T : Kadang hilang timbul,durasi 5 menit

DO: - Pasien tampak meringis kesakitan- TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 95 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37,1C- Pem abdomen :I : Tidak ada lesi, tidak ada asitesA : Peristaltik usus 12 x/menitP : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atasP : TympaniNyeri akutProses inflamasi

2DS : - Pasien mengatakan mual jika habis makan- Pasien mengatakan nafsu makan menurunDO: - BB sebelum 63 kg- BB sekarang 60 kg- Makan habis porsi RS (x241 75 cc)Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhIntake yang tidak adekuat

3.DS : - Pasien mengatakan badan terasa lemas- Pasien mengatakan bawah aktiviasnya dibantu oleh keluarga- Pasien mengatakan jika terlalu lama duduk terasa pusingDO: - Pasien tampak dibantu dalam beraktivitas- Pasien mandi disibin oleh keluargagangguan pemenuhan ADLkelemahan fisik

C. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.2. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungand engan intake yang tidak adekuat.3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisikImplementasiNoHari/tgl/jamDxImplementasiResponTtd

1.Rabu,23-04-200808.30I, II, III Kaji dan catat keadaan umum dan TTVKU : BaikTD : 130/80 mmHg, S : 37C, RR : 20 x/menit, N : 80 x/menit

08.45I Mengkaji tingkat nyeriSkala nyeri sedang (4)

09.30 Mengajarkan teknik bernafas dalamPasien dapat mendemontrasikan

09.45 Menganjurkan untuk melakukan nafas dalam jika nyeriPasien mau melakukan

11.00 Memberikan injeksi sesuai program (antrain 500 mg)Obat masuk

09.00II Mengkaji pola makan pasienPasien makan habis porsi RS 100 cc

Anjurkan makan sdikit tapi seringPasien mengatakan masih mual jika habis makan

12.00 Berikan makan selagi hangat sesuai program, diit nasi 1700 kkalori, diit rendah lemakPasien mau makan habis porsi RS 75 cc

13.30III Mengkaji tingkat ketergantungan pasien

Anjurkan pasien untuk beraktivitas secara bertahap Melibatkan keluarga dalam aktivitas pasienPasien hanya bisa tiduran dan duduk di tempat tidurPasien mengatakan masih lemas

Keluarga mengatakan membantu aktiviats pasien

F. EvaluasiTgl/hari/jamDxEvaluasiTTD

Rabu24 April 200813.45IS : Pasien mengatakan masih nyeri di perut kanan atas, nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, durasi 3 menit, skala nyeri sedang (4)O : Pasien tampak gelisahA : Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan Kolaborasi pemberian analgetik (antrain 500 mg)

IIS : Pasien mengatakan belum nafsu makan, dan masih mualO : Pasien makan habis porsi RS 75 ccA : Masalahnutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan Sajikan makan selagi hangat Berikan obat oral curcuma 3 x 1 tablet

IIIS : Pasien mengatakan masih pusing jika duduk lama, dan nyeri jika banyak bergerakO : Pasien terlihat hanya tiduranA : Masalah gangguan pemenuhan ADL teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan- Libatkan keluarga dalam aktivitas pasien

MANAJEMEN KEPERAWATANA. PENGKAJIANPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secaramenyeluruh (Boedihartono, 1994).Pengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah meliputi :1). SirkulasiGejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascularperifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukantrombus).2). Integritas egoGejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stressmultiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ;stimulasi simpatis.3). Makanan / cairanGejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosayang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi4). PernapasanGejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.5). KeamananGejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ;Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaanpenyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayatkeluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayatpenyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapatmengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.6). Penyuluhan / PembelajaranGejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atautranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatanrekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal,yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan jugapotensial bagi penarikan diri pasca operasi).

B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post Operatif meliputi :1. Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbanganperseptual/kognitif, peningkatan ekspansi paru, obstruksi trakeobronkial.2. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaanobat-obat farmasi, hipoksia ; lingkungan terapeutik yang terbatas misalnyastimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.3. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan pembatasanpemasukkan cairan tubuh secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidaknormal, pengeluaran integritas pembuluh darah.4. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integrittasotot, trauma muskuloskletal, munculnya saluran dan selang (Doenges,1999)

Asuhan keperawatanA.Pengkajian1.Aktifitas/istirahat, gejala:kelemahan. Tanda : gelisah2.Sirkulasi,tanda :takikardia, berkeringat3.Eliminasi, gejala: perubahan warna urine dan feses.Tanda: distensi abdomen, teraba masa pada kuadran kanan atas, urine gelap, pekat.Fesesberwarnatanah liat,steatorea.4.Makanan/ cairan, gejala: anoreksia, mual/muntah.Tidak toleran terhadap lemak dan makanan pembentukan gas regurgitasi berulang, nyeri epigastrium, tidak dapat makan, dispepsia. Tanda : kegemukan, adanya penurunan berat badan.5.Nyeri/kenyamanan,gejala:nyeri abdomen atas berat, dapatmenyebar kepunggung atau bahu kanan.Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan.Nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya memuncak dalam 30 menit.Tanda:nyeri lepas,otottegang atau kaku biala kuadran kanan atas ditekan; tanda murphy positif.6.Pernapasan, tanda: peningkatan frekuensi pernapasan. Pernapasan tertekan ditandai oleh napas pendek, dangkal.7.Keamanan, tanda:demam, menggigil,ikterik, dengan kulit berkeringat dan gatal (pruiritus).Kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin k).

B.Diagnosa keperawatanPre- operasi1.Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi2.Rsiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengankehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan: muntah, distensi, dan hipermotilitas gaster .3.Perubahan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan berat badan sesuai aturan, mual/muntah, dyspepsia, nyeri.4.Kurangnya pengetahuantentang kondisi, prognosis dan pengobatan. Berhubungan dengan salah interprestasi informasi, tidak meneganal sumber informasi.Post- operasi1.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri, kerusakan otot, penurunan energy/ kelemahan2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan dari aspirasi ng, muntah.3.Kerusakan integritas kulit berhunbungan dengan menetapnya secret, substansi (empedu), gangguan status nutrisi.4.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

Perencanaan(intervensi)No.Diagnosa keperawatanPre- operasiTujuanIntervensiRasional

1.Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam nyeri hilangCriteria hasil: pasien akan melaporkan bahwa nyeri hilang dan pasien akan menunujukkan pengguanaan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai indikasiuntuk situasi individual1.Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap hilang timbulnya kolik).

2.Catat respon terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri hilang.3.Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.4.Kolaborasi dengan tim medis pemberian antibiotik.1.Membantu memebedakan penyebab nyeri dan memberikan onformasi tentang kemajuan/ perbaikan penyakit, terjadinya komp[likasi dan keefektifan intervensi.2.Nyeri berat yang tidak hilang dentgan tindakan rutin dapat menunujukkan terjadinya komplikasi atau kebutuhan terhadap intervensi lebih lanjut.3.tirah baring pada posisi fowler rendah menunujukkan tekanan intraabdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah.4.Untuk mengobati proses infeksi, menurunkan inflamasi.

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengankehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan: muntah, distensi, dan hipermotilitas gasterSetelah diberikan tindakan keperawatan

Criteria hasil: pasien akan menunjukkan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan olehtanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisien kapiler baik, secara individu mengeluarkan urine cukup dan tak ada muntah.

1.Pertahankan haluaran akurat, perhatikan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urine. Kaji membrane mukosa/kulit, nadi perifer dan pengisian kapiler2.Awasi tanda/ gejala peningkatan berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parastesia hipoaktif atau tak adanya hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi pernafasan.3.Hindarkan dari lingkungan yang berbau.4.kolaborasi dengan tim medis pemberian cairan iv, elektrolit, dan vitamin k1.Memberikan informasi tentang status cairan/ volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian2.Muntah berkepanjangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium dan klorida.3.Menurunkan rangsangan pada pusat muntah4.Mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan

3.Perubahan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan berat badan sesuai aturan, mual/muntah, dyspepsia, nyeriSetelah dilakukan tindakan keperawatan

Criteria hasil :Pasien akan melaporkan mual muntah hilang. Pasien akan menunjukkan kemajuan mencapai berat badanatau mempertahankan berat badan mencapai individu yang tepat1.Kaji distensi abdomen, sering berdahak, berhati-hati, menolak bergerak.2.Perkirakan atau hitung pemasukan kalori. Jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal.3.Konsul tentang kesukaan/ ketidaksukaan pasien makanan yang menyebabkan distress dan jadwal makanan yang disukai4.Kolaborasi dengan tim medis pemberian garam empedu contoh zanchol sesuai indikasi1.Tanda non vernal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas2.Mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah membuat suasana negative dan mempengaruhi masukan.3.Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memilki rasa control dan mendorong untuk makan.4.Meningkatkan pencernaan dan absorpsi lemak, vitamin larut dalam lemak, kolesterol.

4.Kurangnya pengetahuantentang kondisi, prognosis dan pengobatan. Berhubungan dengan salah interprestasi informasi, tidak meneganal sumber informasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1X 24 jam,pasien mengerti akan penyakitnya.Criteria hasil:Pasien menyatakan paham akan proses penyakit, pengobatan dan prognosis penyakitnya1.Memberikan penjelasan mengenai penyakitnya2.Diskusikan program penurunan berat badan bila diinidikasikan3.Menganjurkan pasien untuk menhindari makanan/ minuman tinggi lemak (contoh susu segar, es krim, mentega, makanan gorengan) atau zat iritan gaster (contoh makanan pedas)1.Informasi menurunkan cemas dan rangsangan simpatis.2.Kegemukan adalah factor risiko yang dihubungkan dengan kolelitiasis dan penurunan berat badan menguntungkan dalam manajemen medic terhadap kondisi kronis3.Mencegah/ membatasi terulangnya serangan kandung empedu

NoDiagnosa keperawatanPost operasiTujuanIntervensiRasional

1Ketidakefektipan pola nafas berhubungan dengan nyeri dan kerusaka ototSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaCriteria hasil:Ventilasi/oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu

1.Observasi frekuensi/kedalaman pernapasan2.Auskultasi bunyi nafas3.Tinggikan kepala tempat tidur,pertahankan posisi fowler rendah, ambulasi.4.Kolaborasi dengan tim medis pemberiananalgesik sebelum pengobatan pernapasan/aktifitas terapi1.Nafas dangkal, distres pernapasan, manahan nafas dapat mengakibatkan hipoventilasi/atelektasis2.Area yang menurun/tak ada bunyi napasdiduga ronki,mengi atelektasis, sedangkan bunyi menunjukan kongest3.Memaksimalkan ekspansi paru untuk mencegah/memperbaiki atelektasis4.Memudahkan batuk lebih efektif, nafas dalam, dan aktifitas

2Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan dari aspirasi ngt,muntahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaCriteria hasil: menunjukan keseimbangan cairan adekuat dibuktikan dengan tanda-tanda vital stabil,membran mukosa lembab, turgor kulit/pengisian kapiler baik, dan haluaran urine individu adekuat1.Awasi tanda-tanda vital. Kaji membran mukosa, turgor kulit , nadi perifeer, dan pengisian kapiler2.Gunakan jarum kecil untuk injeksi, dan lakukan penekanan lebih lama dari biasnya pada bekas suntikan3.Anjurkan pasien memiliki pembersihan dari katun/spon dan pembersih mulut untuk sikat gigi4.Kolaborasidengan tim medis pemberian cairan iv.produk darah, sesuai indikasi;elektrolit,vitamin k1.Indikator keadekuatan volume sirkulasi/perfusi2.Menurunkantrauma dan perdarahan pada gusitrauma,resiko perdarahan/hematoma3.Menghindari trauma dan perdarahan pada gusi4.Memperbaiki ketidakseimbangan akibat kehilangan dari gaster/luka berlebih.5.Memberikan penggantian faktor yang diperlukan untuk prosespembekuan

3Integritas kulit/jaringan, kerusakan berhubungan dengan substansi kimia (empedu)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jamCriteria hasil: pasien menunjukan perilaku untuk meningkatan penyebuhan/mencegah kerusakan kulit1.Observasi warna dan karakter drainase. Gunakan kantong ostomi sekali pakai untuk menampung luka drein luka2.Benamkan selang drainase,biarkan selang bebas bergerak, dan hindari lipatan dan terpelintir3.Ganti balutan sesering mungkin bila perlu. Bersihkan kulit dengan sabun dan air. Gunakan kassa berminyak steril sengoksida atau bedak karaya sekitar insisi4.Kolaborasidengan tim medis pemberian antibiotik sesuai indikasi.1.Mencegah iritasi kulit dan memudahkan pengukuran haluaran.2.Menurunkan resiko kontaminasi.pada awalnya,drainase mengandung darah dan campuran darah dengan air, secara normal berubah coklat kehijauan (warna empedu)setelah jam-jam pertama.3.Menghindari telepas atau hambatan lumen.4.Perlu untuk pengobatan abses/ infeksi

5Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajartentang kondissi, prognosis,dan kebutuhan pengobatans.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaCriteria hasil: pasien menyatakan pemahanan proses penyakit/ prognosis dan pengobatan1.Kaji ulang proses penyakit ,prosedur bedah prognosis2.Tunjukan perawatan insisis/balutan dan drein3.Kaji ulang pembatasan aktitas tergantung pada situasi individu1.Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi2.Meningkatkan kemandirian dalam perawatan dan menurunkan resiko komplikasi3.Memulai kembali aktivitas biasa secara normal dapat diselesaikan dalam 4-6 minggu

BAB IIITINJAUAN KASUSPENGKAJIANKEPERAWATANRuangan: rafeiKamar:bed-12Tgl masuk rs: 05 mei 2011Tgl pengkajian : 06 Mei 2011I.IDENTIFIKASI

A.PASIENNama initial: tn. KUmur: 42 tahunJenis kelamin: laki-lakiStatus perkawinan: menikahJumlah anak:2 (dua)Agama/ suku: Islam/ JawaWarga negara: WNIBahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa dan Bahasa SundaPendidikan: SMPPekerjaan: swastaAlamat rumah: jl. MaleberB.PENANGGUNG JAWABNama: ny.sAlamat: jl. MaleberHubungan dengan pasien: istri pasien

II.DATA MEDIKDiagnosa medikSaat masuk: cholelitiasisSaat pengkajian : cholelitiasisIII.KEADAAN UMUMA.KEADAAN SAKITPasien tampak sakit sedang berhubung pasien tampak mengeluh nyeri yang terus menerus tapi pasien masih kooperatif.Tanda-tanda vital1.Kesadaran :Skala koma glasgowResponmotorik: 6Respon bicara: 5respon membukamata: 4Jumlah:15Kesimpulan : pasien dalam keadaan sadar penuh (composmentis)2.Tekanan darah : 120/80 mmHgMap : 120+ 160 : 3 = 93 mmHgKesimpulan : perfusi ginjal memadai (>70)3.Suhu : 380cdi axilla4.Pernapasan: 24 x/menit,irama :teratur, dada5.Nadi :114x/menit,irama :Tidak teratur dan kuatB.PENGUKURAN1.Tinggi badan: 165 cm2.Berat badan: 58 kgIMT (Indeks Massa Tubuh): 63: (1,6)2= 23,2Kesimpulan: berat badan ideal

IV.PENGKAJIAN POLA KESEHATANA.POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAANKESEHATAN1.Keadaan sebelum sakit:Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting karena sangat berpengaruh bagi kemampuan beraktifitas baik bekerja dan lain-lain .2.Riwayat penyakit saat ini :a)Keluhan utama:Nyeri abdomen daerah kuadran kanan atasb)Riwayat keluhan utama :Pasien mengatakan sekitar 3 tahun nyeri daerah abdomen kanan atas tetapi sering tidak dihiraukan. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien kesakitan dan dibawa kerumah sakit. Saat dikaji 06 mei 2011 pasien mengeluh nyeri didaerah abdomen kanan atas, sampai meringis terutama saat bergerak.c)Riwayat penyakit yang pernah dialami :Operasi hernia pada tahun 20063.Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh pasien.4.Pemeriksaan fisik :a.Kebersihan rambut: bersihb.Kulit kepala: bersihc.Kebersihan kulit: bersihd.Higiene rongga mulut: bersihB.POLA NUTRISI DAN METABOLIK1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan setiap hari makannya 2x sehari dengan komposisi nasi sayur- sayuran dan lauk pauk (jeroan, ikan asin, tempe, tahu), pasien mengatakan makanannya sayur sop. Pasien jarang meminum air putih dan lebih sering minum teh manis.2.keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan hanya menghabiskan setengah porsi.Observasi: nutrisi pasien kurang dari kebutuhanPemeriksaan fisik :a)Keadaan rambut: rambut berwarna hitam, distribusi merata dan tidak rontok, tidak berketombeb)Hidrasi kulit: tidak nampak tanda tanda dehidrasi dan berkeringatc)Palpebra/conjungtiva: tidak edemad)Sclera: ikterike)Hidung: septum berada ditengah, tidak ada sekret atau polipf)Rongga mulut: kotor dan bau mulut tapi tidak ada kelaianan.Gusi : tidak ada radangg)Gigi: tidak ada caries, ada yang berlubang 1 gigi geraham 4 kanan bawahh)lidah: bersihi)pharing: tidak ada peradanganj)Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakank)Kelenjar parotis: tidak ada pembengkakanl)Abdomen :Inspeksi:bentuk: datar dan simetris,bayangan vena: tidak tampakAuskultasi : peristaltic usus 12 x/mntPalpasi: nyeri : ada nyeri tekan didaerah kuadran kanan atas dan daerah epigastrikPerkusi:tidak ascitesm)Kulit :Edema :negatif,Icterik :negatif, tanda-tanda radang : tidak ada tanda peradanganHasil laboratorium:TanggalJenis pemeriksaanHasilNormalInterprestasi

02011Darah:HemoglobinLeukosit16,713.000L:13-17 P:12-154.000- 10.000NormalTinggi

Hasil Usg :TanggalHasil

06-05-2011Cholelitiasis (terdapat adanya batu di empedu)

C.POLA ELIMINASI1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan buang air besar sekali dalam sehari, lancar dan konsentrasinya tidak cair dengan cara mandiri. Sedangkan buang air kecilnya berwarna pekat dan tidak ada masalah dalam buang air kecil juga.2.Keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan sejak sakit buang air kecilnya sakit dan sedikit sedikit serta warnanya cokelat.Observasi : warna urine pekat dengan volume urine 100cc/ 6 jam .3.Pemeriksaan fisik :a)Palpasi kandung kemih : Kosongb)nyeri ketuk ginjal : Negatifc)Anus :Peradangan : Pasien mengatakan tidak ada peradanganHemoroid : Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai hemoroidKebersihan genitalia dan anus: tidak dikaji4.Pemeriksaan diagnostik :a)Laboratorium :TanggalJenis pemeriksaanHasilNormalketerangan

5-05-2011Urine:KetonUrobilinogen++--Tidak normalTidak normal

06-05-2011PhBjLeukositNitritProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinEritrositEpithelLeukositEritrosit71.010---Normal50mg/dl4mg/dl3mg/dl-2-30-20-25-81.010 1.0250-5/LBP------0-1/LBP+0-5/LBP0-1/LBPNormalNormalNormalNormalNormalNormalTidak normalTidak normalTidak normalNormalTidak normalNormalTidak normalN

11-05-2011

PhBjProteinGlukosaKetonUrobilinogenBilirubinLeukositEritrositEpithel6,51.025+--++2-42-50-35-81.010-1.025-----0-5/LBP0-1/LBP+NormalNormalTidak normalNormalNormalTidak normalTidak normalTidak normalTidak normalTidak normal

5.Therapi :Ceftriaxon 1x1 gram ivLevofloxavin 500 1x 1 tabletDengan infuse : RL untuk 15 tetes/ menitD.POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari yaitu bekerja sebagairekanan kontrak PLN.2.Keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan sejak sakitnya bertambah berat tidak mampu bekerja.0 : mandiri1:dibantualat2: dibantuorang3: dibantu orang danalat4: dibantu sepenuhnya

observasi :a)Aktivitas harian :Makan: 2Mandi: 2Pakaian: 2Buang air besar: 3Buang air kecil: 3Mobilisasi di tempat tidur : 2b)Postur tubuh : agak membungkukc)Gaya jalan :membungkukd)Anggota gerak yang cacat : tidak ada yang cacat3.Pemeriksaan fisik:a)Perfusi pembuluh perifer kuku : warna kuku setelah ditekan 3 detik kembali seperti semulab)Thorax dan pernapasan:Inspeksi: Bentuk thorax: simetris, Sianosis : tidak sianosis, Stridor : tidak stridorPalpasi : vocal premitus : getaran dikedua lapang paru simetrisPerkusi :sonor,batas paru hepar : ics-5 pada linea media clavicula kiriKesimpulan : pengembangan paru, hepar memadaiAuskultasi :Suara napas : vesikuler normal, broncho vesikuler normal, bronchial normalSuara ucapan : intensitas dan kualitas dikiri dan kanan simetrisSuara tambahan : tidak ada suara tambahanc)JantungInspeksi : ictus cordis: di ics-5 pada linea media clavicula kiriPalpasi : ictus cordis: terabaPerkusi :Batas atas jantung: ics-2 dan ics-3Batas kanan jantung: linea sternalis kananBatas kiri jantung: linea media clavicula kiriAuskultasi :Bunyi Jantung II A : TunggalBunyi Jantung II P : TunggalBunyi Jantung I T : TunggalBunyi Jantung I M : TunggalBunyi Jantung II Irama Gallop : Tidak AdaMurmur : Tidak AdaHeartRate: 113d)Lengan dan tungkaiAtrofi otot:negatifRentang gerak : tidak ada batasanKaku sendi : kaku sendi bagian kaki kanan karena menahan nyeriuji kekuatan otot : kanan kaki dan tangan= 5, kiri kaki dan tangan= 5Refleks fisiologi : normalRefleks patologi :normalBabinski,kiri dan kanan: negativeClubing finger : tidak adaVarises tungkai : tidak nampak varises tungkaie)Columna vetebralis:inspeksi :kelainan bentuk : tidak nampakPalpasi: nyeri tekan : tidak adaN.iii iv vi: tidak ada kelainan, klien dapat mengikuti gerakan bola mata 4 arah mata angin dengan baikN.viii romberg test : negativeN. Xi: pasien mampu mengangkat bahu dan melawan tahanan yang diberikan meskipun sedikit lemah karena posisi yang tidak nyamankaku kuduk: tidak ada kaku kudukE.POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan dalam 1 hari tidur 6 jam, tidak teratur karena terkadang bekerja shift malam, tidak ada gangguan tidur. Pasien pun mengatakan tidak ada kebiasaan yang dilkukan untuk mengantar tidurnya. Pasien tidak menggunakan obat tidur.2.Keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan untuk tidur tidak nyaman karena nyerinya sering timbul secara terus - menerus.Observasi : pola tidurnya terganggu karena adanya nyeriEkspresi wajah mengantuk: positifBanyak menguap: positifPalpebra inferior berwarna gelap : positifF.POLA PERSEPSI KOGNITIF1.Keadaan sebelum sakit :Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.2.Keadaan sejak sakit :Pasien menyatakan tidak menggunakan alat bantu apapun baik penglihatan maupun pendengaran. Tidak ada kondisi lain yang mengganggu.3.Pemeriksaan fisik :a)PenglihatanCornea : jernih, berwarna hitamVisus: dapat membaca tanpa kacamatadengan jarak normal 25cmPupil: isokor 3 mm.mengecil saat di beri repleks cahayab)Lensa mata : normalc)PendengaranKanalis : bersihMembran timpani : terlihat memantulkan cahaya saat di beri sinar (warnanya abu-abu)Test pendengaran : normald)N I:pasien dapat mengenali dan membedakan bau-bauan dengan mata tertutupe)N II : pasien dapat membaca dengan jarak normal 25 cmf)N V sensorik : pasien dapat mebedakan kasar dan halusg)N VII sensorik : lidahpasien terasa pahit, namun masih dapat membedakan rasa pahit, manis asin, dengan baikh)N VIII pendengaran : pasien dapat mendengar suara yang didekatkan pada pasienG.POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan dirinya sebagai seorang suami yang harus bertanggungjawab untuk menafkahi istri dan anaknya yang menjadi beban apalagi masih punya anak yang masih sekolah2.Keadaan sejak sakit:Pasien mengatakan merasa minder dari keluarga istrinya karena keadaanya sakit tidak bisa bekerja dan beraktifitas harus mengandalkan orang lain.Observasi :a)Kontak mata: 2 arah (baik tidak melamun)b)Rentang perhatian: perhatian penuhc)Suara dan cara bicara: jelas dan baik, tidak gagapd)Postur tubuh: tegak dan simetris3.Pemeriksaan fisik :a)Kelainan bawaan yang nyata : tidak nampakb)Abdomen : Bentuk: datar dan simetris, Banyangan vena : tidak nampak, bendungan pembuluh darah tidak menonjol, Benjolan massa: tidak terdapat benjolan massac)Kulit :lesi kulit: tidak terdapat lesid)Penggunaan protesa: tidak adaH.POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya, apalagi keluarganya sendiri dengan tetangga dan masyarakat2.Keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan bahwa dirinya berhubungan baik dengan keluarga istrinya apalagi keluarganya sendiri dengan temannya, tetangga dan masyarakatObservasi :Tidak ada gangguan komunikasi maupun interaksi antara sesama. Terlihat keluarga,tetangga dan teman kerja yang datang menjengukI.POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS1.Keadaan sebelum dan sejak sakit :Pasien mengatakan menikah satu kali dan mempunyai dua orang anakObservasi :Pemeriksaan fisik : bagian genitalia tidak ada masalah dengan hubungan sekualJ.POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan jika dirinya mempunyai masalah selalu di ceritakan kepada istrinya dan terkadang ada masalah pasien tidak terlalu dipikirkan karena takut stress selalu mencari jalan keluar atau solusi kalau ada masalah2.Keadaan sejak sakit :Pasien mengatakan cemas karena harus menjalani operasi dan memikirkan biaya operasi,Observasi : pasien cemas karena mau menjalani operasi3.Pemeriksaan fisik :a)Tekanan darah : berbaring :120/80 mmhgb)HR: 114 x/mntc)Kulit : keringat dingin : tidak adaK.Pola Sistem Nilai Kepercayaan1.Keadaan sebelum sakit :Pasien mengatakan beragama islam tapi pasien tidak selalu sholat lima waktu2.Keadaan sejak sakitPasien tidak mampu untuk melakukan sholat lima waktu dan hanya mampu untuk berdoa saja. Pasien pun sering dibacakan surat yasin oleh sang istri

Pengkajian1. Aktivitas dan istirahat: subyektif : kelemahan Obyektif : kelelahan2. Sirkulasi : Obyektif : Takikardia, Diaphoresis3. Eliminasi : Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .4. Makan / minum (cairan)Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit. Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas. Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi. Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn). Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.Obyektif : Kegemukan. Kehilangan berat badan (kurus).5. Nyeri/ Kenyamanan :Subyektif : Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Nyeri apigastrium setelah makan. Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.Obyektif :Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).6. Respirasi :Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.7. Keamanan :Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).8. Belajar mengajar :Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.

Prioritas Perawatan :1. Meningkatkan fungsi pernafasan.2. Mencegah komplikasi.3. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatan

Tujuan Asuhan Perawatan :1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.2. Mencegah/mengurangi komplikasi.3. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatan

Diagnosa Perawatan:1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan : Takipneu Perubahan pernafasan Penurunan vital kapasitas. Pernafasan tambahan Batuk terus menerus

2. Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Kehilangan cairan dari nasogastrik. Muntah. Pembatasan intake Gangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.

3. Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan dengan Pemasanagan drainase T Tube. Perubahan metabolisme. Pengaruh bahan kimia (empedu)ditandai dengan : adanya gangguan kulit.

4. Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan : Menanyakan kembali tentang imformasi. Mis Interpretasi imformasi. Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.ditandai : . pernyataan yang salah.. permintaan terhadap informasi.. Tidak mengikuti instruksi.

ASKEP PADA PASIEN DENGAN CHOLELITHIASISA.Pengkajian1.Anamnesa2.Identitas Pasien3.Sejarah/RiwayatMenentukan berat, ras, jenis kelamin, umur. Riwayat kehamilan, pil KB, esterogen, atau hormone suplemen.Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah dietnya berlebihan lemak dan kolesterol.Riwayat keluarga : Batu empedu, pengobatan medis, dan operasi4.Pemeriksaan Umuma.Aktivitas dan istirahat:Subyektif : kelemahanObyektif : kelelahanb.Sirkulasi :Obyektif : Takikardia, Diaphoresisc.Eliminasi :Subyektif : Perubahan pada warna urine dan fecesObyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .d.Makan / minum (cairan)Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.Obyektif :Kegemukan.Kehilangan berat badan (kurus).e.Nyeri/ Kenyamanan :Subyektif :Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Dirasakan tiba-tibaNyeri epigastrium setelah makan.f.Respirasi :Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.g.Keamanan :Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).5.Pemeriksaan PenunjangSGOT, LDL (Low Density Lipoprotein) meningkatBilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi obstruksi (pembuntuan)Lekosit meningkat sebagai tanda radang.Bila ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin meningkat.Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi oleh pankreas.RontgenOral cholecystogramMRICT ScanUSG : adalah yang paling sensitive atau spesifik dan invasive dan tidak mahal. Untuk mendetksi batu empedu.ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam prosedur ini sebuah alat endoscopy dimasukkan melalui duodenum dan papilla vater, cairan kontras radiopague dimassukkan pada saluran empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu pada empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran yang putih (opak) sekarang ERCP biasanya digunakan bersama-sama dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy) dan pengeluaran batu empedu.B.Diagnosa Keperawatan1.Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan / nekrisis2.Kekurangan volume cairan (resiko tinggi terhadap) berhubungan dengan muntah, distensi dan hipermotilitas gaster, gangguan proses pembekuan3.Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri4.Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi

Proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan, implementasi, dan evaluasi . (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 2)Lima tahapan proses keperawatan tersebut, yaitu :1. Pengkajian KeperawatanPengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan, dimana data-data dasar klien dikumpulkan. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999 : 14)Data dasar klien adalah kombinasi data yang dikumpulkan dari wawancara untuk pengambilan riwayat kesehatan klien (metode mendapatkan informasi subjektif dengan berbicara pada klien dan/atau orang terdekat dan mendengarkan respon mereka) ; pemeriksaan fisik (mendapatkan informasi objektif dengan menggunakan tangan) ; dan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostik.Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi :

a. Biodata1) Identitas klienMeliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.2) Identitas PenanggungjawabMeliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.b. Lingkup Masalah KeperawatanKeluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.c. Riwayat Kesehatan1) Riwayat Kesehatan SekarangRiwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :a) P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal apa yang menyebabkan gejala dan apa saja yang dapat mengurangi atau memperberatnya. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.b) Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, den sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.c) R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.d) S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.e) T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari.2) Riwayat Kesehatan DahuluKaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.3) Riwayat kesehatan KeluargaKaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.d. Riwayat PsikologiBiasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti cemas.e. Riwayat SosialKaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.f. Riwayat SpiritualPandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi.g. Kebiasaan sehari-hariPerbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi.

h. Pemeriksaan Fisik1) Keadaan umumKesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan tampak lemas.2) Sistem PernapasanTerjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasan menjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru.3) Sistem KardiovaskulerMungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi meningkat.4) Sistem PencernaanMungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.5) Sistem PerkemihanJumlah output urin mungkin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.6) Sistem PersarafanDikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.7) Sistem PenglihatanDiperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.8) Sistem PendengaranAmati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.9) Sistem MuskuloskeletalBiasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri.10) Sistem IntegumenAdanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan.11) Sistem endokrinDikaji riwayat dan gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.i. Data PenunjangPemeriksaan laboratorium :1) Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan berlebihan

2) Hemoglobin : dapat menurun akibat kehilangan darah3) Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksij. TerapiBiasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa meal.2. Diagnosa KeperawatanNorth American Nursing Diagnosis Association (NANDA) mendefinisikan bahwa diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. (Marilynn E. Doenges, ect, 1999: 8)Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien post laparatomy adalah :a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi pare, nyerii.b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/ intestinal.c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik.d.. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap pembedahan.e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif adanya luka insisi pembedahan dengan kemungkinan kontaminasi.f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan fisik, immobilisasi.i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitasj. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dam kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.3. Perencanaan/Intervensi KeperawatanRencana keperawatan merupakan bukti tertulis dan tahap dua dan tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan klien, tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan klien. (Marilynn E. Doengoes, ect, 1998: 82)

Di bawah ini rencana tindakan keperawatan beserta rasionalnya berdasarkan permasalahan yang muncul.a. Inefektif pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru, nyeri1) DefinisiKeadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual dan potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pemapasan2) Batasan karakteristika) Mayor.(1) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan(2) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)b) Minor :(1) Ortopnea(2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi(3) Pernapasan disritmik(4) Pernapasan sukar/berhati-hati3) Kriteria hasilKlien akan menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya (takikardi dan/atau bradikardi, meningkatnya pernapasan)

4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3

4

5

6

7MandiriPertahankan jalan napas klien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahangAuskultasi suara napas

Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan

Pantau tanda-tanda vital

Letakkan klien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasan dan jenis pembedahan

Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan

KolaborasiBerikan tambahan oksigen sesuai kebutuhanMencegah obstruksi jalan napas

Kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus atau lidah dan dapat diatasi dengan mengubah posisi ataupun penghisapanMemastikan efektifitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera dilakukanMeningkatnya pernapasan, takikardia, dan/atau bradikardi menunjukkan kemungkinan terjadinya hipoksiaElevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragmaObstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah atau mukus dalam tenggorok atau trakea

Meningkatkan atau memaksi-malkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anestesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi

1 2 3

8Berikan obat-obatan IV seperti Nalokson (Narkan) atau Doksapram (Dopram)Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan susunan saraf pusat dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernapasan.

b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/intesfinal.1) DefinisiKeadaan dimana individu berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intraselular2) Batasan karakteristika) Mayor :(1) Ketidakcukupan masukan cairan oral(2) Ketidakseimbangan antara masukan dan haluaran(3) Penurunan berat badan(4) Kulit/membran mukosa keringb) Minor :(1) Peningkatan natrium serum(2) Penurunan haluaran urin atau haluaran urin berlebihan(3) Urin memekat atau seeing berkernib(4) Penurunan turgor kulit(5) Haus/mual/anoreksia3) Kriteria hasilKlien akan mempertahankan hidrasi adekuat dengan membran mukosa lembab, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, tenda vital stabil, dan haluaran urin adekuat.4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3

4

5

6 MandiriPantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan nadi, tekanan darah, dan takipnea. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam pertama terhadap tanda-tanda merah atau bengkak berlebihanPalpasi nadi perifer, evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran mukosaPantau masukan dan haluaran, timbang berat badan setiap hari

Perhatikan adanya distensi abdomen

Observasi / catat kuantitas, jumlah, dan karakter drainase NGTPantau suhuTanda-tanda awal hemoragi usus dan/atau pembentukan hematoma, yang dapat menye-babkan syok hipovolemik

Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat hidrasiIndikator langsung dari hidrasi/perfusi organ dlan fungsi dan memberikan pedoman untuk penggantian cairanPerpindahan cairan dan ruang vaskuler menurunkan volume sirkulasi dan merusak perfusi ginjalHaluaran cairan berlebihan dapat menyebabkan ketidak-seimbangan elektrolitDemam rendah umum terjadi

1 2 3

7

8

9

KolaborasiPertahankan patensi penghisap Nasogatrik/usus

Pantau pemeriksaan labora-torium, misal Hb/Ht, elektrolit

Berikan cairan elektrolit sesuai indikasiselama 24-48 jam pertama dan dapat menambah kehilangan cairan

Meningkatkan dekompresi usus untuk menurunkan distensi/tekanan pada garis jahitan dan menurunkan mtial/muntahMemberikan informasi tentang hidrasi dan kebutuhan penggantianMempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit

c. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, adanya selang Nasogastrik.1) DefinisiSuatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan berat atau sensasi tak nyaman, berakhir dari satu detik sampai kurang dan enam bulan.2) Batasan karakteristika) MayorKomunikasi (verbal stair kode) dari pemberi gambaran nyerib) Minor(1) Perilaku melindungi, protektif(2) Memfokuskan pada diri sendiri(3) Penyempitan fokus (perubahan persepsi, menarik diri dari kontak sosial, kerusakan proses pikir)(4) Perilaku distraksi (merintih, menangis, mondar-mandir, mencari orang lain dan/atau aktivitas, gelisah)(5) Wajah tampak menahan nyeri (mata tak bersemangat, gerakan terfiksasi atau menyebar, meringis)(6) Perubahan pada tonus otot (dapat berkisar dari malas sampai kaku)(7) Respons otonom tidak tampak pada nyeri kronik yang stabil (diaforesis, peruhahan tekanan darah dan nadi, dilatasi pupil, peningkatan atau penurunan frekuensi napas)3) Kriteria hasila) Klien melaporkan nyeri hilang/terkontrolb) Klien tampak rileks, mampu beristirahat/tidur dengan tepat4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2 MandiriKaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10) dan faktor pemberat / penghilangAnjurkan klien untuk melaporkan nyeri segera saat mulaiNyeri insisi bermakna pada fase awal pasca operasi, diperberat oleh gerakan, batuk, distensi abdomen, mual.Intervensi dini pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurun-kan tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi1 2 33

4

5

6

7

8Pantau tanda-tanda vital

Kaji insisi bedah, perhatikan adanya edema

Berikan tindakan kenyamanan, teknik relaksasiPertahankan kepatenan selang Nasogastrik/drainase intestinal

Ambulasikan klien sesegera mungkin

KolaborasiBerikan analgetik sesuai indikasi Respon autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah, nadi, dan pernapasan, yang berhubungan dengan keluhan/ penghilangan nyeri.Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal, atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan peningkatan nyeri insisiMenurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasiObstruksi selang dapat me-ningkatkan distensi abdomen yang dapat meningkatkan nyeriMenurunkan masalah yang terjadi karena immobilisasi, misal tegangan otot, tertahan-nya flatus

Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat

d. Intoleran aktivitas berhubugan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap pembedahan1) DefinisiPenurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas sampai ke tingkat yang diinginkan2) Batasan Karakteristika) Mayor(1) Perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas ; pernapasan (dispnea, hyperpnea, penurunan frekuensi)(2) Nadi (lemah menurun atau meningkat berlebihan, perubahan irama, gagal untuk kembali ke tingkat aktivitas setelah tiga menit)(3) Tekanan darah (gagal meningkat dengan aktivitas, diastolik meningkat lebih dari 15 mmHg)b) Minor(1) Kelemahan, kelelahan, pucat/sianosis(2) Kacau mental(3) Vertigo3) Kriteria HasilKlien akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas, dengan tanda klien mampu beraktivitas secara progresif dan kemampuan melakukan aktivitas4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3 MandiriKaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitasBeri motivasi klien untuk beraktivitas

Awasi tanda vital sebelum dan setelah aktivitas

Membantu menentukan intervensi

Membantu meningkatkan semangat klien untuk meningkatkan aktivitasnyaManifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa sejumlah oksigen yang adekuat ke jaringan

1 2 3

4

5

6

7

8

9Beri penjelasan pentingnya mobilisasi dini

Ajarkan dan bantu klien untuk mobilisasi dini, tingkatkan aktivitas secara bertahap, misal bantu klien untuk posisi miring kanan-kiri, duduk, berdiri, dan berjalanUbah posisi klien secara perlahan dan pantau terhadap adanya peningkatan rasa nyeri Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, keletihan, nyeri yang hebatGunakan teknik penghematan energi, misal : duduk pada saatmelakukan aktivitas tertentu

KolaborasiBerikan obat analgetik sesuai adviceMeningkatkan pemahaman klien agar mampu beraktivitas sesuai rentang yang dapat ditoleransiMobilisasi dini dan pening-katan aktivitas secara bertahap dapat memperbaiki toleransi aktivitas, memperbaiki tonus otot tanpa kelelahan

Membantu klien beraktivitas sesuai rentang yang dapat ditoleransiRegangan secara tiba-tiba dapat menimbulkan perubahanfisiologis yang tidak dapat ditoleransi klienMendorong klien melakukan banyak aktivitas dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahanMembantu mengurangi rasa nyeri

e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, adanya luka insisi pembedahan dengan kemungkinan kontarninasi.1) DefinisiSuatu keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik atau oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dare berbagai sumber baik dari dalam maupun dari luar tubuh.

2) Batasan karakteristika) Subjektif(1) Kaji keluhan(a) Demam terus menerus atau intermitten(b) Infeksi sebelumnya(c) Nyeri atau pembengkakanb) Objektif(1) Adanya luka (pembedahan, terbakar, invasif, terluka sendiri)(2) Suhu meningkat(3) Status nutrisi3) Kriteria hasilKlien akan mencapai pemulihan luka tepat waktu ; bebas dari drainase purulen atau eritema dan demam.4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3MandiriPantau tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhuObservasi penyatuan luka, kateter drainase,Demam 38,3C dari awitan tiba-tiba dan disertai dengan menggigil, kelelahan, kelemahan, takipnea, takikardi, dan hipotensi menandakan syok septik. Peningkatan suhu 4-7 hari setelah pembedahan sering menandakan abses luka atau kebocoran cairan dari sisi anastomosis

1 2 32

3

4 Observasi penyatuan luka, kateter drainase, adanya inflamasiPertahankan perawatan luka aseptik. Pertahankan balutan kering

KolaborasiBerikan antibiotik sesuai indikasi Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan

Melindungi klien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah menyerap kontaminan eksternalDiberikan secara proilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisms penyebab infeksi

f. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.1) DefinisiSuatu kondisi dimana individu berada atau mengalami risiko penurunan berat badan karena ketidakadekuatan masukan oral maupun peningkatan kebutuhan metabolisme.2) Batasan karakteristika) MayorSeseorang yang dilaporkan mengalami ketidakcukupan masukan oral atau mengalami penurunan berat badanb) Minor(1) Berat badan menurun 10-20 % di bawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh tidak ideal(2) Lipatan kulit trisep, lingkar lengan atas dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dare 60 % normal(3) Kelemahan dan nyeri otot(4) Mudah tersinggung dan bingung(5) Penurunan albumin serum(6) Penurunan transferin/kapasitas pengikat zat besi3) Kriteria hasilKlien akan mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan penambahan berat badan yang diinginkan dengan normalisasi nilai laboratorium dan tak ada tanda-tanda malnutrisi4) lntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3

4MandiriTinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan mencerna/makan makanan, missal status puasa, mual, ileus paralitik setelah selang dilepaskanTimbang berat badan sesuai indikasi. Catat masukan dan haluaranAuskultasi bising usus, palpasi abdomen

Identifikasi kesukaan/ketidaksukaandiit dari klien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C

Mempengaruhi pilihan inter-vensi

Mengidentifikasi status cairan serta memastikan kebutuhan metabolicMenentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2-4 hari)Meningkatkan kerja sama klien dengan aturan diit. Protein dan vitamin C adalah kontributor utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan.1 2 3

5

6

7

8 KolaborasiPertahankan patensi selang Nasogastrik

Berikan terapi cairan IV

Berikan antiemetik atau antasida sesuai indikasi

Konsul dengan Alli diit, tim pendukung nutrisi.Mempertahankan dekompresilambung, meningkatkan istirahat/pemulihan ususMemperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolitAntiemetik mencegah muntah,antasida menetralkan atau menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasiBermanfaat dalam menge-valuasi dan memenuhi kebutuhan diit individu

g. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.1) DefinisiSuatu kondisi dimana, seseorang mengalami atau berada pada kondisi rusaknya jaringan integumen2) Batasan karakteristika) Mayor(1) Kerusakan pada integumen(2) Invasi struktur tubuhb) Minor(1) Lesi, eritema(2) Edema(3) Pruritus

3) Kriteria hasilKlien mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3

4

5

6

MandiriBeri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang ketat

Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut) dan pembalut pada waktu menggantiLakukan perawatan luka secara teratur dengan teknik aseptikGunakan sealant/barrier kulit sebelum perekat jika diperlukan. Gunakan perekat yang halus (hipoalergik) untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang seringPeriksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit

Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka

Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasiMengurangi risiko trauma kulit dan gangguan pada luka

Memfasilitasi penyembuhan luka secara optimal

Menurunkan risiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.

Pengenalan akan adanya kegagalan Proses penyem-buhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih seriusMenurunnya cairan menandakan adanya evolusi dari proses penyembuhan, apabila penge-luaran cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya kompli-kasi1 2 37

8

9

10 Tekan areal atau insisi abdominal dan dada dengan menggunakan bantal selama batuk atau bergerakIngatkan klien untuk tidak menyentuh daerah lukaKolaborasiBerikan es pada daerah luka jika dibutuhkan

Berikan antibiotik sesuai indikasi Menetralisasi tekanan pada luka, meminimalkan risiko terjadinya rupture/dehisens

Mencegah kontaminasi luka

Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabkan tekanan yang tidak dapat diidentifikasi pada lukaDiberikan secara profilaktik untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhan organisme penyebab infeksi

h. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan fisik, immobilisasi1) DefinisiSuatu keadaan dimana inidividu mengalami atnu berisiko tinggi mengalmi statis usus besar sehingga menimbulkan eliminasi yang jarang dan keras.2) Batasan karakteristika) Mayor(1) Bentuk feces keras(2) Defekasi kurang dari tiga kali dalam seminggub) Minor(1) Penurunan bising usus(2) Keluhan rektal penuh(3) Keluhan tekanan pada rectum(4) Mengejan dan nyeri waktu defekasi(5) Perasaan pengosongan yang tidak adekuat3) Kriteria hasilKlien menunjukkan pola eliminasi (defekasi) yang adekuat4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3

4MandiriAuskultasi bising usus

Anjurkan klien meningkatkan aktivitas

Tingkatkan faktor-faktor yang membantu memperbaiki pola eliminasi (diit tinggi serat, masukan cairan yang adekuat)KolaborasiBerikan pelunak feses, suposituria gliserin sesuai indikasi

Adanya bising usus menunjuk-kan kembalinya peristaltik Aktivitas mempengaruhi eliminasi usus dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan serta peristalticSerat membantu merangsang peristaltik. Masukan cairan yang adekuat diperlukan untuk meningkatkan konsistensi fesesMungkin perlu untuk merangsang peristaltik dengan perlahan/evakuasi feses

i. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas1) DefinisiKeadaan dimana individu mengalami kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif menyebabkan penurunan kemampuan dalam melakukan setiap aktivitas perawatan diri2) Batasan karakteristika) Mayor(1) Tidak mampu makan sendiri(2) Tidak marnpu mandi sendiri (termasuk menggosok gigi, menggunting kuku, mengikat rambut, dan memakai kosmetik)(3) Tidak mampu memakai baju sendiri(4) Tidak mampu melakukan toileting sendiri(5) Tidak mampu memakai peralatan sendiri3) Kriteria hasilKlien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan fisiknya.

4) lntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3

4 MandiriKaji kemampuan saat ini dan hambatan untuk partisipasi dalam perawatanIkutsertakan Mien dalam formulasi rencana perawatan pada tingkat kemampuan

Dorong perawatan diri, bekerja dengan kemampuan yang sekarangBerikan perawatan fisik sesuai kebutuhanMengidentifikasi kebutuhan intervensi yang diperlukan

Meningkatkan perasaan kontrol dan meningkatkan kerja sama dan perkembangan kemandirian

Melakukan untuk dirinya sendiri akan meningkatkan perasaan harga diri.Perawatan dasar penting untuk mempertahankan hygiene yang baik saat klien tidak dapat melakukannya sendiri

j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan1) DefinisiSuatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.2) Batasan karakteristika) Mayor(1) Menyatakan kurang pengetahuan atau keterampilan/meminta informasi.(2) Mengekspresikan persepsi yang tidak akurat terhadap kondisi kesehatannya.(3) Menampilkan secara tidak tepat perilaku sehat yang diinginkan atau yang sudah ditentukan.b) Minor(1) Kurang integrasi rencana tindakan ke dalam kegiatan sehari-hari(2) Menunjukkan atau mengekspresikan gangguan psikologis, misal cemas, depresi yang diakibatkan oleh salahnya informasi atau kurang informasi3) Kriteria hasilKlien mengungkapkan pemahaman proses penyakit dan perawatan yang dianjurkan serta berpartisipasi dalam program pengobatan4) IntervensiNo Intervensi Rasional1 2 3

1

2

3 MandiriTinjau ulang prosedur dan harapan pasca operasi

Diskusikan pentingnya masu-kan cairan adekuat, kebutuhan diitDemonstrasikan perawatan luka/mengganti balutan yang tepat

Memberikan dasar pengeta-huan dimana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasiMeningkatkan penyembuhan dan narmalisasi fungsi usus

Meningkatkan penyembuhan, menurunkan resiko infeksi, memberikan kesempatan untukmengobservasi pemulihan luka1 2 3

4

Identifikasi gejala-gejala yang memerlukan evaluasi medis, seperti demam menetap, bengkak, eritema, atau terbukanya tepi lukaTinjau ulang pembatasan aktivitas, misal tidak mengangkat benda berat selama 6-8 minggu, meng-hindari latihan/olahraga kerasAnjurkan peningkatan aktivitas bertahap sesuai toleransi dan keseimbangan dengan periode istirahat yang adekuatPengenalan dini dari komplikasi dan intervensi segera dapat mencegah progresi situasi serius

Menurunkan resiko regangan/ trauma insisi, pembentukan hernia

Mencegah kelelahan, merang-sang sirkulasi dan normalisasi fungsi organ, meningkatkan penyembuhan

4. ImplementasiImplementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana perawatan dilaksanakan ; melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan. (Marilynn E. Doenges, ect, 1998 : 105)5. EvaluasiEvaluasi merupakan tahap akhir dan proses keperawatan. Proses kontinyu yang penting untuk menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respons klien untuk menentukan keefektifan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Marilynn E. Doenges, ect, 1998 : 119).

Pengkajian1. Aktivitas dan istirahat:subyektif : kelemahanObyektif : kelelahan2. Sirkulasi :Obyektif : Takikardia, Diaphoresis3. Eliminasi :Subektif : Perubahan pada warna urine dan fecesObyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .4. Makan / minum (cairan)Subyektif :Anoreksia, Nausea/vomit.Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.Obyektif :Kegemukan.Kehilangan berat badan (kurus).5. Nyeri/ Kenyamanan :Subyektif :Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.Nyeri apigastrium setelah makan.Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.Obyektif :Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).6. Respirasi :Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.7. Keamanan :Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan (defisiensi Vit K ).8. Belajar mengajar :Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.B.Prioritas Perawatan :1. Meningkatkan fungsi pernafasan.2. Mencegah komplikasi.3. Memberi informasi/pengetahuan tentang penyakit, prosedur, prognosa dan pengobatanC.Tujuan Asuhan Perawatan :1. Ventilasi/oksigenasi yang adekwat.2. Mencegah/mengurangi komplikasi.3. Mengerti tentang proses penyakit, prosedur pembedahan, prognosis dan pengobatanD.Diagnosa Perawatan:1. Pre Operasia)Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)b)Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan :Kehilangan cairan dari nasogastrik.Muntah.Pembatasan intakeGangguan koagulasi, contoh : protrombon menurun, waktu beku lama.c)Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanand)Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :Menanyakan kembali tentang imformasi.Mis Interpretasi imformasi.Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.Ditandai :pernyataan yang salah.permintaan terhadap informasi.Tidak mengikuti instruksi.2. Post Operasia)Polanafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai dengan :TakipneuPerubahan pernafasanPenurunan vital kapasitas.Pernafasan tambahanBatuk terus menerusb)Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi)c)Penurunan integritas kulit/jaringan sehubungan denganPemasanagan drainase T Tube.Perubahan metabolisme.Pengaruh bahan kimia (empedu)Ditandai dengan : adanya gangguan kulit.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN MASALAHGANGGUAN BATU EMPEDU

A.PENGKAJIAN1.Aktivitas dan istirahat:-Subyektif : kelemahan-Obyektif : kelelahan2.Sirkulasi :-Obyektif : Takikardia, Diaphoresis3.Eliminasi :-Subektif : Perubahan pada warna urine dan feces-Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat .4.Makan / minum (cairan)-Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.-Obyektif :KegemukanKehilangan berat badan (kurus).5.Nyeri/ Kenyamanan :-Subyektif :Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu.Nyeri apigastrium setelah makan.Nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit.-Obyektif :Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).6.Respirasi :-Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.7.Keamanan :-Obyektif : Demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).8.Belajar mengajar :-Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.

B.PRIORITAS KEPERAWATANQMengurangi nyeri dan meningkatkan istirahat.QPertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.QCegah komplikasi.QBerikan imformai tentang proses penyakit, prognosa dan pengobatan yang dibutuhkan.

C.TUJUAN ASUHAN KEPERAWATANMengurangi nyeri.Pencapaian keseimbangan (Homeostasis).Mencegah komplikasi seminimal mungkin.Proses penyakit, ramalan dan proses pengobatan.

D.DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Nyeri (akut) sehubungan dengan : Trauma biologi obstruksi/spasme saluran proses peradangan, iskhemi/nekrosis jaringan, ditandai dengan :-Keluhanon nyeri, colik billiary (frequensi nyeri).-Ekspresi wajah saat nyeri, prilaku yang hati-hati.-Respon autonomik (perubahan pada tekanan darah ,nadi).-Fokus terhadap diri yang terbatas.

2.Potensial Kekurangan cairan sehubungan dengan : Penigkatan kehilangan cairan lambung : muntah, distensi dan hipermolity gaster.-Pengobatan yang mempunyai efek mengurangi cairan.-Proses pembekuan-Tanda dan gejala yang tidak stabil tidak dapat diaplikasikan pada diagnosa yang aktual.

3.Potensial gangguan Nutrisi : Kurang dari yang dibutuhkan tubuh, sehubungan dengan: Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi :-Dibebankan pada diri sendiri dan dibatasi makanan yang diberikan, mual, muntah, dispepsia, kesakitan.-Kehilangan nutrisi, mempengaruhi pencernaan yang disebabkan karena gangguan/penyempitan saluran empedu.

4.Kurangnya pengetahuan tentang prognosa dan kebutuhan pengobatan, sehubugan dengan :-Menanyakan kembali tentang imformasi.-Mis Interpretasi imformasi.-Belum/tidak kenal dengan sumber imformasi.