I. IDENTITAS PASIEN :

Nama Penderita : An. M.F

Umur : 9 bulan

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Caeklangroke RT 02, RW 07, Kec. Banjaran, Kab. Bandung

Agama : Islam

No RM : 497493

Tanggal Masuk : 19 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan : 25 Desember 2014

II. IDENTITAS ORANG TUA :

III. ANAMNESIS :

(Alloanamnesa dari Ibu Pasien, 25 Desember 2014)

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Anak datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan sesak nafas disertai adanya suara mengi. Keluhan sesak didahului oleh batuk

4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang disertai dahak warna putih dan

keluhan disertai pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain yang

dirasakan yaitu panas badan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan panas

badan tidak disertai dengan kejang. Berat badan anaknya stabil, napsu makan

menurun. Keluhan batuk – batuk berulang disangkal oleh ibu pasien, bengkak di

1

Identitas Ayah Identitas Ibu

Nama Ayah : Tn. WUmur : 20 thnPendidikan : SMPPekerjaan : Buruh Pabrik

Nama Ibu : Ny. NUmur : 18 thnPendidikan : SMPPekerjaan : IRT

wajah, perut dan kaki disangkal oleh ibu pasien, buang air kecil dan buang air besar

normal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga

Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat tersedak setelah diberi ASI

disangkal Riwayat kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama atau berdarah

disangkal. Asupan ASI pasien mulai berkurang (tidak mau menetek) sejak timbulnya

batuk dan pilek.

Rumah penderita permanen, dengan ukuran luas sekitar 10 x 11 meter, ventilasi

kurang, sinar matahari sedikit masuk karena tidak memakai kaca. Ditempati oleh 6

orang yaitu kakek pasien, nenek pasien, ayah pasien, ibu pasien dan dua orang tante

pasien dan ada dua orang diantaranya merokok. Riwayat keluarga yang menderita

asma dan kaligata disangkal.

Anamnesa Makanan

0 – 9 bulan : ASI

6 - 9 bulan : Bubur Nasi dan Biskuit

Riwayat Imunisasi

Vaksinasi I II III IV Ulangan

BCG +

DPT + + +

Polio + + +

Hepatitis B + + +

Anamnesa Pertumbuhan dan Perkembangan

Saat ini penderita memiliki berat badan 7 kilogram dengan panjang badan 72 cm. Menurut Z-Score, dengan perhitungan BB/PB (-3 = Sangat kurang), BB/U (<-3 Sangat Kurang), maupun PB/U (0 SD= median), penderita terhitung memiliki status gizi kurang. Pertumbuhan penderita kurang.

Perkembangan penderita menurut keterangan ibunya adalah pasien mulai belajar duduk usia 7 bulan, merangkak usia 8 bulan, dan berdiri dengan satu kaki usia 9 bulan

IV. PEMERIKSAAN FISIK :

2

(Tanggal 19 Desember 2014)

Keadaan Umum:

Kesan sakit : Sakit Berat

Kesadaran : Letargis

Tanda Vital:

Heart Rate : 100 kali/menit

Respirasi : 56 kali/menit

Suhu : 39,6⁰ C

Status Gizi:

Umur : 9 bulan 13 hari

Berat badan : 7 kg

Panjang badan : 72 cm

BB/U : Z-Score : <-3 Sangat Kurang

PB/U : Z-Score : 0 SD= median

BB/PB : Z-score : -3 = Sangat kurang

Kesimpulan : Gizi Kurang

Pemeriksaan Khusus:

KepalaUbun-Ubun Besar : Datar, lembut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung : Pernapasan cuping hidung (+), Sekret (-)

Mulut : Perioral sianosis (-)

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : T1-T1 tenang

Leher

3

Retraksi suprasternal : (+)

KGB : Tidak Teraba Membesar

ThoraxParu-paruInspeksi :Bentuk dan Gerak simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (+)

Palpasi : Simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : VBS Kiri = Kanan. Rhonki (+/+), Wheezing(+/+), slem (+/+)

Jantung

Inspeksi :Iktus cordis terlihat

Palpasi :Iktus cordis teraba di ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra

Perkusi :Sulit dinilai

Auskultasi :Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi :Datar,Retraksi epigastrium (+)

Auskultasi :Bising usus (+) normal

Palpasi :Turgor kulit kembali cepat, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar

Perkusi :Terdengar timpani pada seluruh kuadran

EkstremitasAkral : Hangat

Capilary refill time : < 2 detik

4

(Tanggal 25 Desember 2014)

Keadaan Umum:

Kesan sakit : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital:

Heart Rate : 120 kali/menit

Respirasi : 44 kali/menit

Suhu : 37,3⁰ C

Status Gizi:

Umur : 9 bulan 13 hari

Berat badan : 7,3 kg

Panjang badan : 72 cm

BB/U : Z-Score : <-3 Sangat Kurang

PB/U : Z-Score : 0 SD= median

BB/PB : Z-score : -3 = Sangat kurang

Kesimpulan : Gizi Kurang

Pemeriksaan Khusus: Kepala

Ubun-Ubun Besar : Datar, lembut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Sekret (-)

Mulut : Perioral sianosis (-)

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : T1-T1 tenang

LeherRetraksi suprasternal : (-)

KGB : Tidak Teraba Membesar

5

ThoraxParu-paruInspeksi :Bentuk dan Gerak simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

Palpasi : Simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : VBS Kiri = Kanan. Rhonki (+/+), Wheezing(-/-), slem (+/+)

Jantung

Inspeksi :Iktus cordis terlihat

Palpasi :Iktus cordis teraba di ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra

Perkusi :Sulit dinilai

Auskultasi :Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

AbdomenInspeksi :Datar,Retraksi epigastrium (+)

Auskultasi :Bising usus (+) normal

Palpasi :Turgor kulit kembali cepat, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar

Perkusi :Terdengar timpani pada seluruh kuadran

Ekstremitas Akral : Hangat

Capilary refill time : < 2 detik

6

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Darah Rutin (19 Desember 2014)

Hematologi, Hitung jenis(25 Desember 2014)

PPD Test (28 Desember 2014)

- Hemoglobin 10,6g/dL (N: 10-14 g/dL)

- Hematokrit 34 %- Leukosit 17.500/mm3

[N:7.000-17.000/mm3]- Trombosit

371.000/mm3 [N:150.000-400.000/mm3]

- SGOT 34,2 U/L [ <=35 ]

- SGPT 36 U/L [<=45 ]

Basofil (-)[N:0-1%]Eosinofil 1% [N:2-4%]Segment 45% [N:3-5%]N.segment 45% [N:50-70%]Lymfosit 51% [N;25-40%]Monosit 2% [N:2-6%]LED I 45 mm/jam [N:2-6 mm/jam]LED II 85 mm/jam [N:5 – 10mm/jam]

Hasil Negatif

Rontgen ( 19 Desember 2014 ) : Didapatkan cor, sinus dan diafragma normal, pulmo : hili kabur, infiltrat dibawah paru. menyokong Bronkopneumonia

VI. RESUME

Seorang Anak laki-laki berusia 9 bulan 13hari dibawa ke RSUD Soreang dengan

keluhan utama Sesak nafas. Dari anamnesis didapatkan bahwa sesak sejak 3 hari SMRS.

Keluhan sesak nafas disertai adanya suara mengi. Keluhan sesak didahului oleh batuk 4

hari SMRS. Batuk yang disertai dahak warna putih dan pilek sejak 4 hari SMRS. Keluhan

disertai panas badan sejak 2 hari SMRS.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan bahwa penderita mengalami takipnea, terdapat

retraksi suprasternal, retraksi intercostal dan retraksi epigastrium. Dari Auskultasi pada

toraks didapatkan ronkhi (+/+) dan slem (+/+).

Dari pemeriksaan Penunjang, di dapatkan leukositosis dan dari hitung jenis

didapatkan peningkatan segmen dan lymfosit dan peningkatan LED. Dan dari hasil PPD

test negatif. Rontgen didapatkan cor, sinus dan diafragma normal, pulmo : hili kabur,

infiltrat dibawah paru. menyokong Bronkopneumonia

7

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkhopneumonia ec Bakterial

2. Bronkiolitis

3. Aspirasi Pneumonia

VI. DIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia ec Bakterial

VII. USULAN PEMERIKSAAN

- Analisa Gas Darah

VIII. PENATALAKSANAANa. Terapi Umum:- O2 lembab 2L/menit/nasal kanul- IVFD N4 20 gtt/mnt mikro

b. PuasakanTerapi Khusus:- Cefotaksim 3x 300 mg - Mikasin 3x 20 mg- Paracetamol 15-20 mg/kgBB (supp)- Nebulizer (NaCl 0,9%) tiap 6 jam- Ambroxol 3x ½ cth

IX. PROGNOSIS- Quo ad vitam : ad bonam- Quo ad functionam : ad bonam

8

FOLLOW UP

Follow Up

21 Desember 2014 22 Desember 2014 23 Desember 2014

S Batuk(+), Sesak(+), Panas badan (+)

Batuk(+), sesak(+), Panas Badan (-)

Batuk(+), sesak(+), panas badan (+)

O KU: Compos MentisN:128 x/m

KU: Compos MentisN:124 x/menit

KU: Compos MentisN:140 x/menit

R: 60 x/m R:60 x/menit R:60 x/menit

S: 38⁰C S:36,7oC S:37oC

Pemeriksaan Fisik:PCH (+),RetraksiSS (+)Retraksi IC (+), Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh +/+, Slem +/+

Pemeriksaan Fisik:PCH (+), Retraksi SS (+)Retraksi IC (+)Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh +/+, Slem +/+

Pemeriksaan Fisik:PCH (+), Retraksi SS (+)Retraksi IC (+)Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh +/+, Slem +/+

A Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia

P

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit-Puasa

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 10 cc PS

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 15 cc

- Ceftriaxone 2x400mg - Dexametasone 3x2,5mg- Melxam 4 x 400 mg- Aminophilin 3x8mg- Nebulizer / 6 jam

- Ceftriaxone 2x400mg - Dexametasone 3x2,5mg- Melxam 4 x 400 mg- Aminophilin 3x8mg- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg - Dexametasone 3x2,5mg- Melxam 4 x 400 mg- Aminophilin 3x8mg- Nebulizer / 6 jam

Follow Up

24 Desember 2014 25 Desember 2014 26 Desember 2014

SBatuk(+), sesak berkurang (+), panas badan (-)

Batuk(+), sesak berkurang (+), panas badan (+)

Batuk(+), sesak berkurang (+), panas badan (+)

OKU:Compos MentisN:145 x/m

KU:Compos MentisN:120 x/menit

KU:Compos MentisN: 90 x/menit

R: 40 x/m R:44 x/menit R: 40 x/menit

S: 36⁰C S:37,3oC S: 35,5oC

Pemeriksaan Fisik:PCH (-),Retraksi SS (-)Retraksi IC (+), Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh -/-, Slem +/+

Pemeriksaan Fisik:PCH (-), Retraksi SS (-)Retraksi IC (+)Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh -/-, Slem +/+

Pemeriksaan Fisik:PCH (-), Retraksi SS (-)Retraksi IC (-)Retraksi Epigastrik (-)Rh +/+, Wh -/-, Slem +/+

9

A Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia

P

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 35 cc

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 60cc

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 90cc

- Ceftazidine 2x400mg - Dexametasone 3x2,5mg- Melxam 4 x 400 mg- Aminophilin 3x8mg- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg - Dexametasone3x2,5mg- Melxam 4 x 400 mg- Aminophilin 3x8mg- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg - Nebulizer / 6 jam

Follow Up

27 Desember 2014 28 Desember 2014

S Sesak (-), panas badan (-), Batuk (+)

Sesak (-), panas badan (-), Batuk (+)

O KU:Compos MentisN:120 x/m

KU:Compos MentisN:118 x/menit

R: 30 x/m R:32x/menit

S: 36⁰C S:36,5oC

Pemeriksaan Fisik:PCH (-),Retraksi SS (-)Retraksi IC (-)Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh -/-, Slem -/-

Pemeriksaan Fisik:PCH (-),Retraksi SS (-)Retraksi IC (-)Retraksi Epigastrik (+)Rh +/+, Wh -/-, Slem -/-

A Bronkopneumonia Bronkopneumonia

P - O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 90cc

- O2 2 liter/menit/nasal- IVFD N4 20 gtt/menit- MC 8 x 90cc

- Ceftazidine 2x400mg - Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg - Nebulizer / 6 jam

10

Analisa Masalah

1. Kenapa pasien di diagnosis bronkopneumoni ?

Dari anamnesis didapatkan bahwa sesak sejak 3 hari SMRS. Keluhan sesak nafas

disertai adanya suara mengi. Keluhan sesak didahului oleh batuk 4 hari SMRS.

Batuk yang disertai dahak warna putih dan pilek sejak 4 hari SMRS. Keluhan disertai

panas badan sejak 2 hari SMRS.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan bahwa penderita mengalami takipnea, terdapat

retraksi suprasternal, retraksi intercostal dan retraksi epigastrium. Dari Auskultasi

pada toraks didapatkan ronkhi (+/+) dan slem (+/+).

Dari pemeriksaan Penunjang di dapatkan leukositosis dan dari hitung jenis

didapatkan peningkatan segmen dan lymfosit dan peningkatan LED. Dan dari hasil

PPD test negatif. Rontgen didapatkan cor, sinus dan diafragma normal, pulmo : hili

kabur, infiltrat dibawah paru. menyokong Bronkopneumonia

Diagnosis Bronkopneumonia

Terdapat tiga dari lima gejala pada bronkopneumoni :

1. Sesak nafas ( dengan pernafasan cuping hidung & retraksi)

2. Panas badan

3. Auskultasi : suara nafas ronkhi basah

4. Foto toraks yang mendukung

5. Leukositosis

- virus : tidak lebih 20.000/mm³

- bakteri : 15.000-40.000/mm³

11

2. Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?

Pasien perlu di rawat inap Kriteria rawat inap

Terapi oksigen

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia

Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (WHO: berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup) (IDAI:saturasi oksigen <92%). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah ini tidak berguna.

Menggunakan nasal prongs (canul nasal) metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda.

Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas ≥70 kali/menit)tidak ditemukan lagi. (WHO, 2009)

Terapi antibiotika

Pada penyakit pneumonia, antibiotic empiris diberikan berdasarkan usia penderita dan derajat penyakit. Antibiotic yang sesuai harus diberikan segera sesudah penderita masuk RS. (Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi ke 4).

Beri ampisilin/ amoksisilin ( 50 mg/bb/kali IV atau IM setiap 6 jam), harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak terdapat respon baik diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan dirumah atau di rumah

12

sakit dengan amoksisilin oral ( 15 mg/kgBB/ tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.

Bila keadaan klinis memburuk selama 48 jam atau tedapat keadaan sangat berat , dapat ditambahkan kloramfenikol ( 25 mg/kgBB?kali IM atau IV setiap 8 jam).

Sesudah 48 jam pengobatan pneumoniat tidak tampak perbaikan, antibiotic di ubah menjadi sefalosporin generasi ketiga, seperti seftriakson dan sefotaksim.

(Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi ke 4).

Analgetik antipiretik

Anak yang terkena infeksi saluran pernapasan bagian bawah akut umumnya mengalami pireksia dan dapat merasakan nyeri seperti nyeri kepala, nyeri dada, nyeri sendi, nyeri perut dan nyeri telinga.

(Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi ke 4).

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini?

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan

13

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer A (2001) kapita selekta kedokteran, media Aesulapius. Jakarta: FKUI, cetakan 1, ed 3

Pudjoadi AH (2010) Pedoman Pelayanan Medis .cetakan ke1. IDAI

WHO, (2009) Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, cetakan ke 1, GBM: Jakarta, hal:88-93

14