case BP pricilla jemaga.docx

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSPI PROF.Dr. SULIANTI SAROSO

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Rifanda Saputra

Umur : 2 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Warakas VI GG 16

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah.

Tanggal Masuk : 11 Januari 2015

Tanggal keluar :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. Djuwanda

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan terakhir : STM


Agama : Islam

Nama Ibu : Ny. Haryati

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SLTP


Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : anak kandung.

ANAMNESA

Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu pasien)

Keluhan Utama:

Sesak nafas

Keluhan tambahan :

Batuk dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke IGD oleh orang tuanya dengan keluhan sesak sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami batuk sejak 2 hari SMRS namun dahak

susah keluar. Ibu pasien mengatakan sejak tadi pagi pasien mengalami demam. Tidak

muntah, tidak pilek.Pasien sehari-hari minumASI, namun sejak sakit ibu pasien

mengatakan nafsu minumnya berkurang. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Kejang : disangkal.

• Asma : disangkal.

• Alergi makanan : disangkal.

• Alergi obat : disangkal.

• Penyakit paru : disangkal.

Riwayat Keluarga :

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ayah pasien berumur 35 tahun,

bekerja sebagai karyawan. Ibu pasien berumur 28 tahun, bekerja sebagai ibu rumah

tangga. Ayah dan ibu pasien sehat.

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, tidak ada yang

menderita darah tinggi, tidak ada yang menderita kencing manis, tidak ada yang

menderita TB ataupun riwayat TB.

DATA PERUMAHAN

Pasien tinggal pada keadaan rumah yang cukup baik untuk menampung

seluruh anggota keluarga, keadaan rumah bersih dan pencahayaan cukup.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan

Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, tidak mengalami

kelainan atau gangguan selama kehamilan.

Kelahiran

Tempat kelahiran : Puskesmas

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : Cukup bulan

Keadaan bayi

Berat badan lahir : 2700 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Lingkar kepala : Lupa

Langsung menangis : Langsung menangis

Nilai APGAR : Tidak tahu

Kelainan bawaan : Tidak ada

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x umur 1 bulan

DPT : 1x umur 1 bulan

Hepatitis B : 2x umur 0 bulan, umur 1 bulan

Polio : 1x umur 1 bulan

Campak : -

Riwayat Tumbuh kembang :

Riwayat Pertumbuhan:

Ibu pasien memeriksakan pasien ke posyandu pada saat usia 1 bulan dan

mengatakan bahwa pada saat ditimbang di puskesmas berat badannya 4,5 kg,

dan panjang badannya bertambah tetapi lupa ukuran tepatnya berapa dan

minum ASI seperti biasa.

Riwayat Perkembangan Pasien

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa tersenyum sejak usia 1 bulan,

peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya hingga ia memegang

jari tersebut. Sekarang pasien dapat menggerakan kepalanya ke segala arah

Tengkurap : Belum tengkurap

Duduk : Belum duduk

Merangkak : Belum merangkak

Berdiri sendiri : Belum dapat berdiri

Berjalan : Belum berjalan

Berbicara : Belum berbicara

Riwayat Makanan

• 0-2 bulan : ASI sekehendak pasien selama 10-15 menit pada kedua

payudara secara bergantian.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Praesent

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos Mentis.

Dispneu : +

Pucat : -

Sianosis : -

Ikterik : -

B. Tanda-tanda Vital

Frekuensi nadi : 130 x/menit

Suhu : 39, 6 °C

Pernafasan : 67 x/menit

C. Data Antropometri

Berat badan : 4,8 kg

Panjang badan : 57 cm

Status gizi : Kesan: kurang (menurut CDC 2000)

Lingkar kepala : 41 cm

D. Status Regional

Kepala : Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan.Rambut

hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak ada

kelainan, ubun-ubun besar normal.

Mata : Palpebra superior dan inferior, dextra dan sinistra tidak

cekung, tidak oedem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret,

serumen -/-, membran timpani utuh, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik aurikel

-/-, KGB pre-retro-infra aurikuler (-)

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/- , sekret -/-, pernafasan

cuping hidung +

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

Mulut : Perioral sianosis -, bibir kering -, lidah kotor -.

Leher :Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB

submandibula, supra-infra klavikula tidak teraba membesar

Jantung :

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba pada sela iga IV midclavikula line

sinistra

Perkusi : Redup

Auskultasi : BJ I –II normal, murmur -, gallop -.

Paru :

Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas,

terdapat retraksi subcostal

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi. : Vesikuler, ronkhi +/+, whezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Rata, terdapat benjolan pada umbilicus

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak

teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas :Superior dan inferior, dekstra dan sinistra tidak oedem, tidak

ada deformitas, tidak sianosis, akral hangat

Genitalia :Tidak tampak kelainan

Kulit : Turgor baik, tidak pucat, tidak ikterik

Tulang belakang : Gibbus -, Skoliosis -, Lordosis -, Kifosis -

E. Status neurologis

Rangsangan Meningeal :-

Refleks Fisiologis :

Biseps : +/+, Normal

Triceps : +/+, Normal

Lutut : +/+, Normal

Tendon Achilles : +/+, Normal

Refleks Patologis : -

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 januari 2015 :

Hematologi Nilai Nilai normal

Leukosit 10,5 4,5 – 11,5 ribu/uL

Eritrosit 3,12 4,0 – 5,2 juta/uL

Hb 8,4 11,5 – 15,5 g/dL

Ht 27 35 – 45 %

Trombosit 493 150 – 450 ribu/uL

MCV 86 79 – 99 fL

MCH 27 27 – 31 pq

MCHC 32 33 – 37 g/Dl

LED 33 0 – 20 mm

Hitung Jenis

Basofil 0 0 – 1 %

Eosinofil 0 2 – 4 %

Batang 2 3 – 5 %

Segmen 38 50-70 %

Limfosit 56 20 – 40 %

Monosit 4 2 – 8 %

Pemeriksaan AGD (11 januari 2015 pkl 13:41)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

KIMIA LAIN

PH 7,343 7,370 – 7,450 -

PCO2 43,3 33-44 MmHg

PO2 59,2 71-104 MmHg

HCO3a 23,0 22-29 mmol/L

TOTAL CO2 24,3 21-27 mmol/L

BE (vt) -2,8 (-2) – (+3) mmol/L

O2 Sat 89,2 94 - 98 %

Natrium 139 135 -147 mmol/L

Kalium 4,59 3,5 - 5 mmol/L

Chlorida 104 95 - 105 mmol/L



KIMIA LAIN

PH 7,296 7,370 – 7,450 -

PCO2 31,0 33-44 MmHg

PO2 82,4 71-104 MmHg

HCO3a 14,8 22-29 mmol/L


BE (vt) -10,3 (-2) – (+3) mmol/L

O2 Sat 95,2 94 - 98 %






KIMIA LAIN

PH 7,346 7,370 – 7,450 -

PCO2 42,8 33-44 MmHg

PO2 87,4 71-104 MmHg

HCO3a 22,9 22-29 mmol/L


BE (vt) -2,7 (-2) – (+3) mmol/L

O2 Sat 96,2 94 - 98 %




Pemeriksaan Radiologis tanggal 11 januari 2015:

• Cor besar normal

• Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiri

• Hilus normal

• Sinus dan diafragma baik, cor dalam batas normal

• Pulmo : corakan bronkhovaskular kasar

• Kesan : Bronkopnemonia

V. Diagnosa Kerja :

Bronkopneumonia

VI. Diferential Diagnosa

– Bronkiolitis

VII. Rencana Diagnostik

– Rontgen Foto thorax AP

– Lab Darah DL, Analisa gas drarah, Kultur dan Resistensi

VIII. Penatalaksaan

– O2 2 liter/menit

– IVFD KaEn 1B 480 cc/jam, mikro 16 tpm, makro dengan infuse

pump

– Inhalasi ventolin 1/2 : NaCl 0,9% 5cc 2 x 1 hari

– Ceftriaxone 2 x 250 mg IV

– Sanmol 0,5 cc/4 jam (drop) k/p

– Epexal 3 x 4 tetes (drop)

IX. Prognosa

1. Ad vitam : Bonam

2.Ad fungsional : Bonam

3.Ad sanational : Bonam

X. Perkembangan Pasien Selama Perawatan

Tanggal 12 januari 2015 pukul 08.00:

S: Batuk berdahak (+), Demam(+), sesak sudah berkurang. Minum ASI lahap

O: KU : Tampak sakit sedang, CM

BB: 4,8 Kg

Suhu: 37,80C Nadi: 145x/menit RR: 30x/menit

Kepala: Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+

Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring

tidak hiperemis

Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung -

Telinga: serumen -/-

Leher: tidak ditemukan pembesaran KGB

Thorax: cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

pulmo: VBS ki=ka, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal +/+

Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar.

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”

Kulit: Turgor baik

A: Bronkopneumonia



pump




– Epexal 3 x 4 tetes (drop)


S: Batuk berdahak (+), Demam(-), sesak(-), BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada

keluhan. Minum ASI lahap


BB: 5 Kg




tidak hiperemis








Kulit: Turgor baik

A: Bronkopneumonia



pump




– mucopec 0,2 cc 3 x 4 tetes (po)


S: Batuk berdahak (+), Demam(-), sesak(-). Minum ASI lahap. BAB dan BAK

normal


BB: 5 Kg




tidak hiperemis








Kulit: Turgor baik

A: Bronkopneumonia



pump






S: Batuk berdahak (+), Demam(-), sesak(-). Minum ASI lahap. BAB dan BAK

normal


BB: 5 Kg




tidak hiperemis








A: Bronkopneumonia

– O2 0,5 liter/menit


pump





Rencana Terapi pada saat Pulang

XI. Resume

Telah diperiksa seorang anak laki-laki umur 2 bulan dengan keluhan

sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengalami batuk sejak 2 hari yang

lalu, demam sejak tadi pagi. Pasien tidak mual, tidak muntah, tidak ada pilek.

Pasien minum ASI dan sejak sakit minum ASI berkuang. BAB lancar 1-2 x

perhari, konsistensi cair, tidak ada darah tidak ada lendir. BAK normal, kurang

lebih 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak tampak nyeri

saat buang air kecil.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

• Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis

• Nadi : 130 x/menit, reguler

• Suhu : 39,6˚C

• Pernapasan : 67 x/menit

• Kepala:

• Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor, RC +/+

• Mulut: mukosa merah mudah, tidak kering, lidah tidak kotor,faring

tidak hiperemis, tidak ada sianosis di sekitar mulut

• Hidung: sekret -/-, Nafas Cuping Hidung +

• Telinga: serumen -/-

• Leher: tidak ditemukan pembesaran kelenjar

• Thorax:

• cor: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

• pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi +/+, wheezing -/-, retraksi subcostal

+/+

• Abdomen: datar, supel, NT -, BU +, H/L tidak membesar

• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”

• Kulit: Turgor baik, tidak ada sianosis

Hasil laboratorium dan radiologi yang penting :

Leukosit : 10,5

Eritrosit : 3,12juta /μL

Hb : 8,4 g/dl

Ht : 27 %

Trombosit : 493.000/μL

LED : 33 mm

Radiologi :

• Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiri

• Pulmo : corakan bronkhovaskular kasar

Diagnosis akhir : Bronkopneumonia

Perkembangan pasien selama perawatan : Panas (-), Diare (-), batuk (+), sesak (-),

NCH (-), retraksi (+), ronkhi (+/+) berkurang, pilek (-),

Keadaan pasien saat pulang : perbaikan.

ANALISIS KASUS

Bronkopneumonia

• Dasar Diagnosa:

Demam sejak 2 hari SMRS demam naik turun. Pasien juga mengalami batuk ,

napas sesak.

• Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan:

Frekuensi nadi : 130x / menit

Suhu : 39,6 °C

Pernafasan :67 x/menit

Paru-paru

Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Retraksi subcostal

Palapsi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskutasi : Vesikuler, ronkhi+/+, whezing -/-.

• Pada pemeriksaan Radiologis ditemukan:

Corakan bronkhovaskular kasar

Infiltrat perihilar, paracardial kanan – kiri

Hilus normal, Sinus, diafragma, cor baik.

Bronkhopneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-

macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Anak dengan daya

tahan tubuh terganggu akan menderita pneumonia berulang atau tidak mampu

mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Faktor lain yang mempengaruhi adalah

daya tahan tubuh yang menurun, misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP),

penyakit menahun, faktor iatrogen seperti trauma pada paru, anestesia, aspirasi,

pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna. Dalam kasus ini hal tersebut

sesuai dengan keadaan pasien, karena pasien menderita KEP sedang.

Bronkhopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas

selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-400C dan

mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak tampak sangat gelisah,

dispneu, pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung dan

sianosis hidung dan mulut. Dapat ditemukan juga gangguan GI Tract dan napsu

makan yang menurun. Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan. Pada

auskultasi terdengar ronkhi basah nyaring halus atau sedang. Pada pasien ini hal-hal

yang disebutkan diatas ada, yaitu suhu tubuh yang meningkat, dispneu, pernapasan

cuping hidung, napas cepat dan dangkal (RR : 67x/mnt), tetapi tidak ditemukan

sianosis pada pasien ini. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan ronkhi pada kedua

paru. Dan pasien ini juga terdapat penurunan napsu makan.

Pemeriksaan rontgen paru pada bronkhopneumonia menunjukkan bercak-

bercak infiltrat yang didapatkan pada satu atau beberapa lobus dan adanya konsolidasi

pada satu atau beberapa lobus. Hasil rontgen paru pasien ini pun menunjukkan hal

yang sama, yaitu tampak corakan bronkhovaskular kasar, dimana hilus normal,

tampak infiltrat paracardial kanan dan kiri.

Untuk penatalaksanaan bronkhopneumonia tergantung umur penderita dan

gejala klinis yang ada. Pada kasus yang tidak berat, tidak perlu dirawat. Namun pada

neonatal atau pneumonia kongenital mengancam jiwa, karena itu harus dirawat di

rumah sakit.

Pemberian antibiotik selama 14 hari

Pada neonatus (<2 bulan) diberikan ampisilin i.v 100 mg/kgbb/hari dibagi

4 dosis dan gentamisin i.v 5 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis.

Pada bayi/anak (>2 bulan) diberikan ampicilin i.v 200mg/kgbb/hari dibagi

4 dosis dan chloramphenicol i.v 75 mg/kbgg/hari dibagi 4 dosis sebagai

lini pertama. Atau diberikan ceftiaxone i.v 50 mg/kgbb/kali dalam 1 dosis

pemberian per hari dengan maksimal dosis tunggal 2 gram.

Anak yang sangat sesak nafasnya memerlukan pemberian cairan intravena dan

oksigen. Jenis cairan yang digunakan ialah campuran glukose 5% dan NaCl 0,9%

dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl 10 meq/500 ml botol infus.

Pada pasien ini diberikan :

- Ceftriaxone 2 x 750 mg IV

case BP pricilla jemaga.docx

Documents

Transcript of case BP pricilla jemaga.docx