BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. Indra

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 55 tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Sako, Palembang

Kebangsaan : Indonesia

Status perkawinan: Kawin

Agama : Islam

MRS : 21 April 2011

No. RM : 494471

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri ulu hati.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati hilang timbul,

nyeri timbul setelah makan makanan berlemak tetapi terkadang timbul

secara tiba-tiba, nyeri menjalar ke perut kanan atas dan punggung. Pasien

juga mengeluh kadang-kadang perut terasa kembung, mual (+), muntah (-),

demam (-), bagian putih mata berwarna kuning (-), BAK berwarna seperti

teh (-), BAB berwarna seperti dempul (-), BAB hitam (-).

1 tahun lalu pasien mengeluh penyakit yang sama dengan 2 bulan

SMRS, pasien berobat ke RSUD Bari, didiagnosis batu empedu dan

disarankan untuk operasi tetapi pasien menolak. Pasien hanya

mengkonsumsi obat tradisional untuk mengurangi nyeri.

1

Riwayat Penyakit Dahulu/ Lainnya:

Riwayat sakit hepatitis ada pada tahun 1991.

Sakit kencing manis disangkal.

Sakit jantung dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien dalam keluarga

disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Gizi : baik

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 20 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,8o C

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Kepala : Konjuctiva pucat -/-, sklera ikterik (-)

Kulit : ikterik (-)

KGB : Tidak ada pembesaran

Leher : Tidak ada kelainan

Paru-paru : Tidak ada kelainan

Jantung : Tidak ada kelainan

Abdomen : Lihat status lokalis

Genitalia Eksterna : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ada kelainan

2

Status Lokalis

Regio abdomen

Inspeksi : datar

PalpasIi : lemas, nyeri tekan (-), Murphys sign (-).

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Hematologi (19 April 2011)

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 13,7 g/dl 14-18

Hematokrit 40 vol% 40-48vol%

Leukosit 6900/mm3 5000-10000/mm

Trombosit 311.000/mm3 200.000-500.000/mm3

DC 0/4/2/44/41/9 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

CT 9 menit 9-15 menit

BT 2 menit 1-3 menit

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (19 April 2011)

Pemeriksaan Hasil NormalBSS 106 mg/dlProtein total 7,8 mg/dl 6,0 7,8Albumin 4,6 mg/dl 3,5 - 5Globulin 3,2 mg/dlSGOT 32 U/I

Rontgen Thorax ( 9 April 2011)

Kesan: Cor dan pulmo tidak ada kelainan.

USG Abdomen ( 16 April 2011)

Tampak gambaran batu hiperechoic berukuran 12,7 mm x 14,5 mm pada

kandung empedu. Dinding kandung empedu baik. Hepar baik.

Diagnosis: batu kandung empedu ukuran 12,7 mm x 14,5 mm.

V. DIAGNOSIS BANDING

- Cholelithiasis

- Cholesistitis

- Ulkus peptikum

- Pankreatitis

4

VI. DIAGNOSIS KERJA

Cholelithiasis

VII. PENATALAKSANAAN

Cholecystectomy laparoskopi

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

5

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di

negara Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis,

sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.

Sebagian besar pasien batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil.

Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik

yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus

meningkat.

Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu

tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu

menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.

Di negara Barat, 10 15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu

saluran empedu.

2.1 Definisi Cholelithiasis

Cholelithiasis adalah adanya atau pembentukan batu empedu. Batu

tersebut bisa berada dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam

saluran empedu (choledocolithiasis).

2.2 Epidemiologi

Kasus batu empedu sering ditemui di Amerika Serikat, yaitu

mengenai 20% penduduk dewasa. Batu empedu relatif jarang terjadi pada

usia dua dekade pertama. Insiden batu empedu sangat tinggi pada orang

Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-

Amerika.

Wanita lebih sering mengalami batu kolesterol daripada pria,

terutama selama tahun-tahun reproduktif, ketika insidensi batu empedu pada

wanita 2 3 kali lebih banyak dibandingkan pria.

Di negara Barat, 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi

angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya di Asia

Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding dengan batu kolesterol, tetapi

angka kejadian batu kolesterol sejak 1965 makin meningkat.

6

Sementara ini didapat kesan bahwa meskipun batu kolesterol di

Indonesia lebih umum, angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibandingkan dengan angka yang terdapat di negara Barat, dan sesuai

dengan angka di negara tetangga seperti Singapura, Malaysia, Muangthai,

dan Filipina. Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh kuman

E. Coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen.

2.3 Anatomi dan Fisiologi Sistem Empedu

Cairan empedu adalah cairan yang dihasilkan oleh hepatosit di hati.

Cairan empedu dari masing-masing lobus hati disekresikan ke duktus

hepatikus kanan dan kiri yang kemudian bersatu menjadi duktus hepatikus

kommunis. Dari duktus hepatikus kommunis cairan empedu akan dialirkan

ke duktus sistikus menuju ke kandung empedu. Kandung empedu memiliki

sfingter yang unik, karena memudahkan cairan empedu masuk dan menahan

alirannya keluar. Sfingter ini disebut katup spiral Heister. Di dalam kandung

empedu cairan empedu disimpan dan dipekatkan.

Pada waktu makan, kandung empedu akan berkontraksi sehingga

memompa cairan empedu yang tersimpan menuju duktus biliaris kommunis.

Duktus biliaris kommunis akan bermuara di ampulla vater sebelum

disekresikan ke duodenum. Dekat pada ampulla vater, duktus biliaris

7

Gambar 1: Anatomi hepar, kandung empedu dan sistem saluran empedu.

kommunis akan bergabung dengan duktus pankreatikus yang membawa

cairan enzim pencernaan dari pankreas.

Pengsekresian cairan empedu ke duodenum terjadi karena melalui

dua tahap; kontraksi kandung empedu dan relaksasi ampulla vater.

Kontraksi kandung empedu distimulasi oleh enzim kolesistokinin. Enzim ini

dilepaskan oleh mukosa intestinal sebagai respon atas adanya protein dan

lemak di dalam usus kecil. Sedangkan relaksasi ampulla vater distimulasi

oleh gelombang peristaltik yang mendekat.

Cairan empedu merupakan cairan nonenzim yang terdiri dari

komponen-komponen: (1) garam empedu yang berperan dalam pencernaan

lemak, (2) pigmen empedu, seperti bilirubin dan biliverdin yang merupakan

produk sisa dari degradasi hemoglobin, dan (3) kolesterol.

2.3.1 Fungsi Garam Empedu

Garam empedu membantu enzim-enzim pencernaan dan

memfasilitasi absorbsi asam lemak dan beberapa vitamin larut lemak.

8

Gambar 2: Saluran empedu ekstrahepatik dan kandung empedu

Molekul lemak cenderung menggumpal membentuk globul-globul

lemak. Garam empedu akan mengurangi tegangan permukaan dan memecah

globul-globul lemak menjadi droplet-droplet yang lebih kecil. Proses ini

disebut emulsifikasi. Dengan adanya emulsifikasi luas permukan lemak akan

meningkat, sehingga enzim lipase dapat bekerja lebih efektif.

Garam empedu juga berperan dalam absorbsi asam lemak dan

cholesterol dengan membentuk micelle-micelle yang sangat larut dalam

chyme dan mudah diserap oleh sel epitelial. Vitamin-vitamin larut lemak

seperti vitamin A,D,E,K juga diserap.

2.3.2 Metabolisme Pigmen Empedu

Pigmen empedu (bilirubin dan biliverdin) adalah produk pemecahan

dari hemoglobin dari sel darah merah. Bilirubin diproduksi tubuh sekitar

4mg/kg berat badan setiap harinya. Sekitar 70 - 90% dibentuk dari

penguraian sel darah merah yang telah tua atau rusak, sisanya terbentuk dari

destruksi sel eritroid di sumsum tulang.

Di dalam organ-organ sistem retikuloendotelial, sel darah merah

yang tua atau yang rusak akan dipecah oleh selsel makrofag, sehingga

hemoglobin terbebaskan. Hemoglobin sendiri kemudian akan diuraikan

menjadi heme dan globin. Selanjutnya cincin heme dipotong oleh enzim

heme oxygenase sehingga terbentuk biliverdin. Biliverdin kemudian

dioksidasi oleh biliverdin reductase membentuk bilirubin tak terkonjugasi.

Bilirubin tak terkonjugasi merupakan senyawa tetrapyrole yang tidak larut

dalam air.

Bilirubin tak terkonjugasi ini dibebaskan ke dalam plasma, di dalam

plasma berikatan dengan albumin secara reversibel, kemudian ditranspor ke

hati. Bilirubin tak terkonjugasi ini bersifat tidak larut air sehingga tidak

dapat diekskresikan baik di urin dan di saluran empedu.

Di dalam hepatosit bilirubin ini kemudian dikonjugasi oleh

uridinediphosphate (UDP) - glucoronyl transferase menjadi bilirubin

glucoronida (conjugated bilirubin) dan diekskresikan ke dalam kanalikuli

empedu bersama komponen-komponen lain sebagai cairan empedu,

9

dialirkan melalui saluran-saluran empedu intrahepatik yang bermuara duktus

hepatikus kanan dan kiri, bersatu menjadi duktus hepatikus kommunis.

Melalui duktus hepatikus kommunis cairan empedu disalurkan ke duktus

biliaris kommunis. Sebagian akan diekskresikan langsung ke dalam

duodenum tetapi sebagian besar melewati duktus sistikus di tampung di

dalam kandung empedu, bergabung dengan komponen lainnya menjadi

cairan empedu.

Bersama komponen cairan empedu lainnya bilirubin terkonjugasi ini

diekskresikan ke duodenum. Di dalam lumen duodenum bilirubin

terkonjugasi diubah oleh bakteri usus menjadi urobilinogen yang dapat

direabsorbsi oleh sel epitel usus sehingga akan mengalami sirkulasi

enterohepatik, sebagian juga akan diekskresikan di urin.

2.4 Patofisiologi

Batu empedu pada hakekatnya merupakan endapan satau atau lebih

komponen empedu, yaitu kolesterol, protein, asam lemak, dan fosfolipid.

Batu empedu memiliki komposisi yang terutama terbagi atas tiga jenis:

pigmen, kolesterol, dan batu campuran.

Batu empedu, terutama batu kolesterol, hampir selalu dibentuk

dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian saluran empedu

10

HEPARRES LienRBC tua lisis Hb

Heme + GlobinHeme oxygenase

BiliverdinBiverdin reductase

Unconjugated bilirubin

USUS

BilirubinBiliary duct

Conjugated bilirubin

Flora usus

Glucuronyl transferase

Bilirubin + Glucuronic acid

Urobilinogen

Bilirubin - albumin

FECESurine

GINJAL

Kandung empedu

lain. Kalau batu kandung empedu ini berpindah ke dalam saluran empedu

ekstrahepatik, disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis

sekunder. Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung

empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran empedu

ekstrahepatik maupun intrahepatik. Batu saluran empedu primer harus

memenuhi kriteria sebagai berikut; ada masa asmtomatik setelah

kolesistektomi, morfologik cocok dengan batu empedu primer, tidak ada

striktur pada duktus koledokus atau tidak ada sisa duktus sistikus yang

panjang. Morfologik batu primer saluran empedu antara lain bentuknya

ovoid, lunak, rapuh, seperti lumpur atau tanah, dan berwarna coklat muda

sampai coklat gelap.

Etiologi batu empedu masih belum diketahui sepenuhnya, akan tetapi

tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme

yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu,

dan infeksi kandung empedu.

Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor

terpenting dalam pembentukan batu empedu. Sejumlah penyelidikan

menunjukkan bahwa hati penderita batu empedu menyekresi empedu yang

sangata jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap

dalam kandung empedu untuk membentuk batu empedu.

Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan

supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur

tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme sfingter Oddi,

atau keduanya dapat menyebabkan terjadinya stasis. Faktor hormonal

(terutama selama kehamilan) dapat dikaitkan dengan perlambatan

pengosongan kandung empedu dan meyebabkan tingginya insidensi dalam

kelompok ini.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam

pembentukan batu. Mukus meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel

atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi, infeksi

mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu empedu,

dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.

11

Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus

melalui duktus sistikus. Di dalam perjalanannya melalui duktus sistikus,

batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parisal

atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu

empedu berulang melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan

iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding

duktus sistikus dan striktur. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus

karena diameterna terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap

berada di sana sebagai batu duktus sistikus.

2.4.1 Patofisiologi Batu Kolesterol

Pembentukan batu kolesterol melalui tiga tahap,yaitu;

1. Supersaturasi

2. Presipitasi

3. Agregasi.

Kondisi awal yang menyebabkan terbentuknya batu kolesterol adalah

supersaturasi kolesterol dalam empedu. Normalnya, kolesterol yang bersifat

tidak larut air akan larut air setelah berikatan dengan garam empedu dan

lecithin (suatu fosfolipid) membentuk suatu micelles. Supersaturasi dapat

terjadi apabila terdapat kelebihan sekresi kolesterol, penurunan sekresi

garam empedu, dapat juga karena defisiensi lesitin. Dalam kondisi

supersaturasi akan terbentuk micelle-micelle multilamelar yang bersifat tidak

stabil, dan mudah terjadi presipitasi.

Presipitasi adalah terlepasnya kolesterol dari kompleks micelle

multilamelar yang tidak stabil dalam bentuk mikrokristal. Presipitasi terjadi

karena dominannya faktor-faktor pronukleasi dibanding faktor-faktor

antinukleasi. Yang termasuk faktor-faktor pronukleasi antara lain; mucin,

fibronectin, -globulin, imunoglobulin, dan kalsium. Sedangkan yang

temasuk faktor-faktor antinukleasi yaitu; apolipoprotein A-I dan

apolipoprotein A-II.

12

Agregasi adalah penebalan kristal-kristal kolesterol melapisi suatu

nidus sampai terbentuk batu kolesterol dengan ukuran yang signifikan.

Nidus adalah benda asing pada kandung empedu yang berpotensi menjadi

inti batu. Nidus dapat berasal dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir,

protein lain, bakteri, atau benda asing lain. Penebalan ini cukup memakan

waktu, maka hipomotilitas dari kandung empedu adalah faktor penentu yang

dominan dalam peristiwa agregasi ini. Dengan kondisi hipomotilitas

kandung empedu, akan ada waktu yang lebih lama untuk terbentuknya batu

dengan besar yang signifikan. Salah satu faktor yang diduga mempengaruhi

gerakan kandung empedu adalah terdapatnya protein prokristalisasi pada

kandung empedu. Protein ini disekresikan apabila terdapat peradangan pada

kandung empedu, yang juga dapat terjadi karena supersaturasi cholesterol

pada kandung empedu. Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi

motilitas kandung empedu antara lain; kehamilan, pil KB, kehilangan berat

badan secara cepat, puasa, dan nutrisi parenteral total.

2.4.2 Patofisiologi Batu Pigmen

Terdapat dua jenis batu pigmen yaitu; batu pigmen hitam dan batu

pigmen coklat. Batu pigmen hitam terkomposisi dari kalsium bilirubinat

murni atau dari kompleks polimer dengan kalsium dan glikoprotein. Batu ini

sering ditemukan pada pasien dengan anemia hemolitik kronis, sindroma

Gilbert, fibrosis kistik, penyakit ileal, reseksi ileal, dan juga setelah bypass

ileal. Patofisiologi batu ini belum sepenuhnya dimengerti, tetapi siklus

enterohepatik diduga memiliki kontribusi padanya.

Batu pigmen coklat terbentuk dari bilirubin tak terkonjugasi. Terjadi

karena meningkatnya jumlah bilirubin tak tekonjugasi pada cairan empedu.

Batu ini juga dapat terbentuk karena dekonjugasi bilirubin glukoronida oleh

enzim -glucoronidase. Enzim ini terkadang juga diproduksi apabila

terdapat infeksi bakteri kronik pada sistem empedu. Dekonjugasi ini juga

dapat terjadi karena hidrolisis alkali secara spontan.

13

Gambar3: Letak batu empedu, di kandung empedu, duktus sistikus dan duktus biliaris kommunis

2.5 Faktor-faktor Predisposisi Terbentuknya Batu Empedu

2.5.1 Batu kolesterol

1. Faktor demografi dan genetik

Batu empedu paling banyak ditemui pada suku Indian di Chili.

Lebih banyak di jumpai di Eropa dan Amerika daripada di Asia.

Paling rendah di Jepang.

Mutasi gen CYP7A1 terbukti menyebabkan defisiensi enzim

cholesterol 7-hydroxylase yang berperan dalam katabolisme

cholesterol dan sintesis asam empedu. Defisiensi enzim ini

menyebabkan hiperkolesterolemia dan meningkatnya kejadian batu

empedu.

Mutasi gen MDR3 yang mengkode pompa phospholipid pada

membran kanalikuler pada hepatosit, menyebabkan penurunan

sekresi phospholipid, mengakibatkan supersaturasi kolesterol di

dalam empedu. Dengan demikian meningkatkan kemungkinan

terbentuknya batu empedu.

2. Obesitas

Obesitas meningkatkan sekresi kolesterol bilier.

14

3. Penurunan berat bedan

Mobilisasi kolesterol dari jaringan-jaringan meningkatkan sekresi

kolesterol bilier.

4. Hormon seks perempuan

Estrogen merangsang reseptor lipoprotein hepatik sehingga

meningkatkan uptake kolesterol dari diet dan meningkatkan sekresi

kolesterol biliaris.

Estrogen alamiah dan sintesis, termasuk kontrasepsi oral,

menyebabkan penurunan sekresi garam empedu dan penurunan

konversi kolesterol menjadi kolesterol ester.

5. Umur tua

Usia tua menyebabkan meningkatnya sekresi kolesterol bilier,

menurunnya sekresi garam empedu.

6. Hipomotilitas kandung empedu menyebabkan stasis cairan

empedu, dapat terjadi pada;

Pemberian total parenteral nutrisi yang lama

Puasa

Kehamilan

Obat, seperti octreotide.

7. Klofibrate

Meningkatkan sekresi kolesterol bilier.

8. Menurunnya sekresi asam empedu, antara lain ditemui pada;

Primary billiary chirrosis

Kerusakan pada gen CYP7A1.

9. Menurunnya sekresi fosfolipid

Kerusakan pada gen MDR3

15

10. Lain-lain

Diet tinggi kalori dan tinggi lemak.

Trauma medulla spinalis.

2.5.2 Batu pigmen

1. Faktor demografi/genetik; Insidens lebih tinggi di Asia, terutama

Jepang.

2. Hemolisis kronis

3. Alcoholic cirrhosis

4. Anemia pernisiosa

5. Cystic fibrosis

6. Infeksi kronis saluran empedu, infeksi parasit.

7. Umur tua

8. Penyakit ileal, reseksi ileal atau bypass.

2.6 Manifestasi Klinis

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok:

pasien dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik,

dan pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus,

kolangitis, dan pankreatitis).

Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik

waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari

1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa

sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan

20% mendapat komplikasi.

Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier.

Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari

30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut kanan atas

16

atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial. Timbulnya nyeri

kebanyakan perlahan-lahan, tetapi sepertiga kasus timbul tiba-tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak

bahu, disertai mual dan muntah.

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium

dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan

menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin

berwarna gelap yang hilang timbul.

Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan

lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada badan.

2.7 Diagnosis

Diagnosis cholelithiasis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium darah, dan pemeriksaan

radiologi.

Pada anamnesis biasanya didapatkan data adanya kolik bilier. Pada

pemeriksaan fisik dapat ditemukan kelainan berupa pembesaran kandung

empedu atau nyeri tekan, tetapi biasanya berhubungan dengan komplikasi

seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung

empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis. Jika telah terjadi

kolesistitis akut dapat ditemui Murphys sign positif.

Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak

menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat

terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan

batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin

juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada

serangan akut.

Dewasa ini ultrasonografi merupakan pencitraan pilihan pertama

untuk mendiagnosis batu kandung empedu dengan sensitivitas tinggi

17

melebihi 95%, sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu sesitivitasnya

relatif rendah berkisar antara 18 74%.

Ultrasonografi dapat mendeteksi batu kandung empedu dan

pelebaran saluran empedu. Dengan ultrasonografi juga dapat dilihat dinding

kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena

peradangan maupun sebab lain. Batu duktus koledokus distal kadang sulit

dideteksi karena terhalang udara di dalam usus.selain itu, punktum

maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas

daripada dengan palpasi biasa.

Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas

karena 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat rasioopak. Kadang

kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi

dapat dilihat pada foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung

empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat

sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan

gambaran udara dalam usu besar, di fleksura hepatika.

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang

diberikan per oral cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup

akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan

ukuran batu. Pemeriksaan kolesistorafi oral lebih bermakna pada penilaian

fungsi kandung empedu.

CT-scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk

mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk mendiagnosis

keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan

70 90 %.

Foto rontgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograde

di papila Vater (ERCP) atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan

(PTC) bergunan untuk pemeriksaan batu di duktus koledokus. Indikasinya

ialah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat

18

dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi oral, misalnya karena batu

kecil.

2.8 Penatalaksanaan

Penanganan profilaktik untuk batu empedu asimtomatik tidak

dianjurkan. Sebagian besar pasien dengan batu asimtomatik tidak akan

mengalami keluhan, dan jumlah, besar, komposisi batu tidak berhubungan

dengan timbulnya keluhan selama pemantauan.

Cholelithiasis ditangani baik secara nonbedah maupun dengan

pembedahan. Tatalaksana nonbedah terdiri dari lisis batu dan pengeluaran

secara endoskopik. Selain itu, dapat dilakukan pencegahan cholelithiasis

pada orang yang cenderung memiliki empedu litogenik dengan mencegah

infeksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan cara mengurangi

asupan atau menghambat sintesis kolesterol. Obat golongan statin dikenal

dapat menghambat sintesis kolesterol karena menghambat enzim HMG-CoA

reduktase.

2.8.1 Tatalaksana Nonbedah

Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin

berhasil pada batu kolesterol. Terapi berhasil pada separuh penderita dengan

pengobatan selama satu sampai dua tahun.lisis kontak melalui kateter

perkutan ke dalam kandung empedu dengan metilbutil eter berhasil setelah

beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi invasif tetapi kerap disertai

penyulit.

Walaupun tidak ada tindakan preventif yang spesifik, resiko batu

empedu dapat dikurangi dengan anjuran-anjuran sebagai berikut;

Pertahankan berat badan ideal. Apabila perlu menurunkan berat

badan, hendaknya tidak lebih dari - 2 pound dalam seminggu.

19

Hindari diet yang sangat rendah kalori (kurang dari 800

kalori/hari).

Olah raga secara teratur.

Pilih diet rendah lemak dan tinggi serat.

2.8.2 Tatalaksana Bedah

Untuk batu kandung empedu simtomatik, dilakukan kolesistektomi

laparoskopik, yaitu teknik pembedahan invasif minimal di dalam rongga

abdomen dengan menggunakan pneumoperitoneum, sistem endokamera dan

instrumen khusus melalui layar monitor tanpa menyentuh langsung kandung

empedunya.

Indikasi cholecystctomy elektif konvensional maupun laparoskopik

adalah cholelithiasis asimtomatik pada penderita diabetes melitus karena

serangan cholesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi

lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada cholecystography oral,

yang menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar,

berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering

menimbulkan cholesistitis akut dibanding batu yang kecil. Indikasi lain

adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian

karsinoma. Pada semua keadaan tersebut dianjurkan cholecystectomy.

2.9 Prognosis

Kurang dari setengah pasien dengan batu empedu menjadi

simtomatik. Angka mortalitas untuk suatu kolesistektomi elektif adalah

0.5% dengan morbiditas kurang dari 10%. Angka mortalitas untuk suatu

kolesistektomi darurat adalah 3-5% dengan morbiditas 30-50%. Setelah

kolesistektomi, batu dapat kembali terbentuk dalam saluran empedu.

2.10 Komplikasi

20

Komplikasi kolelitiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat

menimbulkan perforasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, ikterus obstruktif,

kolangitis, kolangiolitis piogenik, fistel bilioenterik, ileus batu empedu,

pankreatitis, dan perubahan keganasan.

Batu empedu dari duktus koledokus dapat masuk ke dalam

duodenum melalui papila Vater dan menimbulkan kolik, iritasi, perlukaan

mukosa, peradangan, udem, dan stirktur papila Vater.

Komplikasi dari cholecystectomy laparoskopi adalah:

Pada sekitar 5 - 10% kasus, kandung empedu tidak bisa

diangkat dengan aman secara laparoskopi. Pembedahan abdomen

terbuka yang standard segera dilakukan.

Setelah pembedahan dapat timbul mual dan muntah.

Dapat terjadi trauma pada saluran empedu, pembuluh darah,

atau usus.

BAB III

ANALISIS KASUS

21

Dari anamnesis didapatkan data pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan

keluhan utama nyeri ulu hati. Dari keluhan utama tersebut, kemungkinan organ

yang mengalami gangguan adalah duodenum, kandung empedu, dan pankreas.

Diagnosis yang dapat dipertimbangkan antara lain; ulkus peptikum, cholelithiasis,

cholesistitis, choledocolithiasis, dan pankreatitis.

Pada pasien ini, nyeri yang dialaminya mirip dengan kolik bilier. Nyeri ulu

hati timbul setelah makan makanan berlemak tetapi terkadang timbul secara tiba-

tiba, menyebar ke perut kanan atas dan punggung, berlangsung selama beberapa

jam. Berbeda dengan nyeri ulu hati pada ulkus peptikum yang biasanya tidak

menjalar sampai ke punggung, terjadi ketika penderita merasa lapar, dan hilang

setelah makan, disertai mual, muntah, dan rasa terbakar di ulu hati.

Diagnosis choledocolithiasis juga mungkin tidak tepat karena tidak ada

tanda obstruksi saluran empedu berupa bagian putih mata berwarna kuning, BAK

warna teh tua dan BAB seperti dempul pada pasien ini. Kemungkinan pasien ini

juga bukan mengalami pankreatitis, karena pada pankreatitis terdapat posisi khas

ketika menahan rasa nyeri yaitu duduk membungkuk sambil memeluk lutut,

sedangkan pasien ini mengaku tidak bisa diam pada satu posisi ketika nyeri

timbul. Maka diagnosis mengarah pada cholelithiasis dan cholesistitis.

Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya demam dan Murphys sign.

Dari pemeriksaan hematologi juga tidak ada leukositosis, sehingga diagnosis

banding cholesistitis dapat disingkirkan. Tidak adanya tanda obstruksi saluran

empedu berupa ikterus pada pemeriksaan fisik ditambah dengan nilai bilirubin

total, direk, dan indirek yang normal pada pemeriksaan kimia darah juga semakin

meyakinkan bahwa pasien ini bukan mengalami choledocolithiasis. Diagnosis

mengarah pada cholelithiasis.

Dari pemeriksaan USG ditemukan gambaran batu hiperechoic berukuran

12,7 mm x 14,5 mm pada kandung empedu. Dinding kandung empedu baik. dan

hepar baik. Hal ini memastikan diagnosis pasien ini adalah cholelithiasis. Dari

pemeriksaan kimia darah ditemukan kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dl,

dari data tersebut kemungkinan batu yang terbentuk adalah batu kolesterol.

22

Penatalaksanaan untuk kasus ini adalah cholecystectomy laparoskopi.

Prognosis untuk pasien ini secara vitam adalah bonam dan secara functionam

adalah dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

23

D. Shier, Butler J., Lewis R. Holes Human Anatomy and Physiology, 1999. 8th ed, McGraw-Hill Comp, Boston, USA.

R. Sjamsuhidayat, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, 2005. Edisi 2; Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6 Volume 1. Jakarta: EGC; 2005.

Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 2006.

24