CASE BASED DISCUSSION

AI{El!flA APLASTIK

Oleh:

Aditya Saniaya (11020060i4)

Pembimbing:

Dr. Made Renny Anggreni Rena, SpPD

D.IL.$T R $iGKA MENGIKUTI KEPA}{ITERAAN KI,INIK MADYA

DI BAGIAN/SMF If.MU PENYAKIT DALAM

FAKTTL AS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDA YANA

RU\TAH SAKJT UMUM PUSAT SA}TGLAH

z0t7

(ry-rRtl Iirrrir*

h

$i$

ffi

C-{SE_BASED Drscus sroN (CBD)S}IF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

DTWSI HEMATOLOGI

FK UNUD/RSUP Sangtah

: Aditya Sanjaya (1102006014)

: Dr. Made Renny Anggreni Rena, SppD

Nrrr DIIftrbimbing

L II}E}{TITAS PASIEN

\o. RV

\*ma

L-mur

Jenis kelamin

Keu-arganegaraan

^\,sama

Status

Pekujaan

Alamat

Tanggal MRS

Tanggal pemeriksaan

17002346

FPV

18 tahun

Perempuan

Indonesia

: Kristen Katolik

:Belum Menikah

Swasta

JL. TK Melangit 14 NO 9 Xy CELU77 maret 2017

17 maret 2017

IL ANAMNESIS

feluhan utama

I-emas

Riwap'at penyakit Sekarang

Pasien datang sadar diantar oleh keluarganya ke poli penyakit dalam RSup

lt* pada tanggar 17 Maret 2016 pukul 12.50 *ITA dengan keluhan remas.

Lemas disertai o\t yang dirasakan pasien sejak 1 minggu sebelum masuknmah sakit. (emas\dirasatan semakin memberat saat pasien beraktivitas danmembaik saat \p6iiien beristirahat. pasien mengatakan cepat lelah setelahmelakukan aktivitas berat maupun ringan yang sudah dirasakan pasien sejak 1minggu yang lalu. pasien menyatakan berkunang-kunang jika berdiri sehingga

r-_-

I dikatakan pasien tidak terlalu banyak

:--.len mengatakan tidak sedang menstruasi. Ini merupakan pertama kali

:*eluhkan oleh pasien, berdarah disangkal oleh pasien.

Keluhan gtisi berdarah dy'rasakan oleh pasien 2 hai sebelum masuk rumah,/

;.'.::. \-olume Qarah saat)ila*atakan tidak terlalu banyak oleh pasien sekitar 2

::;. ian perdarahai berhenti dengan sendirinya. Pasien juga sempat

-=gaiami gusi berdarah lagi saat dirawat di rumah sakit.

R"in x1x1 Pengobatan dan Penyakit Dahulu

Pada tahun 2017 (16101117) pasien pemah di rawat di RSUP Sanglah . Saat

:-:asien didiagnosis dengan anemia aplastik.

Rrrvayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, penyakit ginjal, hati dan

.::-:;:g sebelumnya disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya-

"':glal. Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.

R.is avat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

i-;;."'31 alergi, hipertensi dan diabetes pada keluarga disangkal.

R-is a] at Sosial dan Lingkungan

Pa-sien belum menikah. Pasien merupakan pegawai swasta, saat ini pasien

minum minuman beralkohol,;:-1,:r- :idak bekerja lagi. Kebiasaan merokok,

:€1r : _.inaan ob at- ob atan di s angkal ol eh p asi en.

[I[I, PE\IERIKSAAN FISIK

Starus Present :

readaan Umum

ssadaran

: Sakit sedang

: Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Tekanan darah

\adi

Respirasi

Suhu aksila

Tingg badan

Berat badan

BMI

Status General

Kepala

Tl-ajah

llata

THT

Telinga

Hidung

Bibir

Lidah

Tenggorokan

Leher

Thorax :

Il0l70 mmHg

88 kali/menit,reguler, kuat angkat, isi cukup

20kalilmenit, teratur

36,4 "C

150 cm

55 kg

24,4 k!m2

Bentuk normal, gerak normal

Penampa\n muka normal, malar rash (-) hemiparesis (-)

anenlis(+/+), icterus( -/-), reflek pupil (+/+ )isokor,, ./',...u'/

Cor:

lnspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pulmo:

lnspeksi

sekret (-/-). bentuk normal, pendengaran normal

sekret (-), mukosa nasalis intak/intak, bentuk normal,

Epistaksis (-)

Ulkus (-)

Oral plaque (-)

Tonsil TIITI, faring hiperemis (-)

JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk

(-)

Simetris (+), retraksi (-), deformitas (-)

ictus cordis tidak terlihat

ictus cordis tidak teraba

batas kanan : parastemal line dextra

batas kiri : midclavicular Line sinistra ICS V

batas atas : setinggi ICS II

Sl 52 tunggal, regular, murmur (-)

Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Taktil vocal fremitus NA{

: Sonor/sonor

: Vesikuler +/+, Ronki -l-,Wheezing-l-LIL II I | -l-

+l+

Distensi (-)

Bising usus (+) normal

Hepar/lien tidak teraba, Ballotement (J-)

Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

:

Hangat -l/*, edema - I -Llr I| / | - l-

\bdomen:

Inspeksi

-{uskultasi

Palpasi

Pedilsi

Eksremitas

I1-. PEMERIKSAAI{ PENUNJANG

hreriksaan Laboratorium

Ilarah Lengkap (17 maret 2017\

Frremeter Hasil//\

Satuan NilaiRuiukan

Remarks

1[BC 2.r8 l0'l ul 4.1-1t.0 Rendah-\Eno J9//8 o,//o 47-80 Rendah-LYto 83.96 o//o I3-40 Tineei-[(0eo 4.50 o/

,/o 2.00-1 1.0{Ot'o 0.0 % 0.0-5.0€A8 q 0.77 o,//o 0.0-0.2.0*\E= 0.24 I0'lttl 2.50-7.50.LY= 1.83 l0'lttl 1.00-4.00+t& 0.10 l0'l u\ 0.10-1.20 RendahiG 0.00 I0'lttl 0.00-0.50ql"t=

0.02 l0'lttl 0.00-00.1NBC 1,2&- I0'l ul 4'.0-5.2MGB 10.96 sJdr 12.0-T6.0 Rendahffir 3sJ8 o,/

,/o 36.0-46.0 Rendah!ffil- 83.09 fL 80.0-100.0!KT{ 25.60 SJdL 26.00-34.00 RendahlMHC 30.81 s,/dL 3I-36 Rendah&iD\[- f1*17 % I 1.6-14.8 RendahFU-T ls.4 I0'l ul 140-440

pH

Hasil urine lengkap (17 maret 2017)

Parameter

Kekeruhan

Leukosit

Protein

Urobilinogen

Bilirubin

S'ama

Sedimen urine:

Leukosit sedimen

Eritrosit sedimen

Sel epitel

sedimen

Silinder sedimen

I.nin-lain

Nilai Rujukan

1.003-1.035

Negatif

p.yellow-yellow

Hasil sumsum tulang (14/02/17)

Kesan

hiposeluler,fr

agmen

sumsum

tulang sedikit

Aktifitas menurun

Aktifitas menurun

Aktifitas menurun

Tidak tampak

Infiltrasi sel-sel non

Hemopoitik di

sumsum tulang

Gambaran sumsum

tulang hiposeluler

hiremeter

C-rmbaran

sJlmsum

:ilane

Suqim

trrrroid

Sqstrm

rreloid

Sugrm

m,eeakariosit

Sdi latn

Kesmpulan

i

:

i

r. DL{GhIOSIS KERJA

- Anemia aplastik

- trombositopeni

IiLFI}IATALAKSANAAN

Terapi:

- wFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Bed rest total

- Transfusi rc sampai PLT > 20000, sampai perdarahan berhenti

- Cyclorporin 25mg tiap I2jam p.o

- Prednisone 20mg tiap I2jam p.o

Rencana Monitoring:

- Tanda-tanda vital

- Observasi tanda-tanda anemia

- Observasitanda-tandaperdarahan