CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Okka Prima Adhiharta

01.211.6480

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

CASE REPORT

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 47 th

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

No. Medical Record : 1003819

Alamat : Genuk Sari RT 005/001, Genuk, Semarang

Ruang rawat : Baitul Izzah 1

Tgl masuk : 30 November 2015

Tgl keluar : November 2015

Status Care : JKN Non PBI

B. Data

1. Anamnesis

Keluhan Utama : mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSI Sultan Agung pada

tanggal 30 November 2015 dengan keluhan mual pusing dan lemas.

Pusing dan mual dirasa sudah sejak 6 hari yang lalu. Kemudian

pasien merasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa nyaman

ketika tiduran dan terasa pusing saat berjalan. .

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM : +

Riwayat Hipertensi : +

Riwayat Gastritis : -

Riwayat Jantung : -

Riwayat alergi obat : -

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : +

Riwayat DM : +

Riwayat Gastritis : -

Riwayat Jantung : -

Riwayat sosial – ekonomi

Pasien merupakan pasien JKN Non PBI

C. Anamnesis Sistemik

Keluhan Utama : mual

Onset : sejak 6 hari

Kualitas dan Kuantitas : Mual dan ingin muntah hilang timbul

Faktor memperberat dan memperingan : bertambah pusing saat

bangun dan berjalan.

Gejala lain : Pusing dan terasa lemas.

D. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 83 x/menit

Suhu : 36,6 oc

RR : 22 x/menit

Status Gizi

BB : 53 kg

TB : 160 cm (1.6 m)²

BMI : 57/2,56 = 20,7 (ideal)

Status general

Umum : Pasien terlihat sakit

Kulit : Gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).

Kepala : Mesocephal, pusing (+)

Mata : Mata merah(-), konjungtiva anemis (+), sclera

ikterik (-), mata kabur (-)

Telinga : Berdenging (-), kurang pendengaran (-)

Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung

(-), mimisan (-), secret (-)

Mulut : Simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering(-),

mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah

tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),

stomatitis (-)

Tenggorokan : Nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)

Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-)

Sistem GI : Mual (+), muntah (+), nyeri epigastrik (-)

Pemeriksaan Fisik Thorax

Pulmo:

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 28x/min, tumor (-),

inflammation (-), spider

Hemithorax D=S, ICS

Normal, Diameter AP < LL

Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

inflammation (-), spider nevi

(-), Hemithorax D=S, ICS

Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax

kanan = kiri

Pergerakan Hemithorax kanan

= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-),

ICS normal, sterm fremitus

D=S

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS

normal, Sterm fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (+)

Jantung :

INSPEKSI

Ict Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup

Batas atas jantung

Pinggang jantung

Kanan jantung

Kiri jantung

: ICS II lineasternalis sinistra

: ICS III lineaparasternalis sinistra

: ICS V linea sternalis dextra

: ICS V 2 cm medial linea midclavicula

sinistra

AUSKULTASI

katup aorta

katup trikuspidal

katup pulmonal

katup mitral

bising

HR : 83 x/menit

KESAN: Cor Normal

: SD I-II murni, reguler A1<A2

: SD I-II murni,reguler T1<T2

: SD I-II murni, reguler P1<P2

: SD I-II murni, gallop (-)

: -

Pemeriksaan Fisik Abdomen

INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), hyperpigmentasi (-)

AUSKULTASI

peristaltic (+)

PERKUSI

Timpani, Undulasi (-),

shifting dulness (-)

Hepar : pekak (+), dextra 10 cm,

sinistra 6 cm, massa (-)

Lien : troube space (+)

PALPASI

Superfisial :

Nyeri tekan (-)

INTERPRETASI : NORMAL

Dalam :

Nyeri tekan epigastrium (-), tidak

teraba pembesaran hepar, permukaan

rata, tepi rata, lien tidak teraba.

Pemeriksaan Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. HEMATOLOG I

Hematologi Hasil

Hb 9,9 g/dl

Ht 29,6 %

Leukosit 10,9 ribu/uL

Trombosit 317 ribu/uL

2. KIMIA

Kimia Hasil

GDS 410 mg/dl

Ureum 123 mg/dl

Creatinin darah 2,68 mg/dl

Natrium 130 mmol/L

Kalium 4.29 mmol/L

Chloride 103.7 mmol/L

3. IMUNOSEROLOGI

Imunologi Hasil

HBsAg Kualitatif Non Reaktif

E. Abnormalitas Data

ANAMNESIS

• Muntah

• Mual

• Kepala pusing

PEMERIKSAAN FISIK

• Tekanan darah tinggi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab :

• Hiperglikemia

• Anemia

• Azotemia

F. Problem List

- Hipertensi Grade 1

- Diabetes MellitusTipe 2

- Anemia

G. Pembahasan Problem List

1) Diabetus Mellitus Tipe 2

Ass : - makroangiopati (peny jantung koroner, penyakit

arteri perifer, penyakit cerebrovasculer)

- mikroangiopati (retinopati diabetik, nefropati

diabetik, neuropati diabetik)

IP Dx : Funduskopi, mikroalbuminuria, CT-scan cranium,

ABPI, angiography arteri coroner

IP Tx :

Farmakologi

Novomix (2 x 25 unit)

Gliquidone (1 – 0 – 1)

Flunarizin 5mg (2 x 1)

Non farmakologi

Mengurangi konsumsi karbohidrat (Nasi, roti, kentang)

Diet rendah gula

IP Mx : Gula darah sewaktu setiap hari, HBA1c, GDPP, GDP

IpEx :

Pengaturan BB

Menghindari makanan dan minuan yang tinggi karbohidrat dan

glukosa

Olahraga minimal 30 menit per hari

Minum obat teratur

Rutin cek gula darah

2) Hipertensi Grade 1

Ass :

Maligna hypertention

Benigna hypertention

IP Dx : funduskopi, Microalbuminuria

IP Tx :

Farmakologis :

Amlodipin 10 mg ( 1 x 1)

Non farmakologis :

Diit low salt

IP Mx : vital sign, EKG

IP Ex :

Maintain weight

Reduce salt intake, avoid alcohol and cigarette

Mild Exercise at least 30 minute everyday

Consumption drug regularly

Routine check of blood pressure.

3) Anemia

Ass : Anemia hipokrom mikrositer

Anemia normokrom normositer

Anemia mikrositer

IP.Dx : MCV, MCH, MCHC, TIBC, Feritin, retikulosit, folat.

IP.Tx :

Non Farmakologi :

Eat vegetable (spinach, etc.)

Transfusi darah PRC 2 kolf

Farmakologi :

Sulfas Ferosus 300mg (3 x 1)

Anemolat 1mg (3 x 1)

IP.Mx : vital sign, Hb, Anemic Sign IP.Ex :

Eat more vegetables (spinach, etc.) Decreasing hard activity