STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa: Anggie Pradetya MaharaniNIM: 030.11.031Dokter Penguji: dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. BM Jenis kelamin : Laki-lakiUmur: 38 tahunSuku bangsa: Jawa Status perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamPekerjaan: Pegawai NegeriPendidikan: SMAAlamat: JL. Citarum Gang $ No. 2 RT 07/09 Mintaragen Tegal Timur Tanggal masuk RS: 24 Agustua 2015 pkl 22.10 WIBA. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 07 Oktober 2015 WIB di ruang HCU Kamar 7A RSUD Kardinah Tegal

Keluhan Utama: Nyeri kepala sejak 1 mingu SMRSKeluhan Tambahan: Cegukan, badan terasa lemas dan demam sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pria 38 tahun datang ke RSUD kardinah (24 Agustus 2015) dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan berdenyut. Cegukan, badan terasa lemah dan demam dirasakan sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun namun tidak pernah kembali ke normal.Setelah hari ke-4 dirawat dirumah sakit cegukan berkurang. Pada hari ke-5 cegukan menghilang dan nyeri kepala berkurang. Pada hari ke-11 perawatan pasien mengalami bicara pelo dan pada hari ke-12 pasien mengalami penurunan kesadaran. Pada perawatan hari ke-16 pasien mengalami kelemahan disisi tubuh sebelah kanan. Dan pada hari ke-20 perawatan pasien mengalami sesak nafas dan pasien juga mengalami muntah darah. Darah berwarna merah kehitaman seperti kopi, keesokan harinya dilakukan plebotomi pada hari yang sama. Pada hari perawatan ke-22 pasien sadar kembali namun masih merasa lemah. Namun pada hari ke-31 pasien mengalami penurunan kesadaran kembali dan masih demam. Pada hari perawatan ke-32 pasien sadar kembali namun tidak dapat bicara dan badan masih terasa lemah terutama disebelah kiri.Penglihatan kabur maupun penglihatan ganda disangkal. Riwayat kejang disangkal. Riwayat stroke sebelumnya disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat BAB dan BAK tidak diketahui.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi (-) Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal Riwayat kejang dan stroke disangkal Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (-) Riwayat mengkonsumsi alkohol (-) Riwayat minum kopi (-) Riwayat konsumsi jeroan (-)

ANAMNESIS SISTEMSistem Serebrospinal:Demam (+)Kejang (-)Sakit kepala (+)Hemiparese (+)

Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:Batuk (-)Pilek (-)Sesak napas (+)Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:Mual (-)Muntah (+)Diare (-)Nyeri perut (-)Sulit BAB (-)Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital:BAK lancar (+)Nyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen:Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN JASMANI Dilakukan tanggal 07 Oktober 2015Pemeriksaan Umum Kesadaran: ApatisKeadaan umum: Tampak sakit sedang Status Gizi : CukupTekanan Darah: 110/78 mmHgNadi: 84x /menit irregulerPernapasan: 20x /menit Suhu: 36,8CSikap pasien: tidak kooperatif dengan pemeriksa

Aspek KejiwaanTingkah Laku: TenangAlam Perasaan: BiasaProses Pikir: Wajar

Kulit Warna: Sawo matangSuhu Raba: HangatTurgor: Baik

Kepala: normocephaliSimetri muka: SimetrisRambut: hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut MataSklera: ikterik ( - )Konjungtiva: anemis ( - )RCL/RCTL: +/+Gerakan Mata: DBNLapangan penglihatan: DBNNistagmus: tidak ada TelingaNormotiaSerumen: -/-Cairan: -/-

MulutTonsil : T1 T1 tenangLangit-langit: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak adaGigi geligi: baik Trismus: tidak adaFaring: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak adaLidah: licin, atrofi papil (-)

LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 - 1 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak tampak membesar

DadaBentuk: datar, simetrisPembuluh darah: tidak tampakDeformitas: -

Paru ParuPemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

Kiri- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

JantungInspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordisPalpasi: Tidak teraba iktus cordisPerkusi :Batas kanan: ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri Batas atas: ICS II linea midsternal kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

AbdomenInspeksi: Datar, warna kuning langsatPalpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( + ), nyeri lepas ( - ) Hati: Tidak terabaLimpa : Tidak terabaGinjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perutAuskultasi: Bising usus ( + )

Anggota GerakLenganKanan KiriOtotTonus:normotonusnormotonusTrofi:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan: aktifaktifKekuatan:+1+1Oedem::tidak adatidak adaLain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-) Tungkai dan KakiKananKiriUlkus:tidak adatidak adaVarises:tidak adatidak ada

Otot Tonus:normotonusnormotonusTrofi :eutrofieutrofiSendi:krepitasi (-) nyeri (-)krepitasi (-) nyeri (-)Gerakan:aktifaktifKekuatan:+1+1Oedem::tidak adatidak adaNyeri tekan:--CRT: