case anestesi lisa tarakan.docx

download case anestesi lisa tarakan.docx

of 19

  • date post

    08-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    17
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of case anestesi lisa tarakan.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARATKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU ANESTESIRSUD TARAKANNama: lisa liem ( 11.2013.092), Debora Lusiana H ( 11.2014.052), Novika N Gabriel ( 11.2014.045) Tanda tanganDr. Pembimbing/Penguji : Dr. Ketut, Sp An

Dr pembimbing: H.A. Djaenudin Sp.OG

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. A

Umur : 24 Tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Supir

Alamat : Kebon Jeruk

Tanggal pemeriksaan : 8 July 2015

Tanggal masuk RS : 7 July 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan dengan autoanamnesis pada Tn. A, dilakukan pada saat Os datang.1.Keluhan utamaKeluhan utama : Nyeri perut dikanan bawah sejak 3 hari yang laluKeluhan tambahan : Demam

2. Riwayat penyakit sekarangPasien laki-laki usia 24 tahun datang dengan keluhan nyeri perut di kanan bawah. Os mengatakan sakitnya sudah lebih dari seminggu tapi 3 hari ini semakin memberat. Nyeri perut tersebut dirasakan hilang timbul. Nyeri perut ini diraskaan seperti diremas-remas yang membuat os tidak dapat bekerja dengan baik. Keluhan ini disertai dengan demam, pasien mengatakan demam yang dirasakan tidak terlalu tinggi. Keluhan seperti mual, muntah, mencret disangkal oleh pasien. pasien juga tidak ada masalah dalam BAK.Awalnya pasien mengira hanya sakit maag saja karena pasien memiliki riwayat sakit maag. Pasien sudah minum obat tapi tidak ada perbaikan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat tertentu. Pasien juga tidak menderita penyakit darah tinggi, kencing manis atau pun asma.

3. Riwayat penyakit penyertaDM (-), Hipertensi (-). Asma (-), Alergi (-)

4. HabitPasien seorang yang suka merokok, meminum minuman keras dan begadang.5. Riwayat operasi sebelumnyaTidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan umumKeadaan umum : Tampak baikKesadaran : kompos mentisTanda-tanda vital :Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 96 x/menit Suhu : 37,8CFrekuensi nafas : 20x/menitKepala : normocephal, tidak ada kelainanMata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : tidak ditemukan kelainan Toraks : simetris, tidak ditemukan kelainan : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur (-) : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)Abdomen : datar, tidak terdapat bekas luka operasi: supel, nyeri tekan pada perut kanan bawah (+), nyeri lepas (+), rovsing sign (+), bising usus (+).Ekstremitas: akral hangat, edema tidak adaEdema Sensitibiltas --++--++Pemeriksaan khusus : Psoas sign (+), uji obturator (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUMTanggal 07/07/2015 Hb: 14.0 g/dl Lekosit: 11,3 ribu/mm3 Eritrosit: 4,43 juta Hematokrit: 37,8 % Trombosit: 223 000ribu/mm3 BT: 2 menit CT: 13 menit GDS: 93 mg/dl

V. STATUS FISIK ASA : 1 EPasien sehat,normal, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimia, EmergencyVI. DIAGNOSA KERJA Appendisitis AkutVII. RENCANA TINDAKAN BEDAHAppendektomiVIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESIAnestesi regional (spinal)

IX. INTRA OPERASILama anestesi :13.30 14.30Lama operasi : 13.35 14.30

Cara Pemberian Tindakan anestesi spinal di L3-L4 dengan pasien pada posisi duduk. Digunakan bupivakain 20mg dan fentanyl 25 mcg. Pasien diberi oksigen 100% 2L/menit dengan nasal canule Obat berikut dimasukkan secara intravena: Ranitidin 50 mg/mlFentanyl 50 mcgOndansetron 4 mgMidazolam 2 mg Observasi tekanan darah,frekuensi nafas dan saturasi oksigen selama operasi.

Cairan Masuk:Ringerfudin : 500 ml

Cairan Keluar Perdarahan kurang lebih 200 mlX. POST OPERASI1. Pasca bedah di ruang pulih sadarKeluhan pasien: mual (+), muntah (-), pusing (-), nyeri (+)Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : 2 (sadar penuh)Respirasi : 2 (dapat bernafas dalam)Sirkulasi : 2 (Tekanan darah naik/turun berkisar 20%)Warna kulit: 2 (merah muda, capirally refill