PRESENTASI KASUS

DEMAM TYPHOIDPENYUSUN :

SHANE SAKINAH030.09.231PEMBIMBING :

dr. Lilly Zulkarnain, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2014KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Lilly Zulkarnain, Sp. A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Shane SakinahNIM

: 030.09.231I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. P

Suku Bangsa: IndonesiaUmur

: 3 tahun

Agama

: IslamJenis Kelamin: Laki-laki

Pendidikan: PGAlamat

: Jl. Mangga RT 01/03 kec Tugu UtaraORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. I

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 30 Tahun

Pendidikan: SMASuku Bangsa: Indonesia

Pekerjaan: TNI MiliterAlamat

: Jl. Mangga RT 01/03 kec Tugu Utara IBUNama

: Ny. E

Agama

: IslamUmur

: 30 tahun

Pendidikan: SMKSuku bangsa: Indonesia

Pekerjaan: SwastaAlamat

: Jl. Mangga RT 01/03 kec Tugu Utara Hubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 12 November 2014, pukul 7.00 WIB.2.1 KELUHAN UTAMA

Demam naik turun sejak 8 hari SMRS2.2 KELUHAN TAMBAHAN

Batuk pilek sejak 8 hari SMRS, mual muntah dan mencret 5 hari SMRS.2.3 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke RSAL dengan keluhan demam naik turun sejak 8 hari SMRS. Demam tidak mendadak tinggi, semakin hari semakin tinggi, sore menjelang malam lebih tinggi. Nyeri kepala (+), mual dan muntah (+) setelah 3 hari demam, muntah 3x isi makanan jumlah gelas aqua (50 cc), sekarang sudah tidak muntah hanya sedikit mual. BAB cair 3x sehari konsistensi cair, warna kuning, ampas(+), lendir(-), darah (-), gelas aqua(100cc), sekarang sudah tidak. Mengigau(-), penurunan kesadaran(-), nyeri sendi(-), mimisan(-), gusi berdarah(-), bercak merah(-), nyeri ulu hati(-), nyeri perut disangkal. BAK normal, air mata(+). Minum banyak, makan berkurang dari biasanya. Batuk pilek(+) berdahak, sesak(-). Sudah berobat namun keluhan masih ada. Pasien senang jajan namun masih dibawah pengawasan ibu. Pasien jarang sakit, masuk rumah sakit tahun kemarin kareran fimosis dan disirukumsisi.2.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki memiliki riwayat operasi fimosis(sirkumsisi) usia 2 tahun.

2.5 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 2.5.1 KEHAMILANPerawatan AntenatalRutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan melahirkan.

Penyakit KehamilanTidak ada penyakit kehamilan

2.5.2 KELAHIRAN

Tempat KelahiranRumah Sakit AL Mintoharjo

Penolong PersalinanDokter

Cara PersalinanSpontan

Masa Gestasi38 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 3400 gram

Panjang Badan Lahir : 51 cmLingkar kepala : 34 cmLangsung menangis: langsung menangisAPGAR score : 8/9

Kelainan bawaan : --

2.6 RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 5bulanDuduk

: 8bulanBerdiri

: 10bulanBerceloteh: 12bulanBerjalan

: 11bulanBaca dan tulis: 36 bulanGangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembanganKesan Perkembangan

: tumbuh kembang baik sesuai dengan usia2.7 RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG1 bulan------

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan----

Polio0 bulan2 bulan4 bulan6 bulan---

Campak9 bulan------

Hepatitis B0 bulan1 bulan6 bulan----

MMR-------

TIPA-------

Kesan : imunisasi dasar lengkap, namun imunisasi tambahan dan ulangan belum diberikan oleh karena lalai.2.8 RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI ---

2 4ASI---

4 6ASI---

6 8ASI-

8 10 ASI

Kesan: pasien mendapat ASI eksklusif, dan mendapat makanan yang diberikan sesuai umurJENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti3x/hari

Sayur3x/hari

Daging3-4x/minggu

Ayam 3-4x/minggu

Telur4-5x/minggu

Ikan4-5x/minggu

Tahu4-5x/minggu

Tempe4-5x/minggu

Susu (merek/ takaran)UHT 2x/hari

Kesan : pasien sudah mengkonsumsi makanan sesuai kebutuhan gizi seimbang2.9 RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafas-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasifimosis

2.10 RIWAYAT KELUARGA

2.10.1UsiaJenis kelaminHidupLahir MatiSebabAbortus Keterangan

3 tahunLaki-laki

2.10.2 Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah26 tahun26 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehatSehat

2.10.3 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama pada saat ini.2.11 DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: Rumah milik sendiriKeadaan rumah: Rumah 2 lantai dengan 3 kamar tidur, 1 kamar tidur di lantai 1 dan 2 kamar tidur di lantai 2, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Ventilasi cukup banyak pada tiap ruangan sehingga sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui jendela, jendela sering dibuka tiap pagi. Untuk mandi dan mencuci, memakai air PAM. Untuk masak dan minum, memakai air galon.

Keadaan lingkungan:Rumah berada didalam kompleks perumahan. Termasuk perumahan padat penduduk. Tempat pembuangan sampah jauh dari rumah, diangkut tiap 3 hari sekali oleh petugas kebersihan. Lingkungan sekitar cukup bersih.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar cukup baikIII.PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 12 November 2014 Pukul

: 7.00 WIB3.1 PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Vital sign :Nadi :114x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37.50C RR: 30 x/menit TD: 110/80mmHgData Antropometri: BB: 13 kg

TB : cmLingkar kepala: -

Lingkar dada

: -Lingkar lengan atas: -Status Gizi

: menurut standar berat badan menurut tinggi badan kesan status gizi : gizi cukup3.2 PEMERIKSAAN SISTEMATIS3.2.1 KEPALABentuk dan ukuran

: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabutMata

: Palpebra tampak oedem, konjungtiva tidak tampak pucat,

kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL +/+

RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-, Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)Bibir

: Warna merah mudaMulut

: Mukosa mulut lembabGigi-geligi

: hygiene baik, caries (-) Lidah

: normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring

: hiperemis (+) sekret (-)3.2.2 LEHER Tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah3.2.3 THORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sama di kedua lapang paruP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra, peranjakan sulit dinilai karena pasien masih kecil tidak kooperatif. Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)3.2.4 ABDOMENI : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+)P : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (+)

P: timpani3.2.5 ANUSTidak ada kelainan3.2.6 GENITALJenis kelamin laki-laki3.2.7 ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak terdapat oedem3.2.8 KULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

3.2.9 KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. 3.2.10 PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Tepi (tanggal 12/11/2014)

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit7.900/L5.000-10.000/L

Eritrosit4.390.000/L

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin10,0 g/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit35%42-48%

Trombosit234.000/L150.000-450.000/L

LEDMenyusul