PRESENTASI KASUS

EPILEPSIPENYUSUN :

SHANE SAKINAH030.09.231PEMBIMBING :

dr. Dianto, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 27 OKTOBER 2014 3 JANUARI 2014KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing: dr. Dianto, Sp. A

Tanda tangan : Nama Mahasiswa: Shane SakinahNIM

: 030.09.231I. IDENTITAS

PASIENNama

: An. Ramadhani

Suku Bangsa: JawaUmur

: 5 tahun

Agama

: IslamJenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan: belum sekolahAlamat

: Pejompongan RT 013/007 Bendhil tanah abang Jakarta PusatORANG TUA/ WALIAYAHNama

: Tn. Mahmud

Agama

: IslamTgl lahir (Umur): 31 Tahun

Pendidikan: SLTASuku Bangsa: Jawa

Pekerjaan: Tukang ojekAlamat

: Pejompongan RT 013/007 Bendhil tanah abang Jakarta PusatGaji

: 2.000.000 3.000.0000IBUNama

: Ny. Warsih

Agama

: IslamUmur

: 39 tahun

Pendidikan: SDSuku bangsa: Jawa

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Pejompongan RT 013/007 Bendhil tanah abang Jakarta PusatHubungan dengan orang tua : anak kandungII. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan orangtua pasien, pada tanggal 22 November 2014, pukul 09.00 WIB.2.1 KELUHAN UTAMA

Kejang 1x setelah bangun tidur pagi hari sebelum masuk RS2.2 KELUHAN TAMBAHAN

Tidak ada2.3 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL pada pukul 06.00 WIB dengan keadaan kejang, kejang mulai saat pasien bangun dari tidur lalu langsung dilarikan ke RS, 15 menit, kejang dimulai dari tangan kanan menjalar ke kaki kanan juga pada area wajah bagian kanan, kejang kelojotan(klonik). Sebelum kejang pasien sedang tidur, saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik, tidak berbusa dan lidah tidak tergigit, setelah kejang pasien tertidur. Nyeri kepala(+), tidak ada demam, tidak ada batuk pilek, tidak ada mual muntah, buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Pasien tidak bisa berbicara namun memahami perkataan orang lain. 2.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien ada riwayat kejang sejak usia 8 bulan, kambuh tiap tahun dengan frekuensi kejang 2x tiap tahunnya, sebelumnya setiap kejang disertai demam, saat usia 4 tahun kejang tidak disertai demam dan dilakukan pemeriksaan EEG dan dinyatakan epilepsi, pasien mendapatkan terapi epilepsi sejak saat itu hingga kini. Tahun ini pada bulan juni masuk ke RS karena keluhan yang sama. Pada saat lahir pasien pernah kuning dan mendapat terapi penyinaran namun belum tuntas sudah pulang paksa dikarenakan biaya, anak dijemur dirumah dalam kurun 1-2 minggu sudah tidak kuning.2.5 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 2.5.1 KEHAMILANPerawatan AntenatalIbu tidak melakukan perawatan antenatal dikarenakan repot dan biaya

Penyakit KehamilanTidak tahu

2.5.2 KELAHIRAN

Tempat KelahiranRumah Sakit Budi

Penolong PersalinanBidan

Cara PersalinanSpontan

Masa Gestasi38 minggu

Riwayat kelahiranBerat Badan : 1800 gram

Panjang Badan Lahir : 42 cmLingkar kepala : - cmLangsung menangis: langsung menangisAPGAR score : -

Kelainan bawaan : --

2.6 RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama: 7 bulanPsikomotorTengkurap : 8bulanDuduk

: 12bulanBerdiri

: 18bulanBerceloteh: -bulanBerjalan

: 24bulanBaca dan tulis: - bulanGangguan Perkembangan : afasia motorikKesan Perkembangan

: terdapat gangguan tumbuh kembang2.7 RIWAYAT IMUNISASIVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG-------

DPT/ DT2 bulan4 bulan-----

Polio0 bulan2 bulan-----

Campak-------

Hepatitis B0 bulan------

MMR-------

TIPA-------

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap, imunisasi ulangan dan tambahan belum karena orangtua repot pergi ke puskesmas dan masalah biaya.2.8 RIWAYAT MAKANANUmur (Bulan)ASI/ PASIBUAH/ BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM

0 2ASI---

2 4ASI---

4 6ASI---

6 8ASI

8 10 ASI

Kesan: pasien mendapatkan asi ekslusif 6 bulan pertama lalu diberikan makanan pendamping setelah 6 bulanJENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ penggantiNasi 3x/hari

Sayur2x/minggu

DagingJarang

Ayam 1x/minggu

Telur5x/minggu

Ikan4x/minggu

Tahu5x/minggu

Tempe5x/minggu

Susu (merek/ takaran)Jika ada, susu bendera

Kesan : asupan pasien, kuantitas dan kualitas cukup memenuhi kebutuhan gizi.2.9 RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPENYAKITKETERANGANPENYAKITKETERANGAN

Infeksi Saluran nafas-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah-

Tuberculosis-Demam Tifoid-

Kejang8 bulan, tiap tahun 2xCacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Ikterik Neonatus (0 hari)

2.10 RIWAYAT KELUARGA

2.10.1UsiaSex HidupLahir MatiAbortus Mati (sebab)Keterangan

17 tahunLaki-lakiSehat

15 tahunLaki-lakiSehat

13 tahunPerempuan Sehat

9 tahun Perempuan Sehat

7 tahunPerempuan Sehat

5 bulanPerempuanPasien

2.10.2 Data KeluargaAYAH/ WALIIBU/ WALI

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah25 tahun19 tahun

Kosanguinitas--

Keadaan kesehatan/

penyakit bila adaSehat Sehat

2.10.3 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Kakak pasien, empat dari lima anak terdapat riwayat kejang demam sebelumnya namun setelah lewat dari 5 tahun sudah tidak lagi.2.11 DATA PERUMAHANKepemilikan rumah: kontrakanKeadaan rumah: ukuran rumah 4x3 mRumah terdiri dari satu ruang yang menjadi ruang tidur, dapur di luar, kamar mandi di luar dipakai bersama dengan penghuni kontrakan lain. Untuk jendela ada satu tidak terpapar matahari karena tertutup gedung lain, ventilasi kecil diatas jendela. Untuk mandi dengan air PAM, minum dan masak dengan air isi ulang.

Keadaan lingkungan:Rumah berada dalam lingkungan padat penduduk, sampah satu minggu sekali diangkut petugas kebersihan. Lingkungan agak kotor karena sampah sedminggu sekali diangkut, got ada agak mampet, tidak kering.Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal sekitar kurang baik karena padat penduduk dan kurang bersihIII.PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 22 November 2014 Pukul

: 09.00 WIB3.1 PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Vital sign :Nadi :96x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri Suhu: 37.60C RR: 28 x/menit TD: 100/70 mmHgData Antropometri: BB: 14 kg

TB : 101 cmLingkar kepala: 47Lingkar dada

: 54Lingkar lengan atas: 14Status Gizi

: menurut standar berat badan menurut tinggi badan kesan status gizi : gizi kurang3.2 PEMERIKSAAN SISTEMATIS3.2.1 KEPALABentuk dan ukuran

: NormocephaliRambut dan kulit kepala: Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak

mudah dicabutMata

: Konjungtiva tidak tampak pucat, kornea jernih, sklera putih,

pupil bulat isokor, RCL +/+ RCTL +/+, mata cekung (-)Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-, Hidung

: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping

hidung (-)Bibir

: Warna merah mudaMulut

: Mukosa mulut lembabGigi-geligi

: hygiene baik, caries (-) Lidah

: normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotorTonsil

: T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)Faring

: hiperemis (-) sekret (-)3.2.2 LEHER Tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah3.2.3 THORAKSDinding thoraksI : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamisPARUI : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat retraksiP : Vocal fremitus sulit dilakukanP: Sonor di seluruh lapang paruBatas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra, peranjakan sulit dinilai karena pasien masih kecil tidak kooperatif. Batas paru kiri-gaster: setinggi ICS VII linea axillaris anteriorA: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-. Wheezing (-/-)JANTUNGI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IVP : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS IIA: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)3.2.4 ABDOMENI : bentuk cekung, tidak tampak pelebaran venaA : Bising usus (+) normal 4x/menitP : supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan epigastrium (-)

P: timpani3.2.5 ANUSTidak ada kelainan3.2.6 GENITALJenis kelamin perempuan3.2.7 ANGGOTA GERAKAkral hangat dan tidak oedem3.2.8 KULITWarna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

3.2.9 KELENJAR GETAH BENINGTidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula, axillaris dan inguinalis. 3.2.10 PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-

Tanda rangsang meningeal (-)IV.PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah Tepi (22/11/2014)PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN

Leukosit10.600 L5.000-10.000/L

Eritrosit4,530,000/L

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin13,0 d/dL11,8-15 g/dL

Hematokrit38%42-48%

Trombosit268.000/L150.000-450.000/L

LED-