Case Acites

LAPORAN KASUS

ASCITES

Disusun Oleh :

Noor Isty Fauzia Ulhaq

030.10.207

Pembi

mbing :

Dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH JAKARTA

PERIODE 19 OKTOBER 2015 – 27 DESEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

CAWANG, JAKARTA TIMUR

Nama Co-Ass : Noor Isty Fauzia Ulhaq

NIM : 030.10.207

Pembimbing : Dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 01000679

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15 Tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Lubang Buaya No 93 Jakarta Timur

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : -

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Ruang Perawatan : 606

Tanggal Masuk : 19 Oktober 2015 jam 01.25

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis yang dilakukan pada hari Kamis 22

Oktober 2015 di ruang perawatan lantai 6 Barat RSUD Budhi Asih.

1. Keluhan Utama :

Mual dan Muntah 1 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan utama Mual dan muntah sejak 1 hari SMRS, muntah

sudah 4 kali dalam sehari dan perut terasa begah dan tidak nyaman. Pasien merasa

perutnya semakin lama semakin membesar, perut ini membesar kurang lebih 3 bulan

yang lalu namun tak terlalu dihiraukan pasien. Selain itu pasien sering mengalami

nyeri pada perutnya yang hilang timbul, bila diukur dengan VAS nilainya 4 yaitu

nyeri sedang dan sudah mengganggu aktivitas. Pasien mengaku sering sesak dan

sulit untuk tidur.

Pasien mengaku sebelum perutnya membesar pasien terjatoh dari motor lalu terdapat

nyeri dada dan perut, pada saat post kecelakaan tidak ada perdarahan dan pingsan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal pernah menderita hal yang sama. Riwayat DM (-), dapat

Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Asma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita hal yang sama.

5. Riwayat Kehidupan Pribadi, Sosial, dan Kebiasaan :

Pasien menyangkal bahwa merokok

6. Riwayat Pengobatan :

Paien mengaku beli obat mual di apotek namun tidak ada perubahan.

7. Riwayat Alergi :

Riwayat alergi pada pasien disangkal.

8. Riwayat Lingkungan :

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk.

9. Anamnesis menurut sistem :

Umum : Pasien sadar, tampak sakit sedang

Kulit : Tidak ada keluhan.

Kepala : Tidak ada keluhan.

Mata : Tidak ada keluhan.

THT : Tidak ada keluhan.

Leher : Tidak ada keluhan.

Thoraks : Terdapat nyeri dada (+)

Abdomen : Mual (+), muntah (-). Nyeri perut (+) Nyeri Tekan (-)

Saluran kemih : Tidak ada keluhan

Genital : Tidak ada keluhan.

Ekstremitas : Tidak ada keluhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK (22-10-2015)

Keadaan Umum

- Kesadaran : Compos mentis

- Kesan sakit : Tampak sakit sedang, lemah

- Kesan gizi : Tampak gizi kurang

Tanda-tanda Vital :

- TD : 100/70 mmHg

- N : 82 x/menit (sama kuat kanan dan kiri, isi cukup, reguler)

- RR : 24 x/menit (pernapasan Thorakoabdominal)

- S : 36,2oC (suhu axillaris)

- Antropometri : BB: 32 kg, TB: 158 cm → BMI : 12,8 (Kurusl)

Status Generalis :

KULIT

Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik, efloresensi

bermakna (-).

KEPALA

Normochepali, deformitas (-), rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflex

cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), ptosis (-), palpebra oedem

(-).

Telinga : Normotia, nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-), liang telinga lapang (+/+),

serumen (-/-)

Hidung : Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasi lapang (+/+)

Mulut : sianosis (-), bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada

efloresensi yang bermakna, oral hygiene baik, uvula letak di tengah,

tidak hiperemis, arkus faring tidak hiperemis dan tidak tampak

detritus.

LEHER

Inspeksi : KGB dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar.

JVP : 5+2 cm H2O

THORAKS

Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan simetris,

retraksi otot-otot pernapasan (+) Pernapasan Thorakoabdominal.

Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 ± 1 cm dari garis midclavicula kiri.

Perkusi : Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.

- batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan

suara redup

- batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis

kanan dengan suara redup

- batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5, 1 cm linea midclavicula kiri

dengan suara redup

- batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara

redup

Auskultasi :

- Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).

- Paru : Suara napas vesikuler (-/-), wheezing (-/-), Ronki (-/-).

ABDOMEN

Inspeksi : Tidak tampak efloresensi bermakna

Auskultasi : BU (+) Normal

Perkusi : Pada saat berbaring Timpani bagian medial, redup bagian lateral. Dilakukan

pemeriksaan Shifting dullnes (+) undulasi (+)

Palpasi : tidak dapat di nilai, undulasi (+)

EKSTREMITAS

Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi bermakna, oedem (-)

Palpasi : Akral teraba hangat, oedem (-), CRT < 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (20/10/2015)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Leukosit 11,7 ribu/uL 4.5-13

Eritrosit 5,3 juta/uL 4.4-5.9

Hemoglobin 13,8 g/dL 12.8-16.8

Hematokrit 43 % 40-52

Trombosit 328 ribu/uL 156-406

MCV 81 fL 80 – 100

MCH 25.9 Pg 26 – 34

MCHC 31,8 g/dL 32 – 36

RDW 15,4 % < 14

KIMIA KLINIK

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah sewaktu 106 mg/dL < 110

HATI

AST/SGOT 31 mU/dl < 33

ALT/SGPT 16 mU/dl < 26

Albumin 3.1 g/dl 3.2-4.5

GINJAL

Ureum 32 mg/dl < 33

Kreatinin 0,74 mg/dl < 26

ELEKTROLIT SERUM

Natrium 138 mmol/L 135-156

Kalium 4.5 mmol/L 3.6-6.5

Klorida 99 mmol/L 98-109

Dilakukan pungsi abdomen sebanyak 6 ½ liter yang berwarna

kemerahan dengan konsistensi encer.

USG

Hepar : Sulit dinilai, terdesak ke cranial

Vesica felea : baik

Lien : baik

Pancrea : baik

Aorta : baik

Ren bilateral : besar dan bentuk normal. Permukaan regular

batas cortex dan medulla jelas, sistem pelvicalises normal.

Tidak tampak batu/SOL

Buli-buli : sulit dinilai

Prostat : sulit di nilai

Tampak cairan pada intraperitoneal sangat banyak

Kesan :Ascites

V. RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan utama Mual dan muntah sejak 1 hari SMRS,

muntah sudah 4 kali dalam sehari dan perut terasa begah dan tidak nyaman. Pasien

merasa perutnya semakin lama semakin membesar, perut ini membesar kurang lebih 3

bulan yang lalu namun tak terlalu dihiraukan pasien. Selain itu pasien sering

mengalami nyeri pada perutnya yang hilang timbul, bila diukur dengan VAS nilainya

4 yaitu nyeri sedang dan sudah mengganggu aktivitas. Pasien mengaku sering sesak

dan sulit untuk tidur.

Pasien mengaku sebelum perutnya membesar pasien terjatoh dari motor lalu

terdapat nyeri dada dan perut, pada saat post kecelakaan tidak ada perdarahan dan

pingsan.

Pasien menyangkal pernah menderita hal yang sama. Riwayat DM (-), dapat

Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Asma (-) Pada pemeriksaan fisik didapatkan

Tekanan darah 100/70 mmHg. Pada saat berbaring di perkusi Timpani bagian

medial, redup bagian lateral. Dilakukan pemeriksaan Shifting dullnes (+) undulasi

(+). MCH 25,9. MCHC31,8, RDW 15,4.

VI. DAFTAR MASALAH

1. Asites dd Keganasan

VII. ANALISA MASALAH

1. Asites dd Keganasan

Pada kasus ini, masalah asites dd keganasan adalah dengan anamnesis Mual dan

muntah sejak 1 hari SMRS, muntah sudah 4 kali dalam sehari dan perut terasa begah

dan tidak nyaman. Pasien merasa perutnya semakin lama semakin membesar, perut

ini membesar kurang lebih 3 bulan yang lalu namun tak terlalu dihiraukan pasien.

Selain itu pasien sering mengalami nyeri pada perutnya yang hilang timbul, bila

diukur dengan VAS nilainya 4 yaitu nyeri sedang dan sudah mengganggu aktivitas.

Pasien mengaku sering sesak dan sulit untuk tidur. Dan pada pemeriksaan fisik di

dapatkan abdomen di perkusi timpani pada medial dan redup pada lateral.

Pemeriksaan shifting dullnes (+) undulasi (+) dan pada saat pengambilan pungsi

abdomen di dapatkan cairan berwarna kemerahan dan encer.

VIII. RENCANA DIAGNOSTIK

1. Hematologi lengkap

2. SGOT/SGPT

3. Albumin

4. USG

5. Sitologi cairan

IX. PENATALAKSANAAN (18/09/2015)

- Farmakologis

- IVFD Asering venflon

- Pantoprazole 1x40

- Ondansentron 3x4 mg

- Kaltopen supp k/p

- Curcuma 3x1

- Bcomp 2x1

- Spironolacton 1x100

- Non-farmakologis

- Makan makanan yang bergizi dan bernutrisi baik.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : ad malam

FOLLOW UP HARIAN

Tgl Subjektif Objektif Analisis Perencanaan

20/9/15 Sakit dada (+),

lemas (+) , nyeri

post pemasangan

NGT

- CM, TSS

- TD: 130/80 mmHg, N: 82 x/m, RR: 22 x/m, S: 36.2oC

- CA -/- SI -/-

- Cor : S1&2 reguler, M -, G –

- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+) , acites (+) hepar dan lien tidak

dapat di nilai

- Ekstremitas : akral hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-

- Lab (19/10) MCH: 25.9/MCHC : 31.8/ RDW: 15,4/

- Cito Pungsi abdomen

- Asites dd

sirosis

- Asites dd

keganasan

- Asering / 12 j

- Pantoprazole 1x40


- Kaltopen supp k/p

21/10/1

5

Nyeri pada lua post

pungsi. Lemas (+)

Tangan kanaan

terasa panas dan

nyeri

- CM, TSS

- TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/m, RR: 20 x/m, S: 36oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU (+) normal , NTE (+)


- Post pungsi abdomen 6 ½ liter berwarna kemerahan

Cek Sitologi

- Asites dd

keganasan

- Asering / 12 j

- Pantoprazole 1x40


- Kaltopen supp k/p

-

22/10/1

5

Dada sakit sedikit

hilang timbul. Perut

nyeri hilang timbul .

- CM, TSS

- TD: 120/ 80 mmHg, N: 78 x/m RR: 20 x/m S: 36,2oC

- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU(+) normal , Asites (-) shifting dullnes (-)


- Asites dd

keganasan

- Asering / 12 j

- Pantoprazole 1x40


- Kaltopen supp k/p

- B complex 2x1

- Curcuma 3x1

23/10/1

5

Dada sakit sedikit



- CM, TSS


- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

- Abdomen : supel, BU(+) normal , Asites (+) LP : 65 shifting

dullnes (+)


Albumin

- USG

- Asites dd

keganasan

- Asering / 12 j

- Pantoprazole 1x40


- Kaltopen supp k/p

- B complex 2x1

- Curcuma 3x1

24/10/1

5

Dada sakit sedikit



merasa perut makin

- CM, TSS


- CA -/- SI -/-

- Asites dd

keganasan

- Asering / 12 j

- Pantoprazole 1x40


membesar - Cor : S1&2 reguler, M -, G –

- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-


dullnes (+)


- Lab Albumin :3.1

USG

-

- Kaltopen supp k/p

26/10/1

5

Mual (+), demam (-) - CM, TSS


- CA -/- SI -/-


- Pulmo : SN ves +/+, Rh -/-, Wh -/-


dullnes (+)


- USG :

- Asites dd

keganasan

- IVFD Asering

venflon

- Pantoprazole 1x40


- Kaltopen supp k/p

- Curcuma 3x1

- Bcomp 2x1

- Spironolacton 1x100

- Pasien boleh pulang

ASITES

I. DefinisiAsites adalah keadaan patologis berupa terkumpulnya cairan dalam rongga peritoneal

abdomen. Asites biasanya merupakan tanda dari proses penyakit kronis yang mungkin sebelumnya bersifat subklinis.

II. PengelompokanBerdasarkan jumlahnya ada tingkatan: Grade 1: Sedang, hanya tampak pada pemeriksaan USG Grade 2: dapat terdeteksi dengan pemeriksaan puddle sign dan shifting dullness Grade 3: tampak dari pemeriksaan inspeksi, dapat dikonfirmasi dengan tes undulasiSecara klinis dikelompokkan menjadi eksudat dan transudat: Asites eksudatif:

Biasanya terjadi pada proses peradangan (biasanya infektif, misalnya pada tuberculosis) dan proses keganasan. Eksudat merupakan cairan tinggi protein, tinggi LDH, ph rendah (<7,3), rendah kadar gula, disertai peningkatan sel darah putih.

Beberapa penyebab dari asites eksudatif: keganasan (primer maupun metastasis), infeksi (tuberkulosis maupun peritonitis bakterial spontan), pankretitis, serositis, dan sindroma nefrotik.

Asites transudatif:Terjadi pada sirosis akibat hipertensi portal dan perubahan bersihan (clearance) natrium

ginjal, juga bisa terdapat pada konstriksi perikardium dan sindroma nefrotik. Transudat merupakan cairan dengan kadar protein rendah (<30g/L), rendah LDH, pH tinggi, kadar gula normal, dan sel darah putih kurang dari 1 sel per 1000 mm³.

Beberapa penyebab dari asites transudatif: sirosis hepatis, gagal jantung, penyakit vena oklusif, perikarditis konstruktiva, dan kwasiokor.

III. PatofisiologiAda 3 kondisi yang memungkinkan terjadinya asites, yaitu:

Hipoalbumin Retensi natrium dan air

ada tiga teori yang menyebabkan, yaitu underfill, overflow, dan vasodilatasi perifer Sintesis dan aliran limfe yang meningkat

IV. Gambaran KlinisPada asites derajat sedang sulit untuk dideteksi, tapi pada derajat yang lebih berat bisa

menimbulkan distensi abdomen. Pasien dengan asites biasanya akan mengeluh perutnya yang bertambah berat dan tekanan yang meningkat, yang berakibat terjadinya napas pendek (shortness of breath) karena keterbatasan gerak dari diafragma.

Dari pemeriksaan fisik, ada tiga pemeriksaan yang dapat dilakukan berdasar jumlah cairan asites. Pada asites yang minimal dapat dilakukan pemeriksaan puddle sign, untuk derajat yang

lebih berat dapat dilakukan pemeriksaan shifting dullness dan tes undulasi (pada asites yang berjumlah 1,5 sampai 2 liter).

V. Pemeriksaan Penunjang Analisa cairan asites

Untuk memeriksa warna, kadar protein, hitung sel bakteri, dan keganasan. Asites biasanya berwarna kekuningan pada sirosis, kemerahan pada keganasan, dan keruh pada infeksi. Hitung leukosit adalah >250 PMN/mL pada peritonitis bakterialis. Pemeriksaan sitologi bisa menegakkan diagnosis keganasan. Pada pankreatitis juga bisa terjadi asites, jadi amilase harus diukur.

USG abdomenDigunakan untuk mengukur ukuran hati (kecil pada sirosis), tanda-tanda hipertensi portal

(splenomegali), dan lebamya vena portal dan vena hepatika (untuk menyingkirkan dugaan trombosis vena hepatika dan sindrom Budd-Chiari). Juga bermanfaat untuk menemukan kelainan fokal (mengarahkan dugaan ke keganasan diseminata) dan untuk diagnosis tumor intraabdomen (misalnya tumor ovarium).

Tes darahTes biokimia dan tes fungsi hati untuk mencari penanda sirosis hepatis (kadar albumin

rendah, hiperbilirubinemia, kenaikan enzim hati, trombositopenia, dan lain-lain). Pemeriksaan penanda tumor jika ada dugaan keganasan (terutama α-fetoprotein untuk hepatoma, CA 125 untuk kanker ovarium)

VI. Tatalaksana Asites eksudatif: obati penyakit yang mendasari

Peritonitis bakterialis: diberikan antibiotik. Pada asites dengan kadar protein rendah bisa diberikan antibiotik profilaksis.

Pada keganasan: obati keganasan yang menjadi penyebab (paling sering kanker ovarium). Umumnya harus dilakukan parasentesis terapeutik untuk mengurangi gejala. Pintasan peritovena dengan pembedahan (shunt LeVeen) jarang dilakukan.

Asites transudatifDiberikan pengobatan untuk penyakit dasar, dan dapat dipertimbangkan untuk

melakukan:- restriksi cairan dan garam,biasanya cukup dengan restriksi cairan sampai l-I,5/hari dan

diet tanpa tambahan garam- pemberian diuretik, umumnya digunakan spironolakton dengan atau tanpa furosemid- parasentesis terapeutik untuk asites refrakter (yaitu asites yang tidak merespons terhadap

terapi diuretik atau mengalami efek samping yang tak bisa dihindari, hiponatremia, ensefalopati, dan lain-lain). Indikasi parasentesis: asites permagna, ada edema tungkai, derajat Child B (pada sirosis hepatis), protombin >40%, bilirubin serum <10, trombosit >40.000, serum kreatinin <3.

Case Acites

Documents

Transcript of Case Acites