Case 6 Skizofrenia Tak Terinci

7/30/2019 Case 6 Skizofrenia Tak Terinci

1/14

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

Pembimbing:

dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh:

Ovi Rizky AstutiJ500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA


2/14

2013

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

- Nama : Sdr. F

- Umur : 21 tahun

- Jenis kelamin : laki-laki

- Agama : islam

- Suku : Jawa

- Pendidikan : SMP

- Pekerjaan : buruh tani

- Alamat : Geneng, Ngawi

- Status perkawinan : belum menikah

- Masuk rumah sakit : 10 April 2013

- Tanggal pemeriksaan : 12 Juli 2013

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien

sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis):

- Autoanamnesis dilakukan di bangsal Pringgondani RSJD Surakarta pada

tanggal 12 Juli 2013.

- Alloanamnesis dilakukan kepadakakak kandung pasien yaitu Tn. H dan

adik tiri pasien yaitu Sdr. I pada tanggal 12 Juli 2013.

A. Keluhan Utama

Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena mengamuk tanpa sebab yang jelas.

2


3/14

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alloanamnesis

Alloanamnensis didapatkan dari kakak kandung dan adik tiri

pasien. Tn. H menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta

karena mengamuk tanpa sebab yang jelas sejak 3 minggu yang lalu.

Saat mengamuk, pasien sering membanting barang dan mengancam

orang di sekitarnya dengan senjata tajam. Selain itu, pasien juga bicara

sendiri, bicara kacau, mondar-mandir, suka membuang makan atau

minumnya, dan sulit tidur. Menurut Tn. H, pasien sering mengatakan

bahwa dirinya adalah Bejita (tokoh kartun manusia super dalam

Dragon Ball). Pasien juga pernah mengatakan bahwa dirinya bisa

menciptakan manusia dan mengubah yang palsu menjadi asli.

Berdasarkan keterangan Tn. H, pasien sejak kecil ditaruh di

panti asuhan karena permintaannya sendiri. Pasien tinggal di panti

sejak kelas 2 SD sampai lulus SMP dan sering dijenguk oleh

keluarganya. Pasien sempat tidak menerima kenyantaan bahwa bapak

dan ibunya telah bercerai saat ia masih SD. Pasien mulai mengalami

perubahan sifat atau sikap ketika duduk di bangku SMP. Pasien

menjadi pribadi yang lebih pendiam, mudah teringgung, mudah marah,

dan sering melamun.

Sdr. I menceritakan bahwa pasien sering ditegur teman dan

bapak tirinya karena ia bekerja semaunya sendiri. Pasien juga pernah

berkata kepada Sdr. I bahwa wajahnya sudah keriput seperti nenek-

nenek yang berumur 80 tahun.

2. Autoanamnesis

Saat ditanya tentang identitas, pasien menjawab bernama Sdr. F

dan berumur 21 tahun. Saat ditanya sedang berada di mana, pasien

menjawab di RSJD Surakarta dan diantar oleh ibu kandungnya Ny. E.

Pasien mengaku dibawa ke rumah sakit jiwa karena mengamuk. Ia

3


4/14

mengamuk karena dimarahin ke-2 orangtuanya gara-gara menonton

film Naruto, handphonenya dicuri oleh bapak dan adiknya, serta tidak

adanya kerukunan di dalam rumah.

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kekuatan untuk dapat

merasuki pikiran orang lain. Orang yang dirasuki bisa menjadi bingung

dan bicara sendiri. Selain itu, ia juga dapat membaca pikiran orang lain

dan orang lain pun dapat membaca pikirannya.

Pasien merasa bahwa ia akan dibunuh orang karena memiliki

kekuatan telepati. Ia dapat bertelepati dengan seseorang yang bernama

Bayu dan membicarakan tentang menikah. Bayu mengatakan bahwa ia

akan ditembak orang kemudian terdengar suara tembakan melalui

telepati tersebut.

Pasien menceritakan bahwa ia pernah bermain dalam film

korea dan saat menjadi Lee Min Ho terkena sabetan pedang (sambil

menunjuk bekas luka di tangannya). Ia juga bisa menjadi Neo dalam

film Matrix dan saat menjadi Neo pernah ditembak di bagian perut

(sambil menunjuk bekas luka di perutnya). Selain itu, ia juga bisa

menjadi Power Ranger (sambil menunjuk bekas luka di pinggang),

bisa menjadi Sunggoku (sambil menunjuk bekas luka di kepala),

bisa menjadi Superman, dan bisa menjadi Eng dalam film Avatar.

Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur dikeloni pocong dan

kuntilanak.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah dibawa ke rumah sakit jiwa di Ngawi sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : disangkal.

- Riwayat cedera kepala : disangkal.

- Riwayat asma : disangkal.

4


5/14

- Riwayat hipertensi : disangkal.

- Riwayat diabetes melitus : disangkal.

- Riwayat alergi : disangkal.

- Riwayat opname : diakui (demam tifoid).

3. Riwayat Medis Umum

- Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal.

- Riwayat alkohol : diakui.

- Riwayat merokok : diakui.

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : diakui (ekstasi dan shabu-

shabu).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, ditolong oleh dukun, kehamilan cukup bulan, dan

lahir lewat jalan lahir. Pasien lahir sehat dan tidak menderita penyakit

apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung

pasien.

2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal seperti anak-anak

lainnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit serius.

3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun)

Pasien termasuk murid yang pandai karena sering mendapat ranking

pertama. Pasien juga dikenal sebagai pribadi yang suka bergaul dan

memiliki banyak teman di sekolah.

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)

Pasien bersekolah hingga tamat SMP. Pada masa ini, pasien menjadi

lebih pendiam, mudah marah, dan suka melamun.

5


6/14

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai buruh padi setelah lulus SMP.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

c. Agama

Pasien beragama islam dan rutin menjalankan sholat.

d. Aktivitas Sosial

Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya dan rutin mengikuti

kegiatan sosial di lingkungan rumahnya seperti karang taruna,

pengajian, dan lain-lain.

e. Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenisnya.

E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam urusan militer maupun hukum.

F. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama ibu, bapak tiri, dan saudara tirinya.

G. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga

yang menderita penyakit serupa.

6


7/14

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan.

: tanda gambar menunjukkan pasien.

------ : tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ.

: meninggal.

: bercerai.

I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2013)

a. Gambaran Umum

1. Penampilan: seorang laki-laki, 21 tahun, tampak sesuai umur,

perawatan cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata.

b. Kesadaran

1. Kuantitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6.

2. Kualitatif : berubah.

7


8/14

c. Pembicaraan

1. Kuantitatif : cukup.

2. Kualitatif : spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi

jelas.

d. Mood dan Afek

1. Mood : ketakutan.

2. Afek : meningkat.

3. Keserasian : tidak serasi.

e. Pikiran

1. Bentuk pikiran: non realistik.

2. Isi pikiran : tought broadcasting, waham kebesaran, waham

curiga, fantasi.

3. Arus pikiran : asosiasi longgar.

f. Persepsi

1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual.

2. Ilusi : tidak didapatkan.

3. Depersonalisasi : (+).

4. Derealisasi : tidak didapatkan.

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

a. Orang : baik.

b. Tempat : baik.

c. Waktu : baik.

d. Situasi : baik.

8


9/14

2. Daya Ingat

a. Remote memory : baik.

b. Recent past memory : baik.

c. Recent memory : baik.

d. Immediate retention and recall memory : baik.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Baik.

4. Kemampuan Visuospasial

Baik.

5. Pikiran Abstrak

Baik.

6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Tidak terganggu.

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik.

h. Pengendalian Impuls

Buruk.

i. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : terganggu.

2. Uji daya nilai : baik.

3. Penilaian realita : terganggu.

4. Tilikan diri : derajat 1.

9


10/14

j. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya.

J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

1. Status Internus

a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-).

b. Tanda vital : tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 88 x/menit,

suhu: 36 oC, respirasi: 22 x/menit.

c. Kepala : dalam batas normal.

d. Leher : dalam batas normal.

e. Thorak : dalam batas normal.

f. Abdomen : dalam batas normal.

g. Ekstremitas : dalam batas normal.

2. Status Neurologis

a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.

b. Fungsi luhur : baik.

c. Fungsi kognitif : dalam batas normal.

d. Fungsi sensorik : N N

N N

e. Fungsi motorik :

Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis

5 5 N N + + - -

5 5 N N + + - -

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki, umur 21 tahun, pendidikan terakhir SMP datang

ke RSJD karena mengamuk (membanting barang dan mengancam dengan

senjata tajam) tanpa sebab yang jelas sejak 3 minggu yang lalu. Selain

10


11/14

itu, pasien juga bicara sendiri, mondar-mandir, suka membuang makan

atau minumnya, dan sulit tidur.

Sejak kecil (SD) pasien ditaruh di panti asuhan atas permintaan

sendiri karena tidak bisa menerima bapak dan ibunya bercerai. Pasien

mengalami perubahan menjadi lebih pendiam, mudah teringgung, mudah

marah, dan sering melamun sejak SMP. Pasien tinggal bersama ibu, bapak

tiri, dan saudara tirinya.

Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki,

tampak sesuai umur, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kualitatif

berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas. Psikomotor hiperaktif. Mood ketakutan, afek meningkat,

keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought

broadcasting, waham kebesaran, waham curiga, dan fantasi, arus pikiran

asosiasi longgar. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan

depersonalisasi. Pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu,

penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1.

L. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala

psikis. Pada pemeriksaan status neurologis masih dalam batas normal.

Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan

secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien

saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental

organik (F00-09) dapat disingkirkan.

11


12/14

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan

psikoaktif sebelumnya yaitu alkohol, rokok, ekstasi, dan shabu-shabu.

Namun, itu sudah terjadi beberapa tahun yang lalu sehingga diagnosis

gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat

disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai

umur, perawatan diri cukup, dan kooperatif. Kesadaran secara kualitatif

berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas. Psikomotor hiperaktif. Mood ketakutan, afek meningkat,

keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran thought

broadcasting, waham kebesaran, waham curiga, dan fantasi, arus pikiran

asosiasi longgar. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan

depersonalisasi. Pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu,

penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ

III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis:

skizofrenia tak terinci (F20.3).

Aksis II : ciri kepribadian emosional tak stabil.

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV : masalah keluarga (perceraian orang tua).

Aksis V : skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi

secara umum masih baik.

M. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F20.3 skizofrenia tak terinci.

Aksis II : ciri kepribadian emosional tak stabil.

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV : masalah keluarga.

Aksis V : skala GAF 70-61.

12


13/14

Diagnosis banding:

F20.0 skizofrenia paranoid.

N. Daftar Masalah

1. Gangguan perilaku.

2. Gangguan pikiran.

3. Gangguan persepsi.

4. Hilangnya fungsi peran sosial.

5. Hilangnya penilaian realita.

O. Prognosis

No Kategori Baik Buruk

1 Awitan - dewasa muda

2 Onset - kronis

3 Faktor pencetus jelas -

4 Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan premorbid

- masalah

keluarga

(perceraian)

5 Gejala positif -

6 Status perkawinan - belum menikah

7 Riwayat keluarga skizofrenia tidak didapatkan -

8 Tanda dan gejala neurologis tidak didapatkan -

9 Banyak relaps belum pernah -

10 Remisi - -

11 Trauma perinatal tidak didapatkan -

Quo ad vitam : ad bonam.

Quo ad sanam : dubia ad malam.

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap

1. Psikofarmaka

- Halloperidol 2 x 5 mg.

13


14/14

- Trihexylpenidil 3 x 2 mg.

- Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka

Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:

- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping pengobatan.

- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol

setelah pulang dari perawatan.

- Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

- Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.

Eduksi terhadap keluarga:

- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien

agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.

- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan

membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat

secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas

yang positif.

14

Case 6 Skizofrenia Tak Terinci

Documents

Transcript of Case 6 Skizofrenia Tak Terinci