Cairan dan Pasien Bedah Saraf

Terapi cairan pada pasien bedah saraf memberikan tantangan khusus bagi para anestesiologis dan intensivis. Pasien-pasien bedah saraf biasanya menerima diuretik (contohnya, manitol, furosemid) untuk menangani edema serebri dan/atau mengurangi hipertensi intrakranial. Sebaliknya, mereka juga membutuhkan sejumlah besar cairan intravena untuk memperbaiki dehidrasi pre-operasi dan/atau untuk menjaga kestabilan hemodinamik selama operasi dan post-operasi sebagai bagian dari vasospasme, untuk penggantian darah, atau untuk resusitasi.

Dalam waktu lama, manajemen cairan terbatas menjadi pilihan terapi bagi pasien dengan patologi otak, bersumber dari ketakutan bahwa pemberian cairan dapat memperparah edema serebri. Telah diketahui bahwa pembatasan cairan, bila dicapai berlebihan dapat mengakibatkan episode hipotensi, yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial (TIK) dan mengurangi tekanan perfusi otak, dan akibat selanjutnya lebih buruk.

Patut disayangkan bahwa terdapat sedikit data yang kuat membahas tentang dampak cairan pada otak, atau yang dapat menjadi panduan terapi cairan yang rasional pada pasien bedah saraf. Tapi, masih mungkin untuk mempelajari faktor-faktor yang mempengaruhi pergerakan cairan ke otak, dan membuat beberapa rekomendasi.

Review ini akan membahas tentang beberapa determinan fisik dari pergerakan cairan antara ruang intravaskular dan sistem saraf pusat (SSP). Beberapa bagian didalamnya akan membahas secara spesifik mengenai situasi klinis dengan saran jenis dan volume cairan yang akan diberikan.

Osmolalitas/ osmolaritas, tekanan osmotik dan onkotik, hemodiusi.

Dengan terapi cairan intravena, tiga bagian darah dapat dimanipulasi: osmolalitas (termasuk pada konsentrasi molekul besar dan kecil), tekanan onkotik koloid (TOK, hanya pada molekul besar), dan hematokrit.

Tekanan osmotik

Tekanan hidrostatik berperan untuk menyeimbangkan konsentrasi air pada kedua sisi membran impermeabel terhadap zat yang terlarut di dalam air. Air akan bergerak terus pada gradasi konsentrasi. Osmolaritas menjelaskan tentang jumlah molar partikel yang aktif osmotik per liter larutan. Pada prakteknya, osmolaritas cairan dapat dihitung dengan menambahkan konsentrasi (mEq) dari beberapa ion di dalam larutan tersebut. Osmolalitas menjelaskan tentang jumlah molar partikel yang aktif osmotik per kilogram zat pelarut. Jumlah ini secara langsung diukur dengan menentukan baik titik beku atau titik uap cairan. Pada sebagian besar larutan garam, osmolalitas sama dengan atau sedikit lebih rendah daripada osmolaritas.Tekanan onkotik koloid

Osmolaritas/ osmolalitas ditentukan dengan jumlah total partikel terlarut dalam suatu larutan, tanpa memandang ukurannya. TOK tidak lebih dari tekanan osmotik yang dihasilkan oleh molekul besar (contohnya, albumin, hetastarch, dextran). TOK menjadi tidak penting pada sistem biologi dimana membran vaskular sering bersifat permeabel pada ion kecil, tapi tidak pada ion besar.

Pergerakan cairan antara kapiler dan jaringan

Seperti yang diungkapkan pada hukum Starling, faktor utama yang mengontrol pergerakan cairan antara ruang intravaskular dan ekstravaskular adalah gradien hidrostatik transkapiler, gradien osmotik dan onkotik, dan permeabilitas relatif dari membrana kapiler yang memisahkan ruangan itu. Hukum Starling adalah sebagai berikut:

FM = k (Pc + pi Pi pc)Dimana FM = pergerakan cairan, k = koefisien filtrasi dinding kapiler (seberapa bocornya), Pc = tekanan hidrostatik dalam kapiler, Pi = tekanan hidrostatik (biasanya negatif) dalam ruangan intersisil, dan pi dan pc adalah masing-masing adalah tekanan osmotik intersisil dan kapiler. Secara sederhana, pergerakan cairan berbanding lurus dengan gradien tekanan hidrostatik minus gradien osmotik melalui dinding pembuluh. Besarnya gradien osmotik tergantung pada permeabilitas relatif membrannya.

Di daerah perifer (otot, paru, dan area lain), pori endotel kapiler berukuran 65 , dan permeabel terhadap molekul kecil dan ion (Na, Cl), tapi tidak pada molekul yang besar, seperti protein. Kemudian, di bagian perifer, pergerakan cairan diatur oleh konsentrasi plasma dari molekul yang besar (gradien onkotik). Bila TOK berkurang, cairan akan mulai berakumulasi di intersisial, mengakibatkan edema. Pada kapiler serebral, Fenstermache menghitung ukuran pori yang efektif menjadi 7 sampai 9 . Ukuran pori BBB (sawar darah otak) yang kecil ini mencegah tidak hanya pergerakan protein, tapi juga ion natrium, klorida dan kalium. Pergerakan cairan melalui BBB dideskripsikan sebagai gradien osmotik total, yang disebabkan oleh molekul besar dan kecil. Karena terdapat sangat sedikit molekul protein dibandingkan dengan jumlah ion organik, efeknya pada osmolalitas sangat minimal (TOK normal 20 mmHg 1 mOsm/kg). Jelasnya, pengaruh perubahan osmolalitas pada distribusi air serebri menjelaskan kenapa pemberian kristaloid isotonik dalam jumlah besar, dengan mengurangan dilusi TOK, menyebabkan edema perifer, tapi tidak meningkatkan kadar air otak dan/atau TIK.Ketika osmolalitas plasma menurun, gradien osmotik mendorong air masuk ke dalam jaringan otak. Bahkan perubahan kecil pada osmolalitas plasma (