Laporan KasusCAD

Pembimbing : dr. Abdul Wahid, SpPD

Robi Novryni ChaniaKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD CianjurFKK UMJ 2010

Identitas dan Keluhan utama Pasien adalah Ny. AH seorang perempuan usia 46 tahun, seorang ibu rumah tangga. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati menyebar ke dada sebelah kiri yang menjalar ke punggung dan tangan kiri sejak 4 jam SMRS. Pasien komposmentis tampak sakit sedang.TD: 130/90mmHg, N: 72x/menit, RR: 20x/menit, S : 37C

Riwayat penyakit 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan batuk yang sudah 3 hari dirasakannya, batuk berdahak, warna putih, darah (-). Meriang, keringat malam, sesak, penurunan nafsu makan dan lemes disangkal oleh pasien. Kemudian pasien berobat ke dokter dan sembuh. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit1 minggu SMRS pasien pernah merasa nyeri pada bagian ulu hati dan dada bagian tengah, terasa panas, dirasa hingga kepunggung, dan terjadi selama 30 menit. Dirasa pada saat pasien istirahat disertai berkeringat dingin. Mual, muntah, demam dan sesak disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit 4 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri ulu hati menyebar hingga ke dada kiri, bahu kiri, punggung dan tangan kiri, terasa panas dan seperti ditekan diikuti rasa sesak. Pasien merasakannya saat pasien sedang duduk setelah 1 jam yang lalu pasien berolahraga dan nyeri dirasa 30-40 menit. Pasien juga merasa mual, perut terasa kembung, muntah (-), demam(-). Pusing(+), lemes(+), berkeringat(+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah 25 tahun, pasien mengaku kontrol teratur setiap obat habis.

Riwayat penyakit dahulu : (-)Riwayat penyakit keluarga : pasien menyangkal adanya keluarga dengan riwayat penyakit jantung, DM dan hipertensi.Riwayat psikososial : pasien adalah perokok aktif hingga saat ini, rokok 1 bungkus perhari, pasien merokok sejak usia 18 tahun.Riwayat pengobatan : pasien mengkonsumsi captopril 25 mg, 2X1.

Pemeriksaan Fisik TD : 130/90 mmHg, nadi : 72x/menit, RR : 20x/menit, suhu 37 CKepala : Normocephal.Mata : edema palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+)Pupil isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Hidung : deviasi septum (-), napas cuping hidung(-), sekret(-).

Mulut : bibir simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), faring hip (-/-), T1-T1.

Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cmH2o, deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-)

Dada : bentuk dan gerakan simetris.Pulmo: retraksi sela iga (-).krepitasi(-). vokal fremitus kiri=kanan. Sonor pada kedua lapangan paru. VBS kiri=kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

Jantung : ictus cordis teraba pada ICS V LMCS, tidak menyebar, kuat angkat. BJ I dan II murni reguler, murmur(-), gallop(-).

Abdomen : tampak cembung, lembut, hepar dan lien tidak teraba, timpani pada seluruh abdomen, nyeri tekan dan lepas (-), BU + normal.

Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2, edema (-).

EKG

...

Pemeriksaan penunjang Laboratorium : kolesterol total : 224 SGOT : 148 trigliserida : 211 leukosit : 13.800

EKG :ST depresi di lead I, avL.T inverted pada V1-V6.

Resume Pasien seorang ibu rumah tangga usia 46 tahun mengeluhkan nyeri ulu hati menyebar kedada sebelah kiri yang menjalar kepunggung hingga tangan kiri. Nyeri dirasa tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk dipagi hari. nyeri terasa seperti ditekan. Pasien riwayat merokok sejak usia 18 tahun.TD : 130/90 mmHg N : 72X/menit RR : 20X/menit S:37C. Lab; kolesterol total:224, trigliserida:211, SGOT:148.EKG: iskemia miokard dinding anterior dan lateral.

Daftar Masalah NSTEMINyeri ulu hati yang menjalar ke bahu, dada kiri, punggung dan tangan kiri.Nyeri > 30 menit.Nyeri timbul saat istirahat.Mual, sesak, berkeringat, pusing.EKG : iskemia miokard dinding lateral.Leukositosis 2. Hipertensi Riwayat hipertensi 25 tahun dan minum obat anti hipertensi.

NSTEMIMerupakan sesuatu yang berkesinambungan dari UA, yang ditandai dengan nekrosis otot jantung dan peningkatan biomarker otot jantung. terjadi karena penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. Terjadi karena adanya ruptur plak pada dinding pembuluh darah yang menyumbat aliran darah. Pada saat itu juga terjadi proses inflamasi pada tempat ruptur berupa peningkatan TNF alfa dan IL-6.

Gejala klinisNyeri atau perasaan tak enak di dada ulu hati >30 menit, menjalar ke bahu, leher, punggung dan tangan kiri. Nyeri seperti panas, tertusuk, diperas.Timbul pada waktu istirahat.Kadang disertai sesak, mual, muntah, keringat dingin, pusing. Pada PF tidak ada yg khas.Laboratorium : leukositosis, peningkatan CK-MB, Troponin T dan I.

Skor TIMI (trombolysis in myocardial)Umur lebih 65 tahun Stenosis pada angiografi koroner (>50%) ?Faktor risiko PJK lebih 3 (merokok, hiperkolesterol, hipertensi, diabetes, obes, sedentary life)Deviasi segment ST 0,5mm2 kejadian angina 24 jamAspirin dalam 7 hari terakhirPeningkatan penanda jantung ?

HipertensiPeningkatan tekanan darah > 140/90 tanpa menggunakan OAH.Hipertensi : primer dan sekunder.Hipertensi : grade I dan grade II.Gejala klinis : asimptomatis, sakit kepala, pusing, rasa sakit dan berat di kepala dan leher bagian belakang, palpitasi, nokturia, epistaksis, mudah lelah, sulit tidur.Obat-obatan : ACE-I, ARB, CCB, B-blocker.

Follow upTanggal 10 agustus 2010S : Pusing. Perut terasa kembung.O : TD : 140/90mmHg N : 80X/menit RR: 16X/menit S: 37CA : HT + NSTEMIP : aspilet 1X1, nitrocap 2X1, gracef.

Follow upTanggal 11 juli 2010S : pusing, pasien ingin pulang.O : TD : 130/90mmHg N: 80x/menit RR:20x/menit S:36CA : HT + NSTEMI P : teruskan terapi, pasien dipulangkan

Penatalaksanaan Pada pasien NSTEMI :Anti iskemia : nitrat, B-bloker, Anti platelet : aspirin, klopidogrel, antagonis GPIIb/IIIa.Anti koagulan : LMWH, UFH.Terapi invasif : pembedahan dan kateterisasi.

Saran Sebaiknya pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan marker jantung dan angiografi.

Terima kasih

*