CAD + AV RAPID RESPON

CAD (coronary artery disaease)

A. PENGERTIAN

CAD adalah : suatu penyakit yg terjadi akibat dari penumpukan plak

didalam mbagian dari arteri koroner yaitu pembuluh darah yang menyuplai

darah kaya oksigen ke otot jamtung.

(www.ivillage.com/coroner arteri-diaseses)

ATERIOSKLEROSIS adalah : suatu penyakit yang terjadi penebalan samapai

terjadi pengerasan arteri besar sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan

dan organ2 utama ( A. mutachin )

CAD adalah : Suatu gejala penyakit yang terjadi pada pembuluh darah arteri

( www.wikipedia.com )

CAD adalah : Suatu penyakit kroniss yang terhambat aliran darah melalui

koroner arteri yang bersih dan yang banyak akan oksigen

( www.mantri-suster.co.cc )

Jadi CAD adalah suatu penyakit yang terjadi pada arteri yang tersumbat yang akan

kaya oksigen dan bersifat kronis sehingga akan terjadi penurunan curah jantung dan jantung

pn akan bekerja dengan tidak baik.

B. Etiologi

Adanay hiperkolesterolemia, > 275 mg/dl

Merokok

Obesitas

Hipertensi

Life style

C. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Jantung terletak didalam rongga mediastinum dari rongga dada diantara paru

selaput yang melapisi jantung adalah pericardium yang terdiri dari 2 lapisan yaitu :

1. Pericardium perietalis : lapisan luar jantung

2. Perikarsium viseralis : lapisan permukaan jantung itu sendiri

1

http://www.mantri-suster.co.cc/

http://www.wikipedia.com/

http://www.ivillage.com/coroner

Diantara kedua lapisan itu sendiri terdapat cairan pericardium sebagai pelumas yang

berfungsi mengurangi gesekan akibat gerak jantung saat memompa.

Struktur jantung.

a. Epikardium adalah lapisan luar dari jantung.

b. Miokardium adalah lapisan tengah pada jantung.

c. Endokardium adalah lapisan dalam dari jantung.

Ruang jantung.

Terdiri dari 4 rung, yaitu :

a. 2 atrium kanan dan kiri.

b. 2 ventrikel kanan dan kiri

Katup jantung.

a. Katup atrioventrikuler yaitu diantara atrim dan ventrikel ( katup bikuspdalis

dan katup trikuspidalis )

b. Katup semilunar yaitu katup yang terletak diantara arteri pulmonalis (arteri

pulmonalis, vena pulmonalis dan katup aorta )

Tanda dan gejala

1. Aritmia ( irama jantung tidak teratur )

2. Nyeri yang hilang dan timbul.

D. Patofisiologi.

Factor2 penyakit jantung koroner ( kolesterol ) meningkat pada tunika

intima yang tampak sebagai garis lemak kemudian akan terjadi penimbunan lemak

( beta lipoprotein ) pada tunika intima dan tunika mediadalam lesi dengan jaringan

plak fibrosa. Kumudian akan timbul kompleks plak fibrosa terjadi perubahan

generatifdinding arteria kemudian akan menjadi sumbatan / penyempitan lumen

karena pembesaran plak, terjadi arterosklerosis, kemudian kontriksi arteri koronaria

menurun, maka aliran darah kejantung pun menurun, oksigen dan nutrisi juga

menurun, akan terjadi jari gan miokard infark kemudian akan terjadi nekrosis > 30

2

AterosklerosisTrombosis

Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob Seluler hipoksia

Timbunan asam laktat meningkat

nyeri

CemasFatique

Krusakan prtukrn gas

Intoleransi aktifitas

Integritas mmbran sel berubah

Kontraktilitas turun

Resiko penurunan

curah jantung

COP turun Kegagalan pompa jantung

Gagal jantung

Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler

Gangguan perfusi jaringan

menit kemudian suplly oksigen dan kebutuhan oksigen kejnatung menurun dan tidak

seimbang sehingga kontatilitas jantung ( SA node dan AV node ) menurun

mengakibatkan aliran darah kekoroner juga menurun mengakibatkan kegagalan

pompa jantung dan plus.

PATHWAYS

Impuls SA nodedan AV node

Prdrn drh keslrh tbh

3

Shgga drh tdk dpt dipompa dng baik

Drh akn statis di dalam jantung dan paru – paru

Tjdi pe drh, cairan di dalam paru

Lama klmaan akan trjdi infeksi

E. Test diagnostic

EKG

CT – Scan

X – Ray thorak

Test darah

Ekokardiagram

Angiografi koroner

Test stroke

F. Penatalaksanaan medis

a. Penatalaksanaan pada serangan akut

Penatalaksanaan rasa nyeri harus dilakukan sedini mungkin untuk mencegah

aktivasi saraf simpatis, penatalaksanaan nya sbb :

1. Penanganan nyeri

a). morphin sulfat

b). nitrat

c). beta bloker

\\2. Membatasi ukuran infark miokard4

Ketidakefektifan jalan napas

Resiko tinggi infeksi

Hipertermi

Penatalaksanaan nya yang diberikan bertujuan untuk membatasi

ukuran infark secara selektif yang dilakukan dengan cara meningkatkan suplai

darah dan oksigen kejaringan dengan pemberian :

Antikoagulan

Trombolitik

Antilipamik

Vasodilator perifer

3. Pemberian oksigen

4. Pembatasan aktivitas fisik

b. Penatalaksanaan pada jangka panjang

Pemberian diuretic

Pemberian beta bloker

Antilipamik

Memperpanjang istirahat

Tindakan pembedahan

G. PENGKAJIAN

1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat keluarga

5. Riwayat pekerjaan dan life style

6. Kaji riwayat psikososial

7. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum klien

b) Breathing : adanya sesak atau tidak

c) Blood :

Inspeksi : adanya jaringan parut pada perut klien atau tidak

Palpasi : denyut nadi perifer turun atau naik.

Auskultasi : adanya bunyi jantung tambahan atau tidak

Perkusi : adanya pergeseran atau tidak pada batas – batas

jantung

d) Brain : kesadaran klien atas CAD

5

e) Bladder : pengukuran vol. output urine

f) Bowel : adanya mual dan muntah atau tidak

g) Bone : adanya / ada perubahan aktivitas tidak, turunnya tonus otot, merasa

kelemahan dan kelelahan atau tidak.

H. DIAGNOSA

1) Nyeri b.d ketidakseimbangan supply oksigen dan darahke miokard

2) Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan

kondisi elektrikal kondusi.

3) Ketidakefektifan jalan napas b.d peningkatan cairan dalam paru.

4) Resti gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan curah jantung,

5) Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen

yang tidak seimbanng.

6) Cemas b.d perubahan kesehatan dan perubahan penyakitnya.

7) Ketidakefektifan koping individu b.d prognosis penyakit dan perubahan peran.

8) Resiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik b.d tidak mau

menerima perbahan pola hidup yang sesuai.

BRONKOPNEUMONIA

6

A. Definisi

Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru-paru yang biasanya berasal dari

suatu infeksi. (Price, 1995)

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus

terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi

jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)

Bronkopneumonia digunakan unutk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola

penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan

meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronkopneumonia terjadi

konsolidasi area berbercak. (Smeltzer,2001).

B. Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :

Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :

Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas lobus

atau lobularis.

Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat dengan

gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.

Berdasarkan faktor lingkungan

Pneumonia komunitas

Pneumonia nosokomial

Pneumonia rekurens

Pneumonia aspirasi

Pneumonia pada gangguan imun

Pneumonia hipostatik

Berdasarkan sindrom klinis

7

Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama

mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta

pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan

jarang disertai konsolidasi paru.

Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma,

Chlamydia pneumoniae atau Legionella.

C. Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :

a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa

berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme penyebab

umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.

b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini

aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum

penyebab hospital acquired pneumonia.

c. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini

pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut lokasi anatominya

saja.

d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya,

kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.

D. Etiologi

Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti :

Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif

seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

Virus

Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.

Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.

Jamur

8

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan

udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta

kompos.

Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti

pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

9

E. Pathways

10

F. Manifestasi Klinis

a. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan

Nyeri pleuritik

Nafas dangkal dan mendengkur

Takipnea

b. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi

Mengecil, kemudian menjadi hilang

Krekels, ronki, egofoni

c. Gerakan dada tidak simetris

d. Menggigil dan demam 38,8 C sampai 41,1C, delirium

e. Diafoesis

f. Anoreksia

g. Malaise

h. Batuk kental, produktif

Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat

i. Gelisah

j. Sianosis

Area sirkumoral

Dasar kuku kebiruan

k. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

G. Pemeriksaan Penunjang

Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses

luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi

(bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia

mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.

GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan

penyakit paru yang ada.

Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum,

aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk

mengatasi organisme penyebab.

JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi

virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.

LED : meningkat

11

Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps

alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun,

hipoksemia.

Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah

Bilirubin : mungkin meningkat

Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan

keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)

5. Penatalaksanaan

a. Kemoterapi

Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyebab infeksi (hasil

kultur spatum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila penyakitnya ringan

antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila

terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingat kemungkinan

penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis (Harasawa, 1989).

b. Pengobatan Umum

1. Terapi Oksigen

2. Hidrasi

Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat dehidrasi dilakukan secara parenteral

3. Fisioterapi

Pendrita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari

pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.

H. Pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat gagal jantung kronis

Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat

12

c. Integritas Ego

Gejala : banyak stressor, masalah finansial

d. Makanan / Cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM

Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor

buruk, penampilan malnutrusi

e. Neurosensori

Gejala : sakit kepala dengan frontal

Tanda : perubahan mental

f. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

g. Pernafasan

Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal,

penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal

Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen

Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural

Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial

Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi

Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

h. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada

kasus rubeda / varisela

i. Penyuluhan

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

13

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d Inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema,

peningkatan produksi sputum

2. Kerusakan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolar – kapiler (efek inflamasi)

3. Pola nafas tidak efektif b.d Proses inflamasi,Penurunan complience paru, dan Nyeri

4. Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi

5. Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan utama

6. Intoleran aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

7. Nyeri b.d Inflamasi parenkim paru

8. Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder

terhadap demam dan proses infeksi, dan Anoreksia distensi abdomen

9. Resti kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan

banyak, hiperventilasi, muntah)

10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan tindakan b.d Kurang terpajan

informasi

14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U

DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR : CAD dengan AF Rapid Respon,

BRONKOPNEUMONIA KANAN dan INFEKSI PARU

DI RUANGAN SU – IC KAMAR 04

RUMAH SAKIT SANTO SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

a. Data Umum

a. Identitas Klien

Nama : Tn. U

Umur : 69 thn

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pendidikan : S3

Status Perkawian : Kawin

Tanggal,Jam masuk : 27 september 2010,Jam 09.00 WIB

Tanggal,Jam pengkajian : 29 september 2010, Jam 15.00 WIB

No.regristrasi : B - 019395

Diagnosa Medis : CAD AF Rapid Respon BP kanan

Alamat : Sukasari, geger kalong hilir 14

15

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Hubungan dengan Klien : Istri

Alamat : Sukasari, geger kalong hilir 14

b. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan klien

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan batuk selama 2 minggu dari tgl 27 september

2010, dan hari jumat tgl 24 september 2010 klien mulai demam, pusing

dan nyeri dada sebelah kiri, kemudian dibawa ke UGD, di UGD

setelah diperiksa dokter diberikan obat cordarone drip 1 mg/mnt

kemudian dibawa ke SU – IC kamar 04

b) Keluhan utama

Klien mengatakan sesak terus dari tgl 27 september 2010 (hari

senin)

c) Riwayat penyakit sekarang(PQRST)

Klien mengatakan sampai saat ini dari 2 minggu yang lalu

tepatnya 2 minggu sebelum tgl 27 september adalah sesak sepertinya

ada yang menumpuk dalam paru – parunya, dan akan meningkat saat

berbicara lama dan akan hilang atau berkurang bila klien istirahat

bicara dan setelah di uap, dan sesaknya terasa membuat tercekik

sampai tidak bias bicara, sesaknya juga sering terjadi setiap saat atau

tiap hari dan akan terasa menyebar dibagian dada dan akan terasa

nyeri. Sesaknya terasa sampai skala 2 dengan criteria skala :

16

0 : Tidak ada sesak

1 : Sesak ringan tanpa aktivitas.

2 ; Sesak sedang dengan aktivitas ringan.

3 : Sesak berat dengan aktivitas ringan.

4 : Sesak berat dengan aktivitas berat.

Dan klien akan terasa sesak pada saat bicara lama.

d) Keluhan yang menyertai

Klien mengatakan batuk – batuk, nyeri dada, dan pusing

e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah didapat

Klien masuk ke SU – IC dari UGD dengan menggunakan tempat tidur,

dan mendapatkan pengobatan dengan cordarone 600 mg : 1 mg/mnt

2) Riwayat kesehatan masa lalu

a) Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat – obatan tapi ada alergi

terhadap makanan udang dan kepiting

b) Riwayat penyakit sebelumnya

Klien mengatakan pernah sakit jantung dan dilakukan operasi CABG

pda tahun 2004 disingapore dirmah sakit Mona Elisabet, dan di RSHS

pada tahun 2007, dan mempunyai penyakit katarak dan dioperasi diR.S

cicendo pada tahun 2009.

c) Riwayat rawat inap sebelumnya

Klien mengatakan pernah dirawat disingapore tahun 2004 dan diRSHS

tahun 2007 karena penyakit jantungnya untuk operasi CABG.

d) Riwayat operasi

17

Klien mengatakan pernah operasi mata di RS Cicendo tahun 2009, dan

CABG dsingapore tahun 2004 dan diRSHS tahun 2007

e) Riwayat tranfusi darah

Klien mengatakan pernah mendapat transfusi darah sewaktu dilakukan

operasi CABG, tapi klien lupa jumlah trnfusi darahnya.

f) Riwayat pengobatan

Klien mengatakan rutin sring mengkonsumsi obat – obat untuk jantung

dan hipertensinya yaitu : captopril, simvastatin, dan cardismo.

Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat penyakit anggota keluarga yang menurun dan menular

Klien mengatakan ada riwayat penyakit dari kedua orang

tuanya, ayahnya mempunyai penyakit jantung, hipertensi, ibunya

mempunyai penyakit paru – paru dan gula.

2) Keadaan kesehatan lingkungan

Klien mengaku perumahan tidak padat penduduk, jauh dari

pembuangan tempat sampah, jauh dari pabrik dan pasar dan dekat

dengan jalan raya. Klien mengatakan rumahnya nyaman dengan

pencahayaan yang baik.

3) Genogram 3 Generasi :

Keterangan :

: Kakek

18

: Nenek

: Ayah

: Ibu

: Anak laki - laki

: Anak perempuan

: Klien (Tn. U)

: Istri Klien (Ny. T)

: Anak perempuan Tn. U dan Ny. T

: Garis yang serumah

: Garis keturunan

c. Data Biologis

a. Penampilan umum :

Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, berbaring lemas

ditempat tidur, terpasang infuse pam ditangan kiri, dan terpasng bedsaid

monitor dan terpasang oksigen 8 L/Mnt via SM, pasien membutuhkan bantuan

utnuk ADLnya.

b. Tanda-tanda vital :

Jam 15.00 WIB

TD :167/92 mmHg ditangan kanan

RR : 22 x/mnt, ireguler

19

Suhu :37,5 0C/aksila

HR : 93 x/mnt,iregular di arteri radialis kanan

SpO2 : 95%

Jam 16.00 WIB

TD : 140/75 mmHg

RR : 28 x/mnt,ireguler

Suhu : 38,5 0 C per axilla, tangan kanan

HR : 98 x/mnt, ireguler ditangan kanan

SpO2 : 98 %

Jam 17.00 WIB

TD : 159/92 mmHg ,ireguler ditangan kanan

RR : 33 x/mnit, ireguler

Suhu : 38,7 0C per axilla ditangan kiri

HR : 85 x/mnit, ireguler

SpO2 : 96 %

Jam 18.00 WIB

TD : 118/62 mmHg, ireguler ditangan kanan RR : 34 x /mnt, ireguler Suhu : 37,8 0 C HR : 94 x/mnt, ireguler SpO2 : 97%

c. Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 68 kg

IMT : 26,5 dibulatkan ( 27 )

Klien kategori obesitas

d. Anamnesa dan pemeriksaan fisik per sistem

20

1) Sistem Pernafasan

Anamnesa :

klien mengatakan sesak, sulit bernapas karena ada batuk, tapi

dahaknya tidak mau keluar.

Inspeksi :

Pasien tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, septum nasi

simetris, hidung tampak bersih, kondisi mukosa hidung lembab, tidak

ada polip, klien tidak terpasang oksigen 8 L/mnt via SM. Bentuk dada

simetris kanan dan kiri ukurannya sama dengan pergerakan dada

simetris. Klien tidak menggunakan otot-otot tambahan pernapasan.

Pola irama pernapasan tidak teratur > 20 x/mnt (tacypnea)

Palpasi :

Tidak ada nyeri pada daerah sinus paranasalis, getaran saat taktil

fremitus teraba lebih besar pada bagian kanan paru, tidak ada krepitasi.

Perkusi :

Saat diperkusi terdengar bunyi sonor pada intercostalis 1-6 kanan

dan kiri.

Auskultasi :

Terdengan suara napas Vesikuler diseluruh lapang paru,terdengar

napas tambahan (wheezing dan Ronchi) dan saat diauskultasi vocal

resonan, getaran terdengar lebih besar disebelah kanan lapang paru.

2) Sistem Kardiovaskuler

Anamnesa :

Klien mangatakan kebiasaannya setiap hari tidak pernah

mengkonsumsi alkohol dan merokok. Klien mengatakan pusing, sesak

sampai nyeri dada, badan terasa panas yaitu 38,5 0 C.

Inspeksi :

Ictus cordis tidak terlihat, clubbing of the finger belum dikaji, saat

dikaji klien tidak ada mimisan dan tidak ada cyanosis sekitar mulut,

bibir, dan dasar kuku capillary refill 2 – 3 detik.

Palpasi :

21

Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavikularis, tidak teraba thrill,

capillary refill time adalah 2 – 3 detik. Saat dilakukan pitting pada

dorsalis pedis, tibia dan maleolus tidak terdapat edema.

Perkusi :

Batas – batas jantung dengan suara ketukan pekak

1. Atas : terletak di ICS 2

2. Bawah : terletak di ICS 5

3. Kanan : terletak pada linea sternum kanan

4. Kiri : terletek pada linea midclavicularis kiri

Auskultasi :

Tidak terkaji

3) Sistem Pencernaan

Anamnesa:

Klien mengatakan saat sehat makan 3 – 4 kali sehari, suka semua

jenis makanan, kecuali kepiting dan udang, namun sejak sakit klien

mengatakan mual, klien hanya bisa menghabiskan setengah porsi, diat

yang dilakukan oleh klien adalah diet jantung ( DJ ).

Klien mengaku saat sehat BAB klien lancer (2 – 3 hari ) sekali

dan, namun saat klien sakit, klien mangatakan sulit BAB, dan merasa

tidak nafsu makan.

Inspeksi :

Keadaan mulut klien, bibir klien tampak kering, lidah tampak

kotor sedikit, tidak terdapat stomatitis, terdapat gigi yang tanggal pada

bagian geraham kanan atas, keadaan tonsil T1

Bentuk abdomen bunsit, tidak terdapat gambaran bendungan

pembuluh vena di kulit abdomen, tidak terdapat spider naevi dan tidak

ada distensi abdomen.

Auskultasi :

22

Bunyi peristaltik usus kuat, bising usus 10 x/menit

Palpasi :

Pada kuadran kanan bawah klien mengatakan tidak terasa nyeri

tekan. Tidak ada massa diseluruh kuadran. Saat ditekan tidak ada

nyeri pada titik Mc Burney. Saat dipalpasi didaerah hepar tidak teraba,

dan lien tidak teraba.

Perkusi :

Terdengar bunyi Timpani.

4) Sistem Perkemihan

Anamnesa :

Klien mengatakan sebelum dan saat sakit klien BAK ± 7X dalam

sehari. Klien mengatakan tidak ada kesulitan saat BAK, dan tidak ada

keluhan nyeri atau panas saat BAK. Menurut klien warna air

kencingnya kuning jernih, tidak pernah kencing berdarah. Jumlah

urine + > 100 cc/ jam / output

Klien mengaku minum sampai 100 – 120 cc/ minum

Inspeksi :

Tidak ada distensi pada region suprapubic, tidak menggunakan

kateter urine.

Palpasi :

Tidak teraba massa di daerah suprapubic dan tidak ada keluhan

nyeri.

Perkusi :

Terdengar tympani pada region suprapubic dan tidak ada nyeri

ketuk pada daerah sudut costo vertebral kanan dan kiri.

23

5) Sistem Persyarafan

Anamnesa :

Klien mengeluh sulit tidur, sering terbangun, nyeri kepala seperti

ditusuk-tusuk.

Inspeksi :

Bentuk muka bulat dengan mulut simetris, tidak ada tremor

- Kesadaran kualitatif klien : Compos Mentis

- Nilai GCS : Verbal 6

Motorik 5

Eye 4

15

Uji saraf cranial :

I. Olfaktorius : Klien mampu mencium bau minyak kayu putih

II. Optikus : Klien mengatakan bahwa penglihatannya kurang saat

membaca Koran dengan jarak 30 cm sehingga menggunakan kacamata

min 3.

III.Okulomotorius: Klien mampu menggerakan bola mata ke kiri dan

kekanan

IV. Trokleari : Klien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan

kebawah

VI. Abdusen : Klien mampu memutarkan bola mata

V. Trigeminal : Klien bisa merasakan rangsangan yang di berikan

oleh perawat pada pipi kiri dan kanan.

o Reflex kornea : klien bisa berkedip pada saat

diberikan reflex pada kornea.

o Klien bisa mengunyah, dan kontraksi menelan

sisi rahang sama walau klien mengeluh nyeri

menelan.

24

VII. fasialis : - Klien bisa tersenyum, bisa mengangkat alis, dan

mengerutkan dahi.

- Klien bisa membedakan rasa manis dari gula dan

rasa asin dari garam

VIII. Vestibulakoklearis : Klien bisa mendengarkan gesekan tangan dari

perawat pada telingga kanan dan kiri

IX. Glosofaringeus : Pada saat makan klien bisa menggerakkan

lidah.

X. Vagus : ada refleks menelan.

XI. Asesorius : klien bisa mengangkat bahu

XII. Hipoglosus : klien bisa menjulurkan lidah keluar.

Perkusi :

Reflek fisiologis +/+

Reflex patologis -/-

6) Sistem Muskuloskletal

Anamnesa:

Klien mengatakan klien agak lemastapi tidak lelah, tidak

ada nyeri pada tulangnya

Inspeksi:

- ekstremitas kiri dan kanan sama, tidak ada atrofi

ataupun hipertrofi

- Rentang gerak

4 4

5 5

- Kekuatan otot

5 5

5 5

- Vertebra lurus

Palpasi :

tidak ada nyeri pada area vertebra

25

7) Sistem Pancaindera

Anamnesa :

Penglihatan = klien mengatakan menggunakan kacamata (-),

yaitu – 3

Pendengaran = klien mengatakan tidak menggunakn alat bantu

mendengar

Inspeksi :

Penglihatan = konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik,

palpebra tidak ada kelainan yang

ditemukan.Pendengaran= Kondisi pina

simetris, ada reflek cahaya, isokor diameter 2/2

mm.

Palpasi :

TIO secara manual sama antara kanan dan kiri

8) Sistem Endokrin

Anamnesa :

Klien mengatakan tidak sering kencing dan tidak keluar

keringat banyak. Klien juga mengatakan tidak ada lesi yang lama

sembuh

Inspeksi :

Bentuk tubuh simetris, tidak ada gigantisme, kretinisme

Tidak ada pembesaran pada ujung ekstremitas bawah/ atas

Palpasi :

Tidak teraba pembesaran kelenjar tipoid

26

9) Sistem reproduksi

Anamnese

Klien mengatakan tidak ada masalah kecuali karena usianya sudah

lanjut

Klien mengatakan mempunyai seorang istri dan 1 orang anak

perempuan

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan

pasangan hidupnya, hanya saja factor usia yang sudah lanjut.

Inspeksi

Kebersihan dari genetalia, cairan tidak ada yang keluar dan tidak

berbau, tidak ada hipospedia dan itdak ada edema di bagian genetalia

10) Sistem integumen

Anamnesa :

klien mengatakan mencuci rambut 2 hari sekali dan mandi setiap

hari selama sehat. Namun selama sakit klien mengaku hanya dilap dan

tidak keramas. Klien mangatakan rambutnya tidak rontok, hanya saja

ada uban/ rambut putih.

Inspeksi :

Distribusi rambut merata, warna pangkal rambut putih sampai batang

rambutnya, bentuk kuku normal.

Kulit tidak berwarna kuning, integritas kulit utuh(tidak ada luka, tidak

ada bintik merah).

Palpasi :

Tekstur kulit kering, turgor kulit kembali cepat setelah dicubit

27

4. Data psikologis

a. Status emosi : stabil dan terkendali.

b. Konsep diri

Gambaran diri : klien mengatakan dirinya seorang suami dan seorang

ayah dari 1 orang anak perempuan.

Harga diri : klien mengatakan bahwa dirinya sudah menjadi orang

tua yang baik untuk anaknya dan istrinya

Ideal diri : klien tampak cukup menikmati dan puas dengan perannya

sebagai kepala keluarga

Identitas diri : klien mengaku adalah orang yang ramah dan periang

Peran : klien mengatakan adalah seorang ibu rumah tangga yang

mengurusi rumah keseluruhan tapi saat dia sakit perannya digantikan

oleh cucunya.

c. Gaya komunikasi : klien memakai bahasa campuran sunda Indonesia dan

informasi diberikan jelas

d. Pola interaksi : Hubungan orang lain dan keluarga tidak bermasalah

e. Pola mengatasi masalah: klien mengatakan cara mengatasi masalah dengan

membicarakan dengan istrinya

5. Data sosio-spiritual

a. Pendidikan pekerjaan: terganggu karena tidak bias mengajar.

b. Hubungan social : ingin selalu berbincang – bincang serta mendapat

dukungan didapat dari keluarga.

c. Social dan kultur : bersosial dan selalu akrab dengan tetangga

d. Gaya hidup : klien mengatakan sering mengkonsumsi obat captopril.

e. Arti kehidupan : sebuah anugrah dar Tuhan.

f. Arti kematian : akhir dan untuk menemukan hidup yang baru.

i. Hubungan dengan Tuhan : klien mengatakan dirinya sering menjalankan

sholat 5 waktu

28

j. Harapan tentang sehat dan sakit: klien mengatakan ingin segera sembuh agar

mampu mengajar kembali dan bertemu keluarganya dirumah.

k. Kegiatan agama yang diikuti : pengajian

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan dari Tuhan dan untuk direnungkan.

7. Data penunjang :

a. Lab :

Hematologi

27 September 2010 hsl nilai normal

Hb 12,7 pria : 15,9 – 18 gr/dl

Wanita : 12 – 16 gr/dl

Baru lahir : 14 – 24 gr/dl

Bayi : 10 – 15 gr/dl

Anak2 : 11 – 16 gr/dl

Lekosit 7400 5000 – 10000 / uL

Neonates:9000–30000/uL

< 2 thn : 6200-17000/uL

Ht 37 pria : 40-54 %

Wanita : 38-47 %

Naru lahir : 44-64 %

Bayi : 30-40 %

Anak2 : 31-43 %

Trombosit 231.000 150.000-450.000 / uL

Kimia

Ureum 45 10 – 50 mg/dl

Kreatinin ( darah ) 1,5 pria : < 1,5 mg/dl

Wanita : <1,1 mg/dl

Kalium ( darah ) 3,9 3,5 – 5,3 mmol/L

Natrium ( darah ) 137 135 – 145 mmol /L

29

Glukosa sewaktu 206 bukan DM : < 100

Blm pasti DM : 110 – 199

DM : > 200

Hematologi

Nilai rujukan

LED – 1 jam pria : < 10 mm / ih

Wanita : < 15 mm / ih

Hitung jenis ( deff count )

Basofil : % 0 – 1%

Eosisiofil : 1 % 1 – 6 %

Miolonosit : % -

Mefamiolosit : % -

Net batang : % 2 – 6 %

Net segmen : 80 % 50 – 70 %

Limfosit : 13 % 20 – 40 %

Monosit : 6 % 2 – 8 %

Kimia

Hasil nilai rujukan

Cholesterol total 203 < 200 mg/dlm(dws)

Konsesus lipid : < 200 mg/dl

Batas Tinggi : 200 – 239 mg/dl

Tinggi : > 240 mg/dl

Cholesterol alfa ( HDL ) 45 > 45 mg/dl ( dws )

Konsesus lipid : < 40 ( rendah )

Tinggi : > 60 mg /dl

Cholesterol beta 122 < 100 ( dws )

Konsesus lipid : < 100 mg/dl

Optimal : 100 – 125 mg/dl

tinggi : 130 – 159 mg/dl

Sangat tinggi : 160 – 189 mg/dl

30

Triglyserida 149 < 150 mg/dl ( dws )

Konsesus lipid :

Batas tinggi : <150–190 mg/dl

Tinggi : 200 – 499 mg/dl

Sangat tinggi : > 500 mg/dl

b. Radiologi :

EKG, hasil :

Normal sinus rythem

Possible left atrial enlangemant

Prolonged QT

Abnormal ECG

c. Terapi

a). oral : 1. Plavix

I : pengurangan kejadian arterosklerosis pada AMI, stroke

CI : perdarahan yang aktif, penurunan berat hati

2. Aktivan

I :

CI :

3. Narfoz

I : untuk mual dan muntah

CI : hipersensitif terhadap ondansentron

4. Sumagesic

I : untuk nyeri kepala, nyeri gigi, nyeri otot, dan penurun panas

CI :

5. Cardismo

I : untuk penyakit jantung koroner jangka panjang

CI : hipotensi, hipovolemik

6. Simvastatin

I :

CI :

31

7. Aspilet

I : untuk penyakit AMI

CI : asma, peptic ulcer yang masih aktif

8. Captopril

I : untuk menurunkan tekanan darah

CI : kehamilan , kerusakan ginjal

9. Ventolin

I : untuk pengencer dahak

CI :

b). parenteral

1) cordarone

I : untuk penyakit jantung yang irama jantungnya tidak

teratur/terganggu

CI : sinus brakikadi

2) cedocard

I : untuk mengantisipasi serangan AMI

CI : anemia, hipotensi

c). Diit : Diet janttung ( DJ )

d). acara infuse : Ring As ( 27 september ), Asering ( 28 september ) 21

tetes/mnt

f). Mobilisasi : Bedrest

32

B. Pengelompokkan Data :

Data Subjektif Data objektif

Pasien mangatakan batuk2 + 2 minggu

Pasien mangatakan pusing dan nyeri

dada kiri

Pasien mangatakan sesak napas

Pasien mangatakan ada alergi

makanan

Pasien mangatakan ada penyakit yg

sama dari ayahnya

Pasien mangatakan tidak minum

alcohol dan merokok

Pasien mangatakan pernah dirawat

sebelumnya

Pasien mangatakan pola makannya

teratur di R.S, tapi tidak ada nafsu

makan.

Pasien mangatakan pada saat makan

terasa mual.

Pasien mangatakan tidak ada kesulitan

saat b.a.k dan tidak ada nyeri saat b.a.k

Pasien mangatakan sulit tidur, sampai

sakit kepala.

Pasien mangatakan sedikit lemas.

Pasien mangatakan sering b.a.k saat di

R.S

O2 : 8 liter/mnt

TD : 167/92 mmHg

RR : 22 x/mnt

HR : 134 x/mnt

S : 38,7 0C

RR : 32 x/mnt

S : 38,5 0C

RR : 34 x/mnt

Kreatinin : 1,5 mg/dl ( < 1,5 mg/dl )

GDS : 203 mg/dl ( 100 – 150 mg/dl )

Net segmen : 80 ( 50 – 70 )

Cholesterol total : 203 ( < 200 )

Cholesterol beta/LDL : 122 (< 100)

Gambaran EKG

Foto thorak

33

C. Analisis Data

Data Etiologi Masalah

1. DS : a. pasien mengeluh

sesak

DO : a. O2 8 L/mnt

b. RR 22-34

x/mnt

c.TD 167/92 mmHg

d. S : 38,7 0C

e.N : 134 x/mnt

f. spO2 : 98 %

2, DS : a. pasien mengatakan

nyeri dada kiri

DO : a. TD : 167/92 mmHg

b. N : 134 x/mnt

c. S : 38,7 0C

d. RR : 22-34 x/mnt

e. spO2 : 96 %

3, DS : a. pasien mengatakan

sesak

DO : a. N : 94-134 x/mnt

b. TD :167/92 mmHg

c. S : 38,7 0C

d. RR : 22-34 x/mnt

e. EKG : abnormal,

AF (possible left

atril)

Kontaktilitas

Impuls SA dan AV node

Peredaran darah keseluruh

tubuh

Darah tdk dpompa dgn baik



Ketidakefektifan jalan napas

sesak

Suplly O2 ke jantung

Metabolisme an aerob

Timbunan asam laktat

Nyeri

Suplly O2 kejantung

Seluler hipoksia

Integritas membrane berubah

Kontaksi jantung

Penurunan curah jantung

1. Ketidakefektifan jalan

napas

2. Sesak

1. Nyeri

1. Penurunan curah jantung

34

4. DS : pasien mangatatakan

Panas badannya

DO : TD 167/92 mmHg

N : 94-134 x/mnt

RR : 22-34 x/mnt

S : 38,7 0C

spO2 : 98 %

5. DS : pasien mangatatakan

Panas badannya

DO : TD 167/92 mmHg

N : 94-134 x/mnt

RR : 22-34 x/mnt

S : 38,7 0C

spO2 : 98 %

6. DS : pasien mengatakan

lemas, serta sesak

jika bergerak

DO : a). TD 167/92 mmHg

b) N : 94-134 x/mnt

Kontaktilitas



tubuh




Lama kelamaan terjadi infeksi

Hipertermi

Kontaktilitas



tubuh




Lama kelamaan terjadi infeksi

Resti infeksi




1. Hipertermi

1. Resti infeksi

1. Intoleransi aktivitas

35

c) RR : 22-34 x/mnt

d) S : 38,7 0C

e) spO2 : 98 %

f) pasien tampak

berbaring ditempat

tidur

7. DS : a. pasien

mengatakan nyeri

dada kiri

DO : a. TD : 167/92 mmHg

f. N : 134 x/mnt

g. S : 38,7 0C

h. RR : 22-34 x/mnt

i. spO2 : 96 %

Intoleransi aktivitas




Nyeri

Cemas

1. Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan jalan napas b.d peningkatan cairan dalam paru

2. Resti penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung atau perubahan kondisi

elektrikal kondusi.

3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan perfusi jaringan perifer akibat supply oksigen yang

tidak seimbanng.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Pasiyan Rahmatullah (1999), Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Editor : R. Boedhi

Darmoso dan Hadi Martono, Jakarta, Balai Penerbit FKUI

2. Doenges, Marilynn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.

3. Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I,

Jakarta : EGC

4. Suyono, (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

5. Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba

Medica.

6. Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia

: WB Saunders Company.

37

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 1.Ketidakefektifan jalan

napas b.d peningkatan

cairan dalam paru

DS : a. pasien mengeluh

sesak

DO : a. O2 8 L/mnt

b.RR 22-34 x/mnt

c. TD 167/92

mmHg

d. S : 38,7 0C

e. N : 134 x/mnt

f. spO2 : 98 %

Jalan napas dapat kembali

noemal dalam 3 x 24 jam,

dengan criteria:

pasien tidak mengeluh

sesak/ sesak berkurang

tidak memakai O2

TTV dalam batas

normal

a.TD 120/80 mmHg

b. Nadi 70-100 x/mnt

c.Suhu 36,5 0C

d. RR 18-20 x/mnt

e.spO2 90-99 %

Kaji skala sesak pasien

Observasi TTV

Kaji oksigen pasien

Kaji intake output pasien

Berikan uap/nebulizer

Kolaborasi dengan perawat untuk

pemberian obat

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam

diit lunak

Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi obat

Mengajarkan cara pemakaian bel

pemanggil

Skala sesak dapat menunjukkan

intervensi yang akan dilakukan

Sesak dapat meningkatkan TTV

Untuk mengetahui sesaknya

Untuk mengetahui jumlah cairan

dalam tubuh pasien

Untuk mengencerkan dahak dalam

paru.

Untuk mengurangi kesalahan

dalam pemberian obat

Untuk mengurangi penumpukan

dahak dalam saluran pernapasan

Untuk mempercepat kesembuhan

pasien

Mempermudah klien dalam

memanggil perawat saat

dibutuhkan

2 Resti penurunan curah Jantung dapat kembali Kaji TTV Untuk memonitor TTV

38

jantung b.d perubahan

irama jantung atau

perubahan kondisi

elektrikal kondusi.

ditandai dengan :

DS : pasien mengatakan

sesak

DO :

a. N : 94-134 x/mnt

b. TD :167/92

mmHg

c.S : 38,7 0C

d. RR : 22-34

x/mnt

e.spO2 : 97 %

f. EKG : abnormal,

AF (possible left

atril)

berkontraksi dengan normal

sehingga tidak lagi

menglami penurunan curah

jantung dalam 3 x 24 jam

Dengan kriteria :

Pasien tidak

mengatakan sesak

TTV dalam batas

normal

a.TD 120/80 mmHg

b.Nadi 70-100 x/mnt

c.Suhu 36,5 0C

d.RR 18-20 x/mnt

e.spO2 90-99 %

f. gambaran EKG

menjadi sinus

rythem

Berikan makan sedikit demi

sedikit

Observasi EKG setiap hari

Kolaborasi dengan perawat

untuk pemberian obat

Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat – obatan yaitu :

cordarone dan cedocard

Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam pemberian diit jantung

Mengajarkan cara pemakaian

bel pemanggil

Agar tidak sesak saat makan

Untuk mengetahui

perkembangan iraman jantung

pasien

Untuk mengurangi sesalahan


Untuk memberikan rasa

nyaman pada pasien khususnya

cordarone untuk iraman yang

takikardi

Untuk memberikan kesehatan

pada jantung pasien.



dibutuhkan

39

3 Intoleransi aktivitas b.d

penurunan perfusi

jaringan perifer akibat

supply oksigen yang

tidak seimbanng.

ditandai dengan:

DS : pasien mengatakan

lemas, serta sesak

jika bergerak

DO :

a) a). TD 167/92

mmHg

b) N : 94-134 x/mnt

c) RR : 22-34

x/mnt

d) S : 38,7 0C

e) spO2 : 98 %

f) pasien tmpk

brbrng dt4 tidur

Aktivitas pasien dapat

terpenuhi dalam 3 x 24 jam

dengan kriteria :

pasien tidak lemas

dan tidak sesak lagi

TTV dalam batas

normal

a) TD 120/80 mmHg

b) Nadi 70-100 x/mnt

c) Suhu 36,5 0C

d) RR 18-20 x/mnt

e) spO2 90-99 %

pasien tidak

berbaring lagi

ditempat tidur

Kaji TTV

Berikan makanan sedikit demi

sedikit

Kolaborasi dengan perawat untuk

pemberian obat

Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat – obatan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

makanan kesukaan klien tanpa

bertentangan dengan diit

Mengajarkan cara pemakaian bel

pemanggil

Untuk memonitor TTV

Makan sedikit demi sedikit

diberikan untuk menberikan

kalori yang dibutuhkan secara

maksimal

Untuk mengurangi kesalahan


Untuk mempercepat

kesembuhan pasien

Untuk memberikan makana

yang sesuai dan kalori yang

dibutuhkan cukup



dibutuhkan

40

IV. IMPLEMENTASI

41

42

No Tanggal Jam Implementasi Nama perawat

1 27-9-2010 10:30

10:00

10:35

Mengkaji ulang keadaan umum klien

R: klien sedang terasa nyeri pada dada

kirinya

H: klien tampak sakit sedang kesadaran

compos mentis, klien tampak

meringis kesakitan. Klien Nampak

lemas.

Membantu memberikan oksigen

R : klien menerima bantuan dari perawat

H : klien tampak lemas, meringis dan sesak

sambil memegang dada kirinya

Mengobservasi tanda vital klien

R : klien menyetujui untuk di observasi

H : TD : 167/92 mmHg

N : 134 x/mnt

S : 38,7 0C

RR : 22-34 x/mnt

spO2 : 96 %

Aspa

Aspa

Aspa

2 28-9-2010 07: 45

08:00

Mengkaji ulang keadaan umum klien

R : klien sedang berbaring

H : klien tampak sakit sedang, klien

tampak lemas. Terpasang infus

asering 20 tts/jam di tangan sebelah

kiri dengan infuse pam.

Memberi terapi obat oral dan observasi

TTV

R : klien terbangun dari tidurnya, dan

meminum obatnya dengan posisi tidur

Aspa

Aspa

V. EVALUASI

Tanggal No diagnose Evaluasi Nama perawat

27-09-2010 1. Ketidakefektifan jalan


cairan dalam paru

2. Resti penurunan curah


irama jantung atau

perubahan kondisi

elektrikal kondusi.

S : klien mengeluh sesak saat bicara lama

O: oksigen terpasang 8 L/mnt

A: masalah belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan

S : klien mengatakan masih sesak juga

dan dahan pun tidak mau keluar

O: klien tampak gelisah, rekaman EKG

abnormal ( AF )


P: intervensi dilanjutkan

Aspa

Aspa

43

3. Intoleransi aktivitas b.d

penurunan perfusi


supply oksigen yang

tidak seimbanng.

S : klien mengeluh lemas dan sesak

O: klien tampak berbaring di tempat tidur

dengan oksigen 8 L/mnt



Aspa



cairan dalam paru



irama jantung atau

perubahan kondisi








abnormal ( AF )

Aspa

Aspa

44

elektrikal kondusi.


penurunan perfusi


supply oksigen yang

tidak seimbanng.








Aspa



cairan dalam paru



irama jantung atau








Aspa

Aspa

45

perubahan kondisi

elektrikal kondusi.


penurunan perfusi


supply oksigen yang

tidak seimbanng.

abnormal ( AF )








Aspa

46

CAD + AV RAPID RESPON

Documents

Transcript of CAD + AV RAPID RESPON