PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN DILATED

CARDIOMIOPATHY DENGAN AV BLOCK

Oleh :

Aizawanda Rizqi E. G0007181

Fariziyah Dwi S. G0007197

Elisa Gunawan G0007192

Yudhi Prasetyo G0006224

Pembimbing :

Niniek Purwaningtyas, dr., Sp.JP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Galoh, Geneng-Ngawi

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk : 13 Januari 2013

No. RM : 01172061

B. DATA DASAR

Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa

1. Keluhan Utama : Mual dan Muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 5 hari SMRS,

pasien juga mengeluhkan lemas. Keluhan nyeri dada (-), dada terasa

panas atau tertekan benda berat (-), sesak nafas saat aktivitas (-), lalu

pasien memeriksakan diri ke RSUD Ngawi kemudian dari RSUD

Ngawi pasien dirujuk ke RS.Kustati. Selama 4 hari dirawat di RS

Kustati dengan diagnose AV Block dan dirujuk ke RSUD Dr.

Moewardi untuk dipasangkan alat pacu jantung

Pasien mengaku ± Sejak 3 bulan yang lalu dada terasa panas

keluhan ini dirasakan semenjak pasien pulang dari mencangkul di

sawah. Dada terasa panas dirasakan terus menerus, dada seperti

tertekan benda berat, dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan ini

disertai dengan keringat dingin, mual, dan muntah. Keluhan tersebut

semakin lama semakin memberat namun pasien tidak memeriksakan

diri. Pasien juga mengeluhkan sesak, sesak dirasakan terus menerus,

dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi

oleh cuaca dan debu serta tidak disertai dengan batuk pilek.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi : (+) diketahui sejak 10 tahun yll

Riwayat sakit kencing manis : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : (+) 4 hari di RS Kustati dengan

keluhan yang sama

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat Merokok : (+) sejak ± 20tahun yang lalu , rokok

linting, sehari 20 batang rokok.

Riwayat Alkohol : disangkal

Riwayat olahraga teratur : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Penderita adalah seorang suami, tinggal dengan seorang istri

dan anaknya. Pasien bekerja sebagai petani. Biaya RS dengan

menggunakan biaya sendiri.

Pasien biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk,

tempe, tahu dan kadang telur/ayam/daging.

7. Anamnesa sistem

Keluhan utama : Mual dan muntah

Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).

Kepala : pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-),

perasaan berputar-putar (-)

Mata : mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-),

kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau

darah (-), mendengar bunyi mengiang (-)

Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-)

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), sesak saat aktifitas (-), terbangun

di malam hari karena sesak (-), sesak saat

berbaring/tidur dengan 2 bantal (-), batuk (-),

berdahak (-), mengi (-), sesak berkurang dengan

istirahat (-)

Sistem kardiovaskuler : dada ampeg (-), terasa ada yang menekan

(-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nafsu makan kurang

(-), nyeri perut (-), diare (-)

Sistem musculoskeletal : lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi (-),

nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot

(-), kaku otot (-)

Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-), panas saat

buang air kecil (-), sering buang air kecil

waktu malam hari (-), warna seperti teh,

darah (-)

Ekstremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin

(-), gemetar (-), nyeri (-), kemerahan (-),

kaku (-),

Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (+),

menggigil (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Januari 2013

Keadaan Umum Compos Mentis

Tanda Vital Tensi : 100/45 mmHg

Nadi : 33x/menit

Heart Rate : 33 x/menit

Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

Kulit Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-),

turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,

beruban (-), mudah rontok (-), luka (-)

Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor

dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya

(+/+), edema palpebra (-/-)

Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-),

nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),

fungsi penghidung baik

Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),

lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)

Leher JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-),

pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC VI linea axillaris

anterior

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea

parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea

parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis

sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm

lateral linea mid clavicula sinistra

→ konfigurasi jantung kesan melebar ke

caudolateral

Auskultasi HR : 72 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi Kiri Sonor

Kanan Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),

ronkhi basah halus (-)

Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),

ronkhi basah halus (-)

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

mendatar

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi interkostal (-)

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi Sonor /Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),

ronkhi basah halus (-)

Kiri Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-),

ronkhi basah halus (-)

Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi Dinding perut = dinding thorak

Auscultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba

Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri

(-).

Ekstremitas Oedem

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 17/1/13 20/1/13 Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 17 g/dL 13,5 -17,5

Hematokrit 49 % 33-45

Leukosit 7,9 103/ul 4,5-11

Trombosit 116 103/ul 150-450

Eritrosit 5,15 106/ul 4,50-5,90

GDS 139 Mg/dl 60-140

Creatinin 1.6 Mg/dl 0,8-1,3

Ureum 69 Mg/dl <50

SGOT 737 u/L 0-35

SGPT 607 u/L 0-45

Natrium 137 136 Mmol/L 136-145

Kalium 4.5 4.5 Mmol/L 3,3-5,1

Klorida 105 106 Mmol/L 98-106

Albumin 3.3 g/dl 3,5-5,2

Asam urat 5.9 Mg/dl 2,4-6,1

Kolesterol total 169 Mg/dl 50-200

HDL kolesterol 34 Mg/dl 31-92

LDL kolesterol 124 Mg/dl 88-201

Trigliserida 66 Mg/dl <150

Glukosa puasa Mg/dl 70-100

Glukosa 2 jam PP Mg/dl 80-140

CKMB 4,9 5 Ng/L <4.9

Troponin I 0,6 0,7 ug/L 0.00-0.60

PT 13,7 detik 10.0 – 15.0

APTT 30,5 detik 20.0 – 40.0

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah

2. Foto Thorax PA:

Dari foto thorax PA didapatkan:

Cor : Cor membesar dengan CTR > 50%

CTR 63%

Pulmo : Trakhea di tengah

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Corakan bronkovaskuler tidak meningkat

Kesan : Cardiomegali

IV. RESUME

Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 5 hari SMRS, pasien juga

mengeluhkan lemas. Keluhan nyeri dada (-), dada terasa panas atau tertekan

benda berat (-), sesak nafas saat aktivitas (-), lalu pasien memeriksakan diri

ke RSUD Ngawi kemudian dari RSUD Ngawi pasien dirujuk ke RS.Kustati.

Selama 4 hari dirawat di RS Kustati dengan diagnose AV Block dan dirujuk

ke RSUD Dr. Moewardi untuk dipasangkan alat pacu jantung

Pasien mengaku ± Sejak 3 bulan yang lalu dada terasa panas keluhan

ini dirasakan semenjak pasien pulang dari mencangkul di sawah. Dada terasa

panas dirasakan terus menerus, dada seperti tertekan benda berat, dan tidak

berkurang dengan istirahat. Keluhan ini disertai dengan keringat dingin,

mual, dan muntah. Keluhan tersebut semakin lama semakin memberat namun

pasien tidak memeriksakan diri. Pasien juga mengeluhkan sesak, sesak

dirasakan terus menerus, dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak napas

tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu serta tidak disertai dengan batuk pilek.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign: tekanan darah 100/45

mmHg, nadi : 33 x/ menit, heart rate : 33 x/menit, respiratory rate

20x/menit. Pada jantung ditemukan ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm

lateral LMCS, tidak kuat angkat, dan konfigurasi jantung kesan melebar ke

caudolateral.

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah ditemukan trombosit

116 103/ul, SGOT 737 u/L, SGPT 67 u/L, CKMB 4,9 Ng/L, Troponin-I 0,6

ug/L

Dari fotoRontgen thorax kesan : cardiomegali. EKG tanggal 13

Januari 2013 menunjukkan Total AV Blok, RR-rate 37x/menit, Q patologis

di II, III, aVF.

III. DIAGNOSIS

A(x) :Left Ventrikel Hipertrofi

F(x) : OMI anteroseptal Inferior

E(x) :Penyakit Jantung Koroner

Faktor Resiko: Merokok, Laki-laki, hipertensi

IV. TERAPI I

1. Bedrest mobilisasi duduk

2. Infus RL 30 cc/jam

3. Diit jantung 1700 kkal

4. O2 2 lpm nasal

5. Injeksi sulfas atropine 0,5 mg/6 jam intravena

6. Trizedon MR 2x1 per oral

7. Bricasma 3x2 tablet per oral

V. PLAN

Cek laboratorium

1. Profil lipid

2. EKG pagi per hari

3. Pasang TPM

4. Echocardiografi post pasang TPM

5. Pemberian antibiotic post pasang TPM (Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam,

skin test dahulu)

6. Tidak boleh duduk dan tungkai kanan tidak boleh dgerakkan

7. Cek EKG per hari tanpa TPM dan dengan standby TPM 30 bpm

VI. ECHOCARDIOGRAFI

Ditemukan:

Dimensi LV dilatasi, IVS&PW tidak menebal, massa tidak meningkat

Fungsi sistolik LV rendah, EF 25% (simpson 17%)

Wall motion : global hipokinetik

Dimensi LA, RA, dan RV : dilatasi

Kontraktilitas RV baik (TAPSE 2,5 cm)

Lead TPM tampak di RV dengan posisi baik

Kesimpulan :

Menyokong dilated cardiomyopathy

Gangguan fungsi ventrikel kiri (EF 25%), simpson 17%

MR dan TR mild

VI. REDIAGNOSA

A(x) : Dilated Cardiomiopathy

F(x) : Compensated Cordis

TAVB teratasi dengan TPM hari ke II

E(x) : PJK dengan faktor risiko merokok, laki-laki, hipertensi

VII. TERAPI II

1. Bedrest tidak boleh duduk, tungkai kanan tidak boleh digerakkan

2. Infus RL 30 cc/jam

3. Diit jantung 1700 kkal

4. O2 3 lpm nasal

5. Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam

6. Alprazolam 1x0,5 mg 0-0-1

7. Trizedon MR 2x35 mg peroral

VIII. PLAN

Cek laboratorium

1. Profil lipid, PT, APTT, INR

2. EKG pagi per hari

3. Pasang PPM

IX. REDIAGNOSA

A(x) : Dilated Cardiomiopathy

F(x) : Compensated Cordis

TAVB teratasi dengan PPM hari ke IV

E(x) : PJK dengan faktor risiko merokok, laki-laki, hipertensi

X. TERAPI III

1. Bedrest tidak total bahu kiri tidak boleh diangkat selama 7 hari

2. Infus RL 30 cc/jam

3. Diit jantung 1700 kkal

4. O2 3 lpm nasal

5. Injeksi Gentamisin 80 mg/12 jam

6. Injeksi antalgin 1 ampul/hari (jika perlu)

7. Nitrokaf R 2x1

8. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam