1

Proposal Penelitian

Pengaruh shunting Side To End Terhadap

Oksigenasi Jaringan Distal

Oleh :

Yulfakhri Amir

Pembimbing :

Dr Juli Ismail, Sp B TKV

Dr. Erkadius, Msc, PhD

Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

PADANG 2012

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Perbaikan teknik dialisis dan perawatan medis yang terkait telah menghasilkan

perluasan program dialisis dalam menanggapi jumlah meningkat dan umur panjang lebih

besar dari pasien yang menderita Penyakit Ginjal Tahap Akhir. Penerimaan pasien dan

tekanan pada sumber daya bedah menuntut sarana yang dapat diandalkan akses vaskular.

Mempertahankan akses paten vaskular adalah masalah utama khususnya. Pada populasi

hemodialisis penuaan dengan situs terbatas akses vaskular . Meskipun peningkatan

jumlah pasien dengan diabetes, penyakit pembuluh darah perifer dan usia lebih tua,

pembuatan fistula AV asli adalah mungkin dalam kebanyakan kasus.

Vaskular akses untuk mendapatkan sebuah portal fungsional ke sistem

peredaran darah pasien sangat penting untuk memberikan hemodialisis terapi yang

memadai. Para hemodialisis yang ideal akses akan memenuhi tiga kriteria. Itu akan

memiliki panjang penggunaan-hidup, memberikan cukup laju aliran darah untuk

mencapai resep dialisis, dan memiliki tingkat rendah komplikasi terkait. Belum ada

bentuk akses hemodialisis sempurna mencapai semua tiga kriteria, namun lengan fistula

arteriovenosa asli (aVF) datang terdekat.

Fistula arterio venosa (aVF) adalah teknik konvensional yang terbaik untuk

menciptakan akses vaskular untuk pasien dengan gagal ginjal kronis (CRF). Sebuah

fistula efisien harus tersedia dan cocok (diameter,panjang, dan fungsi). Diprosedur ini,

vena superfisial lebih baik, dalam ekstremitas atas, pembuluh darah cephalic, digunakan

untuk anastomosis dengan arteri daerah. Ini adalah kebiasaan pertama kali membuat

AVFs pada snuffbox anatomis atau dalam pergelangan tangan dan kemudian sebagai

pilihan kedua di kubitifosa. Teknik yang disarankan adalah anastomosis antara arteri

radialis dan vena cephalic di pergelangan tangan(Brescia-Cimino ), tetapi kemungkinan

menciptakan fistula arteriovenosa efisien dalam pergelangan tangan dan lengan terbatas

karena adanya tromboflebitis dan fibrosis disebabkan oleh sebelumnya suntikan;

pencangkokan vena ante cubital ke brakialis arteri, karena berbagai anatomi dan jumlah

pembuluh darah di daerah ini lebih sukses.

3

Diantara ahli bedah berpengalaman dan mereka yang beroperasi pada pasien CRF

keberhasilan ini terbatas pada menghasilkan bruit atau menggetarkan dari anastomosis,

tanpa mempertimbangkan distal vena tungkai limpasan atau anatomi yang dapat

berakibat fistula tidak efisien. Dipilih vena untuk membimbing arteriovenosa distal

sirkulasi melalui vena tungkai fistula oleh penghapusan vena dalam atau komunikator

lainnya yang mengalir ke vena basilika atau pusat menyediakan meningkatkan

efektivitas dan tahan lama AVFs. Yang berhubung dengan kepala vena adalah saluran

terbaik yang tersedia asli untuk aVF dengan patensi 90% selama satu tahun dan 50-80%

selama 3-5 tahun dan preferensinya untuk AVFs telah dikonfirmasi.

4

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana keadaan jaringan distal dari pembuluh darah yang di Shunting dan

dibandingkan dengan jaringan yang lainnya ( kolateral )

1.3. Tujuan Penelitian

Untuk mengetahui perbedaan analisa gas darah dari kedua objek penelitian .

1.4. Manfaat Penelitian

Sebagai data ilmiah yang dapat digunakan untuk penelitian selanjutnya.

5

Bahan dan cara :

Penelitian ini dilakukan secara prospektif analitik. Sampel di ambil di bagian

Bangsal Penyakit Dalam pada tahun 2012 dan diolah secara statistik .

Kriteria gagal segera / awal :

Apabila kurang dari waktu 1 bulan setelah pembuatan akses vaskuler

didapatkan salah satu tanda berikut :

1. Thrill (-)

2. Bruit (-)

3. Aliran darah fistula tidak adekuat ( kurang dari 200 ml / menit ) walaupun ada

trill/bruit.

Kriteria gagal lambat apabila lebih dari 1 bulan setelah pembuatan akses

vaskuler didapatkan tanda salah satu dari berikut:

1. Thrill (-)

2. Bruit (-)

3. Aliran darah fistula tidak adekuat ( kurang dari 200 ml / menit. ) , walaupun ada

trill / bruit.

Cara dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik akses vaskuler pada tiap

pasien yang menderita penyakit DM dan Ginjal Kronis, lalu dicatat :

- Nama, Umur, Kelamin.

- Jenis dan lokasi fistula.

- Frekwensi fistula dibuat.

- Waktu antara pemasangan fistula dan penggunaan fistula untuk hemodialisis.

- Patensi fistula.

- Komplikasi.

6

BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Introduksi

Arteri Radialis

Arteri Radial

(A. radialis)

A. radialis (Gambar 527) muncul, dari arah, untuk menjadi kelanjutan dari brakialis,

tetapi lebih kecil dari kaliber ulnaris tersebut. Ini dimulai pada bifurkasi dari brakialis,

tepat di bawah tikungan siku, dan melewati sepanjang sisi radial lengan bawah ke

pergelangan tangan. Kemudian angin ke belakang, di sisi lateral tulang pergelangan

tangan, di bawah tendon polisis longus abduktor dan Extensores polisis longus dan

brevis ke ujung atas dari ruang antara tulang metakarpal dari ibu jari dan jari telunjuk.

Akhirnya lolos ke depan antara kedua kepala dorsalis interoseus pertama, ke telapak

tangan, di mana melintasi tulang metakarpal dan pada sisi ulnar dari tangan yang

bergabung dengan cabang volar dalam dari arteri ulnaris membentuk volar mendalam

arch. A. radialis karena itu terdiri dari tiga bagian, satu di lengan bawah, satu detik di

belakang pergelangan tangan, dan yang ketiga di tangan. 1

 

Hubungan -. (A) Dalam lengan bawah arteri memanjang dari leher radius ke permulaan

dari proses styloid, ditempatkan ke sisi medial tubuh tulang di atas, dan di depannya di

bawah ini. Bagian atasnya yang tumpang tindih dengan perut berdaging brakioradialis

tersebut; sisa arteri dangkal, ditutupi oleh lapisan atas dan fasciæ dangkal dan dalam.

Dalam perjalanannya ke bawah, terletak pada tendon dari Biceps brachii, supinator

tersebut, teres pronator, asal radial dari M. fleksor digitorum sublimis, para M. fleksor

polisis longus, yang kuadratus pronator, dan ujung bawah radius. Dalam ketiga atas nya

saja itu terletak di antara brakioradialis dan teres pronator; di bawah dua pertiganya

antara tendon brakioradialis dan M. fleksor carpi radialis. Cabang dangkal dari saraf

7

radial dekat dengan sisi lateral arteri di sepertiga tengah perjalanannya, dan beberapa

filamen dari nervus kutaneus antibrachial lateral yang berjalan di sepanjang bagian

bawah arteri karena angin di sekitar pergelangan tangan. Kapal disertai dengan sepasang

comitantes venæ selama kursus keseluruhannya. 2

Gambar. 527 - Arteri radial dan ulnaris. (Lihat gambar membesar)

8

 

9

10

Gambar. 528 - ulnaris dan arteri radial. Dalam tampilan. (Lihat gambar membesar)

 

  (B) Pada pergelangan tangan arteri mencapai bagian belakang tulang pergelangan

tangan dengan melewati antara ligamentum jaminan radial dari pergelangan tangan dan

tendon polisis longus dan ekstensor abduktor polisis brevis. Kemudian turun di tulang

bersudut navicular dan lebih besar, dan sebelum menghilang antara kepala dorsalis

Interosseus pertama disilangkan oleh tendon ekstensor polisis longus. Dalam interval

antara dua polisis Extensores itu dilintasi rami digital dari cabang dangkal dari saraf

radial yang pergi ke ibu jari dan jari telunjuk. 3

  (C) Dalam tangan, lewat dari ujung atas ruang interoseus pertama, antara kepala

dorsalis Interosseus pertama, melintang di telapak antara Obliquus polisis adduktor dan

transversus polisis adduktor, tapi kadang-kadang menusuk otot yang terakhir, untuk

dasar tulang metakarpal dari jari kelingking, di mana ia anastomoses dengan cabang

volar dalam dari arteri ulnaris, menyelesaikan volar lengkung dalam (Gambar 528). 4

 

Peculiarities.-Asal dari arteri radial adalah, dalam hampir satu kasus di delapan, lebih

tinggi dari biasanya, tapi lebih sering muncul dari bagian aksiler atau atas dari brakialis

daripada dari bagian bawah kapal yang terakhir. Di lengan bawah menyimpang lebih

jarang dari posisi normal dari ulnaris tersebut. Telah ditemukan tergeletak di fasia

profunda bukan di bawahnya. Juga telah diamati pada permukaan brakioradialis, bukan

di bawah batas medial nya, dan di putar pergelangan tangan, telah terlihat berbaring di,

bukannya di bawah, tendon ekstensor ibu jari. 5

 

Branches.-Cabang-cabang dari arteri radialis dapat dibagi menjadi tiga kelompok, sesuai

dengan tiga wilayah di mana kapal itu berada. 6

Di lengan tersebut. Pada pergelangan tangan tersebut. Dalam Tangan.

11

Radial berulang. Carpal punggung. Princeps polisis.

Berotot. Pertama punggung metakarpal. Volaris Indicis radialis.

Volar Carpal.

Volar metakarpal.

Volar dangkal.

Perforantes.

Berulang.

  Arteri berulang radial (a. recurrens radialis) muncul langsung di bawah siku. Ini naik

antara cabang-cabang saraf radial, berbaring di supinator dan kemudian antara

brakioradialis dan arteri, memasok otot-otot ini dan siku-sendi, dan anastomosing

dengan bagian terminal dari profunda brachii. 7

  Cabang-cabang otot (rami musculares) yang didistribusikan ke otot-otot pada sisi radial

lengan bawah. 8

  Cabang karpal volar (ramus carpeus volaris; arteri anterior radial syndrome) adalah

kapal kecil yang muncul di dekat perbatasan yang lebih rendah dari kuadratus pronator,

dan, berlari di bagian depan tulang pergelangan tangan, anastomoses dengan cabang

karpal volar dari arteri ulnaris. Anastomosis ini bergabung dengan cabang dari atas

interoseus volar, dan cabang berulang dari lengkungan volar jauh di bawah, sehingga

membentuk jaring kerja volar karpal yang memasok artikulasi dari pergelangan tangan

dan tulang pergelangan tangan. 9

  Cabang volar dangkal (ramus volaris superfisialis; superfisialis volœ arteri) muncul

dari arteri radial, hanya di mana kapal ini adalah tentang untuk angin di sekitar sisi

lateral pergelangan tangan. Menjalankan ke depan, melewati, kadang-kadang lebih, otot-

otot bola ibu jari, yang memasok, dan kadang-kadang anastomoses dengan bagian

terminal dari arteri ulnaris, menyelesaikan lengkungan volar dangkal. Kapal ini sangat

bervariasi dalam ukuran: biasanya sangat kecil, dan berakhir di otot-otot ibu jari,

kadang-kadang itu adalah sebagai besar sebagai kelanjutan dari 10 radial

  Cabang karpal punggung (ramus dorsalis carpeus; arteri radial karpal posterior) adalah

kapal kecil yang muncul di bawah tendon ekstensor ibu jari; melintasi tulang

12

pergelangan tangan melintang ke arah perbatasan medial tangan, itu anastomoses dengan

cabang karpal dorsal ulnaris yang dan dengan arteri interoseus volar dan dorsal untuk

membentuk jaringan karpal punggung. Dari jaringan ini diberikan dari tiga ramping

arteri metakarpal punggung, yang berjalan ke bawah pada kedua, ketiga, dan keempat

interosei dorsales dan bifurkasio menjadi cabang-cabang digital punggung untuk

penyediaan sisi yang berdekatan dari tengah, cincin, dan jari-jari kecil masing-masing,

berkomunikasi dengan cabang-cabang yang tepat digital volar dari lengkungan volar

dangkal. Dekat asal-usul mereka, mereka membentuk anastomosis dengan lengkungan

volar mendalam oleh arteri perforantes unggul, dan dekat tempat-tempat mereka dari

bifurkasi dengan pembuluh umum digital volar dari lengkungan volar dangkal oleh arteri

perforantes rendah. 11

  The metakarpal dorsal pertama muncul tepat sebelum arteri radialis lewat di antara dua

kepala dorsalis interoseus pertama dan segera membagi menjadi dua cabang yang

memasok sisi yang berdekatan dari ibu jari dan jari telunjuk; sisi radial ibu jari

menerima cabang langsung dari arteri radial. 12

  Para princeps arteria polisis muncul dari radial hanya ternyata medial ke bagian dalam

dari tangan, melainkan turun antara dorsalis interoseus pertama dan adduktor polisis

Obliquus, sepanjang sisi ulnaris tulang metakarpal jempol ke dasar yang pertama falang,

di mana ia terletak di bawah tendon dari polisis longus M. fleksor dan membagi menjadi

dua cabang. Ini membuat penampilan mereka antara insersi medial dan lateral Obliquus

polisis adduktor, dan menjalankan sepanjang sisi ibu jari, terbentuk pada permukaan

volar falang terakhir lengkungan, dari mana cabang didistribusikan ke integumen dan

jaringan subkutan dari jempol. 13

  Para volaris arteria radialis indicis (radialis indicis arteri) muncul dekat dengan

sebelumnya, turun antara dorsalis Interosseus pertama dan transversus polisis adduktor,

dan berjalan di sepanjang sisi radial jari telunjuk ke ujung, di mana itu anastomoses

dengan arteri digital yang tepat, memasok sisi ulnaris jari. Pada batas bawah polisis

adduktor transversus kapal ini anastomoses dengan polisis princeps, dan memberikan

cabang berkomunikasi dengan lengkungan volar dangkal. A. princeps polisis dan.

volaris indicis radialis dapat muncul dari batang umum disebut arteri metakarpal

pertama volar. 14

13

  Para volar dalam lengkung (arcus volaris profunda; dalam palmaris lengkung) (Gbr.

528) dibentuk oleh anastomosis dari bagian terminal dari arteri radial dengan cabang

volar mendalam ulnaris tersebut. Itu terletak pada ekstremitas karpal tulang metakarpal

dan pada interosei, yang tercakup dalam Obliquus polisis adduktor, tendon fleksor dari

jari-jari, dan Lumbricales. Di samping itu, tapi berjalan di arah yang berlawanan-yakni

untuk mengatakan, ke sisi radial tangan adalah cabang yang mendalam dari saraf ulnaris.

15

  Arteri metakarpal volar (aa. metacarpeæ volares; palmaris arteri interoseus), tiga atau

empat jumlahnya, timbul dari konveksitas lengkungan volar yang dalam, mereka

menjalankan distal pada interosei, dan beranastomosis di celah jari-jari dengan digital

umum cabang lengkung volar dangkal. 16

  Cabang-cabang perforantes (rami perforantes), tiga jumlahnya, lulus mundur dari

lengkungan volar dalam, melalui ruang interoseus kedua, ketiga, dan keempat dan antara

kepala dorsalis interosei yang sesuai, untuk membentuk anastomosis dengan arteri

metakarpal punggung. 17

  Cabang-cabang berulang timbul dari cekung dari lengkungan volar dalam. Mereka naik

di depan pergelangan tangan, memasok artikulasi intercarpal, dan berakhir di jaringan

karpal volar. 18

2.1.1. Definisi Brescia Cimino

Suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan

vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.

2.1.2. Ruang lingkup

Operasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari panduan

Dialisis Outcomes Quality Initiative (DOQI) pada manajemen penatalaksanaan akses

vaskular  tahun 1997. Melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli

bedah, dan ahli radiologi intervensi.

Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to end

anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada

lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal

sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan

14

pada ekstremitas bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas

atas.

Persyaratan pada pembuluh darah arteri:

- Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg

- Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes

Allen.

- Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan

anastomosis.

Persyaratan pada pembuluh darah vena:

- Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan

anastomosis.

- Tidak ada obstruksi atau stenosis

- Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus

2.1.3. Indikasi operasi

Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses

vaskular untuk dialisis berulang dan jangka panjang

2.1.4. Kontra indikasi operasi

– Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena,

vena seksi atau trauma.

– Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.

– Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.

Algoritma

Berdasarkan K/DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt dilakukan pada (1)

1. Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)

2. Arteri brachialis dengan vena cephalica

3. Bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)

4. Arteri brachialis dengan vena basilika

5. Kateter vena sentral dengan “cuff”

15

Teknik Operasi

Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit

dengan linen steril.

Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain) yang dapat

ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat pula dilakukan

anestesi blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem

saraf simpatis sehingga menghambat vasospasme.

Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau

tranversal, lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.

Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu disisihkan

sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada cabang saraf radialis.

Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi

radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara tranversal tepat

diatas denyut nadi.

Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi

cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to end

atau end to side atau side to side.

Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah arteri

radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem

vaskular.

Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu

sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.

Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen

6-0 atau 7-0.

Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan

langsung menjahit kulit.

Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.

2.1.5. Komplikasi operasi

Komplikasi pasca pembedahan antara lain adalah terjadi stenosis, trombosis,

infeksi, aneurysma, sindrom “steal” arteri, gagal jantung kongestif:

16

Stenosis

Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal

dari anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak

berfungsi. Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat

hiperplasia pseudointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab

timbulnya trombosis sebesar 85%.

Hiperplasis intima timbul karena:

Terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun

kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis

(proliferasi sel otot polos vaskular medial à sel lalu bermigrasi melalui intima

àproliferasi sel otot polos vaskular intima à ekskresi matriks ekstraselular intima).

Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi aliran

turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding vena tersebut.

Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis

Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endothelial

PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), IGF-1

(insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia intima dengan

mekanismenya masing-masing.

Trombosis

Muncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan karena

faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik penjahitan

yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada lokasi

anastomosis. Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara

pembedahan. Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi

dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan

penanganan secara pembedahan.

Infeksi

17

Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus

aureus. Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi

pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan

bedah disertai penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotika spektrum

luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat.

Kadang diperlukan eksisi graft.

Aneurysma

Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V

fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena

stenosis aliran keluar vena.

Sindrom “steal” arteri

Dikatakan sindrom “steal” arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V

shunt terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri

melalui anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah

aliran darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya

iskemik tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba

dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini dapat

diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik yang berat membutuhkan tindakan

emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.

Hipertensi vena

Gejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit, dan

hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan oleh stenosis dan obstruksi pada vena. Lama

kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari koreksi

stenosis dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.

Gagal jantung kongestif

A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung.

Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan

18

akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa

koreksi secara operatif.

2.1.6. Mortalitas

Angka kematian setelah tindakan A-V shunt 0%. Kematian umumnya

dikarenakan penyakit penyebabnya yaitu End Stage Renal Disease

2.1.7. Perawatan Pasca Bedah

Pasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah

yang di operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line,

ditekan atau diukur tekanan darahnya. Jahitan diangkat setelah hari ke 7.

2.1.8. Follow-Up

Hari ke 7 dan ke 14 tentang adanya aliran ( thrill ).

Yang dievaluasi:

Klinis.

Adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shunt.

2.2. Hemodialisis

Pasien-pasien dengan kasus Penyakit Ginjal Kronik (PGK) memerlukan terapi

pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy) antara lain dengan hemodialisis,

peritoneal dialisis, dan transplantasi ginjal. Hemodialisis adalah salah satu modalitas

utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan PGK.

Agar terjadinya hemodialisis intermiten jangka panjang yang baik, maka

diperlukan jalan masuk ke sistem vaskular penderita (akses vaskular) yang baik pula.

Hal ini dapat dicapai melalui akses vena perifer besar atau Tunneled Hemodialysis

Catheter (double lumen) / Kateter Perkutan atau Internal A-V Shunt. Setiap pilihan

tindakan memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga pasien dapat menentukan

pemilihan prosedurnya. Kateter perkutan digunakan sebagai akses hemodialisis

sementara, sedangkan Internal A-V Shunt dan graft dipakai sebagai akses permanen.

Pada saat ini internal AV shunt merupakan prosedur pilihan bagi pasien yang harus

19

menjalani hemodialisis kronik karena banyaknya komplikasi yang ditimbulkan oleh

pirau kateter perkutan.

2.2.1. Internal A-V shunt

Internal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa

digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding

yang lainnya. Shunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan

side to side adalah memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari

satu vena yang dapat digunakan sebagai akses HD.

Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah

radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino (1962), cara ini sering

dilakukan sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat

dimana prosedur pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi

internal A-V shunt bukan dilakukan pada radiosefalika. Pada saat ini telah tercapai

kesepakatan universal bahwa subcutaneous arteriovenous (AV) radiosefalika fistula

merupakan metoda pilihan pertama untuk akses vaskular.

Beberapa prosedur pembuatan internal A-V shunt dalam menciptakan akses vascular

untuk hemodialisis.

1. Radiosephalic fistula

20

Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent artery

b End vein-to-side artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein.

2. Brachiocephalic fistula

Fig.2 Brachiocephalic fistula

3. Basilica vein transposition

Fig.3 Basilica Vein Transposition

4. Forearm loop arteriovenous graft

21

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft

5. Upper arm arteriovenous graft

Fig.5 Upper Arm A-V Graft

6. Lower exteremity access procedure

22

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt adalah (1)

insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi, (2) Perdarahan pada tahap awal

pemasangan, (3) Trombosis, pada fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena

yang di-“shunt” sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, (5) Iskemia pada

tangan dan “steal syndrome”, (6) cardiac failure karena karena peningkatan preload

jantung,  (7) hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.

2.3. Pertukaran O2 Dan CO2 Dalam Pernafasan

Jumlah oksigen yang diambil melalui udara pernapasan tergantung pada

kebutuhan dan hal tersebut biasanya dipengaruhi oleh jenis pekerjaan, ukuran tubuh,

serta jumlah maupun jenis bahan makanan yang dimakan.

Pekerja-pekerja berat termasuk atlit lebih banyak membutuhkan oksigen

dibanding pekerja ringan. Demikian juga seseorang yang memiliki ukuran tubuh lebih

besar dengan sendirinya membutuhkan oksigen lebih banyak. Selanjutnya, seseorang

yang memiliki kebiasaan memakan lebih banyak daging akan membutuhkan lebih

banyak oksigen daripada seorang vegetarian.

Dalam keadaan biasa, manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen sehari (24

jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Kebutuhan tersebut berbanding lurus dengan volume

udara inspirasi dan ekspirasi biasa kecuali dalam keadaan tertentu saat konsentrasi

oksigen udara inspirasi berkurang atau karena sebab lain, misalnya konsentrasi

hemoglobin darah berkurang.

Oksigen yang dibutuhkan berdifusi masuk ke darah dalam kapiler darah yang

menyelubungi alveolus. Selanjutnya, sebagian besar oksigen diikat oleh zat warna darah

atau pigmen darah (hemoglobin) untuk diangkut ke sel-sel jaringan tubuh.

23

Hemoglobin yang terdapat dalam

butir darah merah atau eritrosit ini

tersusun oleh senyawa hemin atau

hematin yang mengandung unsur besi

dan globin yang berupa protein.

Gbr. .Pertukaran O2 dan CO2 antara

alveolus dan

Pembuluh darah yang menyelubungi

Secara sederhana, pengikatan oksigen oleh hemoglobin dapat diperlihat-kan

menurut persamaan reaksi bolak-balik berikut ini :

Hb4 + O2 4 Hb O2

(oksihemoglobin) berwarna merah jernih

Reaksi di atas dipengaruhi oleh kadar O2, kadar CO2, tekanan O2 (P O2),

perbedaan kadar O2 dalam jaringan, dan kadar O2 di udara. Proses difusi oksigen ke

dalam arteri demikian juga difusi CO2 dari arteri dipengaruhi oleh tekanan O2 dalam

udara inspirasi.

Tekanan seluruh udara lingkungan sekitar 1 atmosfir atau 760 mm Hg,

sedangkan tekanan O2 di lingkungan sekitar 160 mm Hg. Tekanan oksigen di

lingkungan lebih tinggi dari pada tekanan oksigen dalam alveolus paru-paru dan arteri

yang hanya 104 mm Hg. Oleh karena itu oksigen dapat masuk ke paru-paru secara

difusi.

Dari paru-paru, O2 akan mengalir lewat vena pulmonalis yang tekanan O2 nya

104 mm; menuju ke jantung. Dari jantung O2 mengalir lewat arteri sistemik yang

tekanan O2 nya 104 mm hg menuju ke jaringan tubuh yang tekanan O2 nya 0 - 40 mm

hg. Di jaringan, O2 ini akan dipergunakan. Dari jaringan CO2 akan mengalir lewat vena

sistemik ke jantung. Tekanan CO2 di jaringan di atas 45 mm hg, lebih tinggi

dibandingkan vena sistemik yang hanya 45 mm Hg. Dari jantung, CO2 mengalir lewat

24

arteri pulmonalis yang tekanan O2 nya sama yaitu 45 mm hg. Dari arteri pulmonalis

CO2 masuk ke paru-paru lalu dilepaskan ke udara bebas.

Berapa minimal darah yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan oksigen

pada jaringan? Setiap 100 mm3 darah dengan tekanan oksigen 100 mm Hg dapat

mengangkut 19 cc oksigen. Bila tekanan oksigen hanya 40 mm Hg maka hanya ada

sekitar 12 cc oksigen yang bertahan dalam darah vena. Dengan demikian kemampuan

hemoglobin untuk mengikat oksigen adalah 7 cc per 100 mm3 darah.

Pengangkutan sekitar 200 mm3 C02 keluar tubuh umumnya berlangsung

menurut reaksi kimia berikut:

C02 + H20 (karbonat anhidrase) H2CO3

Tiap liter darah hanya dapat melarutkan 4,3 cc CO2 sehingga mempengaruhi pH

darah menjadi 4,5 karena terbentuknya asam karbonat.

Pengangkutan CO2 oleh darah dapat dilaksanakan melalui 3 Cara yakni sebagai

berikut.

1. Karbon dioksida larut dalam plasma, dan membentuk asam karbonat dengan

enzim anhidrase (7% dari seluruh CO2).

2. Karbon dioksida terikat pada hemoglobin dalam bentuk karbomino hemoglobin

(23% dari seluruh CO2).

3. Karbon dioksida terikat dalam gugus ion bikarbonat (HCO3) melalui proses

berantai pertukaran klorida (70% dari seluruh CO2). Reaksinya adalah sebagai

berikut.

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO-3

Gangguan terhadap pengangkutan CO2 dapat mengakibatkan munculnya gejala

asidosis karena turunnya kadar basa dalam darah. Hal tersebut dapat disebabkan karena

keadaan Pneumoni. Sebaliknya apabila terjadi akumulasi garam basa dalam darah maka

muncul gejala alkalosis.

Energi yang digunakan dalam kegiatan respirasi bersumber dari ATP (Adenosin

Tri Fosfat) yang ada pada masing-masing sel. ATP berasal dari bahan-bahan karbohidrat

yang diubah menjadi fosfat melalui tiga tahapan. Mula-mula proses glikolisis oleh enzim

25

glukokinase membentuk piruvat pada siklus Glukosa (Tahap I) kemudian tahap II, yakni

siklus krebs (TCA = Tri Caboxylic Acid Cycle) kemudian tahap III, yakni tahap transfer

elektron. Glikolisis terjadi di sitoplasma, siklus krebs terjadi di mitokondria.

Ketiga tahap di atas dapat dilihat pada skema berikut ini. Gangguan pada sistem

pernapasan adalah terganggunya pengangkutan O2 ke sel-sel atau jaringan tubuh;

disebut asfiksi.

Asfiksi ada bermacam-macam misalnya terisinya alveolus dengan cairan limfa

karena infeksi Diplokokus pneumonia atau Pneumokokus yang menyebabkan penyakit

pneumonia.

Pada orang yang tenggelam, alveolusnya terisi air sehingga difusi oksigen sangat

sedikit bahkan tidak ada sama sekali sehingga mengakibatkan orang tersebut shock dan

pernapasannya dapat terhenti. Orang seperti itu dapat ditolong dengan mengeluarkan air

dari saluran pernapasannya dan melakukan pernapasan buatan tanpa alat dengan cara

dari mulut ke mulut dengan irama tertentu dan menggunakan metode Silvester dan

Hilger Neelsen.

Asfiksi dapat pula disebabkan karena penyumbatan saluran pernapasan oleh

kelenjar limfa, misalnya polip, amandel, dan adenoid.

Peradangan dapat terjadi pada rongga hidung bagian atas dan disebut sinusitis,

peradangan pada bronkus disebut bronkitis, serta radang pada pleura disebut pleuritis.

Paru-paru juga dapat mengalami kerusakan karena terinfeksi Mycobacterium tuber

culosis penyebab penyakit TBC.

Pengangkutan O2 dapat pula terhambat karena tingginya kadar karbon monoksida

dalam alveolus sedangkan daya ikat (afinitas) hemoglobin jauh lebih besar terhadap CO

daripada O2 dan CO2.

Keracunan asam sianida, debu, batu bara dan racun lain dapat pula menyebabkan

terganggunya pengikatan O2 oleh hemoglobin dalam pembuluh darah, karena daya

afinitas hemoglobin juga lebih besar terhadap racun dibanding terhadap O2.

Gejala alergi terutama asma dapat pula menghinggapi sistem pernapasan begitu

juga kanker dapat menyerang paru-paru terutama para perokok berat.

Penyakit pernapasan yang sering terjadi adalah emfisema berupa penyakit yang

terjadi karena susunan dan fungsi alveolus yang abnormal.

26

Sistem saraf tersusun oleh berjuta-juta sel saraf yang mempunyai bentuk bervariasi.

Sistern ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Dalam kegiatannya, saraf

mempunyai hubungan kerja seperti mata rantai (berurutan) antara reseptor dan efektor.

Reseptor adalah satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi

mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubuh. Efektor

adalah sel atau organ yang menghasilkan tanggapan terhadap rangsangan. Contohnya

otot dan kelenjar

2.4. Resusitasi Cairan Pada Perdarahan Akut.

Mekanisme transport oksigen terdiri dari tiga tahap :

a. Sistem pernapasan yang membawa O2 udara sampi alveoli, kemudian difusi

masuk ke dalam darah.

b. Sistem sirkulasi yang membawa darah berisi O2 kejaringan.

c. Sistem O2-Hb dalam eritrosit dan transpor ke jaringan.

Gangguan oksigenasi menyebabkan berkurangnya oksigen di dalam darah

(hipoksia semia) yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya oksigen di jaringan

(hipoksia). Pada perdarahan dan syok terjadi gabungan hipoksia stagnan dan anemik.

Dalam keadaan normal Hb 15 g/dl SaO2 100% dan CO (cardiac output) 5L/menit.

Oksigen tersedia = 50x15x1x1,34 = 1005 ml/menit. Dari jumlah ini hanya 250 ml yang

diekstraksi oleh jaringan untuk metabolisme aerobik.

Rumus Nunn – Freeman untuk Menghitung Kandungan Oksigen Darah

Kandungan oksigen dalam darah arteri ( CaO2 ) menurut rumus Nunn –

Freeman:

CaO2 = ( Hb X Saturasi O2 X 1,34) + ( PO2 X 0,003 )

Hb : kadar hemoglobin darah (g/dl)

Saturasi O2 : saturasi oksigen dalam hemoglobin ( % ).

1,34 = koefisien tetap

pO2 = tekanan partiel oksigen dalam plasma, mmHg.

0,003 = koefisein kelarutan oksigen dalam plasma.

27

Dengan harga normal maka rumus tersebut menjadi:

= (15 X 100% X 1,34) + (100 X 0,003)

= ( 20,1) + 0,3 = 20,4 ml / 100 ml darah arteri.

Available O2 = CO X CaO2

Available O2 : Oksigen tersedia untuk jaringan.

CaO2 : kandungan oksigen darah arteri.

Unsur – unsur untuk kompensasi adalah Hb dan curah jantung. Kompensasi Hb

sangat lambat dan tidak dapat mengatasi krisis akut. Curah jantung dapat naik 300% jika

volume sirkulasi tidak hipovolemik (venus return normal). Perdarahan akut

menyebabkan CO turun karena venous return turun.

Kompensasi CO baru optimal, jika venous return normal dengan transcapilary

refill. Proses refill ini lambat. Pada pasien syok refill harus dipercepat dengan bantuan

cairan infus. Setelah keadaan normovolemi tercapai kembali, kadar Hb menjadi lebih

rendah. Tetapi karena venous return normal, CO naik. Misalnya Hb 5 g/dl, SaO2 100%

dan CO menjadi 15 L/ menit, maka oksigen tersedia = 150 x 5 x 1 x 1,34 = 1005ml/

menit. Oksigen jaringan menjadi normal kembali. Hemoglobin dalam eritrosit mendapat

oksigen dari difusi yang terjadi di kapiler paru.

Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih dari 1o g/dl agar tersedia oksigen

cukup untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak, jantung) dalam keadaan stress

sekarang sudah dibuktikan bahwa Hb 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen

jaringan. Batas anemia aman pada pasien yang memiliki jantung normal adalah

hematokrit 20%. Pada pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan

batas 30%.

2.4.1. Patofisiologi Perdarahan

Estimated Blood Volume yang beredar adalah 65-75 ml/kg BB pada perdarahan

5-15 ml/kgBB (20% EBV) terjadi perubahan hemodinamik sebagai kompensasi yaitu :

- Nadi meningkat (takhikardi)

- Kekuatan konstraksi miokard meningkat

28

- Vasokonsriksi di daerah arterial dan vena

- Tekanan darah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun

Reaksi takhikardi terjadi segera. Perubahan kontraksi miokard dan vosokonsriksi

arteri dan vena disebabkan oleh hormon katekolamin yang meningkat. Tujuh puluh lima

persen volume sirkulasi berada di daerah vena. Vasokonstriksi memeras vena darah dari

cadangan vena kembali ke sirkulasi efektif. Vasokonstriksi arterial membagi secara

selektif aliran darah untuk prioritas (otak dan jantung) dengan mengurangi aliran ke

kulit, ginjal, hati, usus.

Meskipun vasokonstriksi bertujuan menyelamatkan jantung, tetapi juga

menyulitkan, karena, mengakibatkan jantung harus bekerja lebih berat melawan

kenaikan tahanan pembuluh darah. Vosokinstriksi yang berlebihan di darah usus dapat

menyebabkan cedera iskemik (ischemic injury) translokasi kuman menembus mukosa

usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik.

Tahap kompensensi berikutnya adalah pergeseran cairan dari ISV ke PV

(transcapillary refill) sebagai usaha untuk mengganti defisit PV. Proses ini dimulai 1-2

jam setelah perdarahan, dengan kecepatan 90-20 ml/jam dan akan selesai dalam 12-72

jam. Jika keadaan normovolemia PV telah tercapai, CO dapat meningkat melalui

peningkatan Stoke Volume. Pergeseran ini mengencerkan darah sehinnga terjadi anemia.

Jika hematokrik turun dari 40% menjadi 20% maka viskositas darah turun.

Viskositas darah yang rendah menyebabkan vasidilatasi. Dengan demikian

sirkulasi mikromenjadi lebih lancar, beban jantung dan kebutuhan oksigen untuk

miokard akan berkurang.

Mekanisme kompensansi lambat lainnya adalah peningkatan kadar hormon

eritropetin yang merangsang pelepasan retikulosit kealiran darah perifer. Jumlah

eritrosit mudah mencapai puncaknya pada hari ke sepuluh. Jika kadar besi dan sintesa

protein cukup, maka setelah 4-8 minggu jumlah eritrosit dan hemoglobin akan normal.

Perdarahan akan merangsang peningkatan sintesa protein plasma di hati. Albumin

plasma kembali normal dalam waktu 3 sampai 4 hari.

Prinsip Teknologi oximetry Pulse:

29

Prinsip oksimetri nadi didasarkan pada karakteristik cahaya merah dan

inframerah penyerapan oksigen dan hemoglobin terdeoksigenasi. Hemoglobin

beroksigen menyerap lebih banyak cahaya inframerah dan memungkinkan lebih banyak

cahaya merah melewatinya. Terdeoksigenasi (atau berkurang) hemoglobin menyerap

lebih banyak cahaya merah dan memungkinkan lebih banyak cahaya infra merah untuk

melewatinya. Lampu merah adalah pada pita 600-750 nm panjang gelombang cahaya.

Cahaya inframerah adalah pada pita 850-1000 nm panjang gelombang cahaya.

Oksimetri Pulse menggunakan emitor cahaya dengan LED merah dan inframerah

yang bersinar melalui situs cukup tembus dengan aliran darah yang baik. Dewasa

khas/situs pediatrik jari, kaki, pinna (atas) atau lobus telinga. Bayi situs adalah kaki atau

telapak tangan dan jempol kaki atau jempol. Opposite emitor adalah photodetektor yang

menerima cahaya yang melewati situs pengukuran.

Ada dua metode pengiriman cahaya melalui situs pengukuran: transmisi dan

reflektansi. Dalam metode transmisi, seperti yang ditunjukkan pada gambar di halaman

sebelumnya, emitor dan photodetektor berlawanan satu sama lain dengan situs

berukuran di-antara. Cahaya kemudian dapat melewati situs. Dalam metode reflektansi,

emitor dan photodetektor yang sebelah satu sama lain di atas tempat pengukuran.

Cahaya memantul dari emitor ke detektor di seluruh situs. Metode transmisi adalah jenis

yang paling umum digunakan dan untuk diskusi ini metode transmisi akan tersirat.

Setelah ditransmisikan merah (R) dan inframerah (IR) sinyal melewati situs

pengukuran dan diterima di photodetektor, rasio R / IR dihitung. R / IR dibandingkan

dengan tabel "look-up" (terdiri dari rumus empiris) yang mengkonversi rasio ke nilai

SpO2. Kebanyakan produsen memiliki sendiri look-up tabel berdasarkan kurva kalibrasi

yang diperoleh dari subyek sehat di berbagai SpO2 tingkat. Biasanya rasio R / IR 0,5

setara dengan sekitar 100,% SpO2 rasio 1,0 sampai sekitar 82% SpO2, sementara rasio

2,0 setara dengan 0% SpO2.

Perubahan besar yang terjadi dari 8-panjang gelombang Packard Hewlett

oximeters 70-an ke oximeters hari ini adalah dimasukkannya pulsasi arteri untuk

membedakan penyerapan cahaya di situs ukur karena darah kulit, jaringan dan vena dari

yang dari darah arteri .

30

Pada situs ukur ada peredam cahaya konstan yang selalu hadir. Mereka kulit,

jaringan, darah vena, dan darah arteri. Namun, dengan hati masing-masing mengalahkan

jantung berkontraksi dan ada gelombang darah arteri, yang sesaat meningkatkan volume

darah arteri di seluruh situs pengukuran. Hal ini menghasilkan penyerapan cahaya lebih

selama gelora. Jika sinyal cahaya diterima di photodetektor yang melihat 'sebagai bentuk

gelombang', harus ada puncak dengan setiap detak jantung dan palung antara detak

jantung. Jika penyerapan cahaya di palung (yang harus mencakup semua peredam

konstan) dikurangi dari penyerapan cahaya di puncak itu, dalam teori, resultants adalah

karakteristik penyerapan karena ditambah volume darah saja; yang merupakan arteri.

Sejak puncak terjadi dengan setiap detak jantung atau nadi, istilah "pulsa oksimetri"

diciptakan. Ini memecahkan banyak masalah yang melekat pada pengukuran oksimetri

di masa lalu dan merupakan metode digunakan saat ini dalam oksimetri pulsa

konvensional.

Namun, akurasi pulsa oksimetri konvensional sangat menderita selama gerak dan

perfusi rendah dan membuatnya sulit untuk bergantung pada saat membuat keputusan

medis. Tes darah arteri gas telah dan terus umum digunakan untuk menambah atau

memvalidasi pembacaan oksimeter pulsa. Munculnya "Next Generation" teknologi pulsa

oksimetri telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kemampuan untuk

membaca gerak dan perfusi rendah, sehingga membuat oksimetri nadi lebih diandalkan

untuk mendasarkan keputusan medis

31

BAB III.

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konseptual

Brecia Cimino

Oxymetri

Tangan tdk di Shunting

Tangan di shunting

Penurunan

Jaringan

Normal

32

3.2. Hipotesa penelitian.

Ho : Tidak terdapat pengaruh shunting terhadap oksigenasi jaringan Shunting.

Ha : Terdapat pengaruh shunting terhadap oksigenasi jaringan

3.3 Defenisi Operasional

Brecia Cimino adalah cara menghubungkan arteri radialis dengan vena

cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.

33

BAB IV

METODE PENELITIAN

.

4.1. Desain penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian Eksperimen Analitik .

4.2. Subyek penelitian

Subyek pada penelitian ini adalah penderita yang dipasang Radial Cephalic

Shunt yang dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang yang

memenuhi kriteria inklusi.

4.2.1. Kriteria Inklusi dan Ekslusi :

4.2.1.1. Kriteria Inklusi;

a. Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg

b. Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes

Allen

c. Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD)

d. Diameter lumen pembuluh Arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan

anastomosis.

e. Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan

anastomosis.

f. Tidak ada obstruksi atau stenosis.

g. Bersedia ikut dalam penelitian.

4.2.1.2. Kriteria Ekslusi :

a. Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena,

vena seksi atau trauma.

b. Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.

c. Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.

34

4.3. Waktu dan tempat penelitian

Setelah pembacaan proposal dan tempat di bagian Ilmu Bedah dan Penyakit

Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.

4.4. Lama Penelitian dan Lokasi Penelitian .

Penelitian dilaksanakan di RS Dr. M Djamil Padang, bertempat di ruang

operasi, Bangsal Rawatan Penyakit Dalam

4.5. Sampel

Pada penelitian ini menggunakan sampel pasien Brescia Cimino dengan

menggunakan rumus :

Rumus sample n = (Z alpha + Z beta)2operasi

Cara perhitungan sample dan a penentuan jumlah sampel adalah dengan

menghitung perbedaan rata-rata kelompok pada analisis dua arah dengan alpha 0,05 dan

beta 0,20, sehingga diperoleh n=(Z alpha+Z beta )2 = (1,96 + 0,85)2 = 8 dengan tingkat

kebebasan 7.faktor perubahan n adalah (7+3)/(7+1)=1,25, sehingga sampel yang

dibutuhkan 8 x 1,25 = 10 pasangan untuk antisipasi loss to follow up kami

menggunakan 15 orang untuk masing –masing kelompok (10).

35

BAB V

Daftar Pustaka

1. AV Shunt ( Brecia Cimino ) diunduh dari:

http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/19/a-v-shunt-brecia-–-cimino

2. Prince of pulse oximetri technology diunduh dari:

http://www.oximetry.org/pulseox/principles.htm

3. Sukandar, Enday. Nefrologi Klinik. Edisi III. 2006.

4. Price, Sylvia A. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2.

Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006

5. Master of Surgery Fifh Edition ed. Josef E. Fischer, M.D. page 2251-2260.

6. Harrison’S Principles of Internal Medicine Vol II, Edit Dennis L. Kasper, MD. MC

Graw-Hill Medical Publishing Division , 16 th Edition page 1664-1165.

7. TextBook of Surgery ; The Biological Basis of Modern Surgical Practice ; 18 th

Edition ; Sabiston ; Courtney M. Townsend , Jr . M. D. ; WB Saunder, 2008, page

8. Clinical Surgery second Edition; ed Michael M. Henry MB FRCS, WB Saunder

2005, page 1663.

9. The Artery Radialis diunduh dari ;

http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/151

10. Sudikdo;