BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : RM 013979 /RD 13023856

Nama : Ny. Rista

Umur : 64 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln sempayo 82 RT 36 RW 112 30 Ilir IB III

Tanggal Masuk : 15 Agustus 2013, Pukul : 22.50 wib

MRS :

1. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : nyeri dada kiri sejak ± 1 hari SMRS

b. Riwayat Perjalanan penyakit :

• Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas hilang timbul, nyeri dada kiri ada

seperti ditimpa beban berat, os sering terbangun malam hari karena sesak (+),

demam (-), mual (-), muntah (-), os dibawa ke UGD RSMH dan dinyatakan sakit

jantung os dirawat lima hari dan pulang dengan perbaikan.

• Sejak ± 2 minggu SMRS os kembali mngeluh nyeri dada kiri,nyeri terkadang

menjalar ke lengan kiri, pusing ada, mual ada, muntah tidak ada, keringat dingin

kadang ada,os blm berobat.

• Sejak 1 hari MRS os mengeluh nyeri dada kiri semakin bertambah, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, os juga mngeluh sesak nafas ada hilang timbul, terutama dirasakan

bila beraktivitas. Os kemudian berobat ke UGD RSMH dan dirawat.

• Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan :

Riwayat sakit darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

a. Tampak sakit sedang

a. Sensorium : Compos mentis

b. TD : 130//90 mmHg

c. Nadi : 76 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

d. RR : 22 x/m

e. T : 36,8 ºC

f. TB : 155 cm

g. BB : 58 kg

h. RBW : 91 % (normoweight)

Keadaan Spesifik :

Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-),

Leher : JVP (5+0) CmH2O, Pembesaran KGB (-),

Thorax :

COR:

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LAA sinistra

A : HR: 76 x/m, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (Anterior):

I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor dikedua lapangan paru

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen:

I : datar

P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba

P : tympani ,

A : Bising usus (+) normal

Extremitas:

Edema pretibial (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013): menunggu hasil

BSS: 76 mg/dl

Hb : g/dlHt : %Leukosit : /mm3

Trombosit : /mm3

DC : 0/0/0/0/0/0

Ureum : mg/dlCreatinin : mg/dlAsam urat : mg/dlSGOT : U/LSGPT : U/L

EKG

SR, axis kiri, HR 74 x/mnt, gel P normal, PR interval 0,12, QRS kompleks 0,06 detik,

R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, gelombang Q patologis di II,IIIaVF

Kesan : OMI inferior

MASALAH DAN PENGKAJIAN

No. Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana

Monitoring

Kondisi foto kurang baik

Tidak simetris kanan dan kiri

Trachea di tengah

Sela iga tak melebar

Kondisi tulang baik

Sudut costofrenicus kanan dan

kiri tajam

CTR > 50 %

Diafragma tenting (-)

Parenkim : bronkovaskular

meningkat

Kesan : kardiomegali

1.

.

2.

Chest pain ec

CAD

HHD Fs

NYHA dengan

hipertensi

stage 1

DR, KD (BSS,

Ureum,kreatinin,SGOT,

SGPT,albumin,Globulin)

Profil lipid

Ro thorax PA

EKG

DR,Profil lipid

Ro thorak PA

EKG

Non Farmakologis

-Diet Jantung III

-Bed rest setengah

duduk

Farmakologis

IVFD RL gtt x/m

Mikro

Aspilet 2 x 80 mg

Sukralfat syr 4 x 2

cc

Omeprazol 2x 40

mg

Non Framakologis

Diet TKTP

Bed rest

Farmakologis

Captopril 12,5 2x1

Balance

cairan

2. DIAGNOSIS KERJA

Chest pain ec CAD +HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1

DIAGNOSA BANDING :

Chest pain ec ASHD + HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1

1. PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis

-Diet Jantung II

-Bed rest

Farmakologis

IVFD RL gtt x/m Mikro

ISDN 3x 5 mg

Aspilet 2 x 80 mg

Sukralfat syr 4 x 2 cc

Omeprazol 2x 20 mg

2. RENCANA PEMERIKSAAN

- DR, DK(BSS,Ureum,kreatinin,asam

urat,SGOT,SGPT,albumin,globulin)

- Profil LiPID

- Ro Thorax PA

- EKG