REFERAT

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Karsinoma tiroid termasuk keganasan yang jarang ditemukan dibandingkan dengan keganasan lainnya. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, termasuk urutan kelima setelah keganasan jenis lainnya. Penyakit ini tumbuh dan berkembang secara lambat dan seringkali melakukan residif lokal, invasi lokal dengan mortalitas yang rendah, sebagian kecil dapat pula tumbuh dengan cepat dan berakibat fatal. Karena variasi yang begitu luas dari derajat keganasan tumor ini timbullah berbagai macam pertentangan pendapat mengenai penatalaksanaan karsinoma di berbagai pusat penanggulangan penyakit kanker di dunia ini. (1,2,3)

Kanker tiroid mengenai hanya 1,5% dari semua kejadian kanker pada orang dewasa dan 3% pada anak-anak. Insidensi tertinggi dari kanker tiroid di dunia terjadi di antara perempuan-perempuan Cina yang tinggal di Hawai. Pada tahun-tahun terakhir, frekuensi dari kanker tiroid tampaknya meningkat, dimana peningkatan ini berhubungan dengan peningkatan dalam teknik diagnostik dan informasi-informasi tentang kanker tiroid. (4)

Tumor tiroid tampak mempunyai insidens lebih tinggi dalam daerah struma endemik. Bila masukan yodium tinggi dalam populasi, maka karsinoma papiler merupakan bentuk yang biasanya terlihat, walaupun ini juga tumor tiroid terlazim, terutama pada dewasa muda. Tampak berhubungan erat antara riwayat radiasi kepala dan leher pada masa bayi dan anak-anak dengan timbulnya kanker tiroid nantinya. (7,8)II. Tujuan Penulisan

Diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang kanker tiroid.

Diharapkan dapat menegakkan diagnosa serta melakukan terapi yang baik dan tepat dari kanker tiroid.

Untuk mengetahui sebagian besar syarat dalam mengikuti ujian akhir Program Pendidikan Profesi Dokter Di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAIII. Klasifikasi Karsinoma Tiroid (1)

Banyak cara klasifikasi karsinoma tiroid yang dapat ditemukan dalam kepustakaan. Klasifikasi terbaru berdasarkan pembagian histopatologi menurut Prenan dan Bloomer.

1. Well differentiated carcinoma (75%)

Papillary adenocarcinoma

Follicular carcinoma

Hurthle cell carcinoma, subtipe karsinoma folikularis.

2. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%)

3. Medullary carcinoma (4%)

4. Other malignant tumor (1%)

Sarcoma Lymphoma

Epidermoid Ca

Metastasis tumor

Malignant teratoma

I.1. Tumor berdifferensiasi

I.1.1. Karsinoma Tiroid Papiller (2)

Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun berbeda dengan tipe folikur yang banyak terjadi pada usia diatas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia.

Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid. Gambaran histopatologik yang berkarakteristik adalah ditemukannya struktur papiler dari sel-sel ganas yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya struktur folikuler atau psamoma bodies di tengah-tengah struktur papiller penyebaran terutama melalui sistem kelenjar getah bening yang mula-mula terkena adalah kelenjar getah bening regional. Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru dan tulang.

Occult papillary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi, karena ukurannya yang kecil, yaitu kurang dari 1,5 cm. Intra tiroid papillary carcinoma masih terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Extra thyroid papillary carcinoma sudah menembus kapsul kelenjar gondok dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya.

a. Frekuency (3)

Di AS kira-kira 70% dari kanker tiroid merupakan tipe papiler. Internasional, kanker tiroid sungguh jarang, kira-kira hanya 1,5% dari semua kanker pada dewasa dan 3% dari semua kanker pada anak-anak.

b. Mortalitas/Morbiditas (3)

Berbeda dengan kanker lainnya, kanker tiroid hampir dapat disembuhkan. Kebanyakan kanker tiroid tumbuh lambat dan dihubungkan dengan prognosis yang menyenangkan. Rata-rata kelangsungan hidup setelah 10 tahun lebih tinggi dari 90% dan bisa 100% pada pasien yang sangat muda dengan nonmetastasis.

c. Ras (3)

Kanker ini lebih banyak pada orang kulit putih dari pada orang kulit hitam.

d. Sex (3)

Perempuan dibanding laki-laki mendekati 3 : 1 dan berhubungan dengan usia pasien.

Pada pasien usia < 19 tahun, perbandingan perempuan dan laki-laki yaitu 3,2 : 1.

Pada pasien usia > 45 tahun, perbandingan perempuan terhadap laki-laki yaitu 2,8 : 1.

e. Usia (3)

Karsinoma tiroid menyerang pada orang usia rata-rata 49 tahun dan terdapat pada rentang usia 15-84 tahun.

f. Gejala klinis (3) Banyak kasus dari kanker tiroid subklinis

Kanker tiroid pada umumnya terdapat pada massa tiroid atau nodul yang dapat dirasakan pada leher yang asimptomatic

Beberapa pasien dapat terserang batuk yang persisten, kesukaran bernafas dan kesukaran menelan

Kesakitan / rasa sakit jarang ditemukan pada awal terserangnya kanker tiroid

Gajala-gejala lain seperti sakit, stridor, paralisis pita suara, hemoptisis pembesaran yang cepat jarang. Gejala-gejala tersebut dapat disebabkan oleh kasus-kasus yang serius.

Pada saat diagnosis, 10-15 % pasien sudah metastasis jauh ke tulang dan paru, awalnya dievaluasi untuk paru-paru atau gejala osteoartikular (misalnya fraktur patologik, fraktur spontan)

g. Pemeriksaan fisik (2) Beberapa pasien mempunyai rasa penuh di leher, suara parau atau tanda-tanda penekanan trakea atau esophagus.

Dengan palpasi, biasanya terdapat nodul solid yang mempunyai konsistensi keras, ukuran rata-rata < 5 cm dan nodule terfiksasi pada jaringan sekitarnya dan bergerak sewaktu menelan.

h. Penyebab (2)

Setiap orang bisa terkena kanker tiroid, tetapi tiroid merupakan bagian sensitive terhadap efek dari radiasi ion. Paparan terhadap radiasi ion beresiko terkena kanker tiroid sebesar 30%.

Sejarah terkena paparan sinar-X pada daerah kepala dan leher selama anak-anak, mempunyai konstribusi penting dalam perkembangan kanker tiroid. Sebagai contoh 7% dari individu-individu yang terpapar bom atom di Jepang terkena kanker tiroid.

i. Penatalaksanaan (4)A. Medical care

Kira-kira 4-6 minggu setelah pengangkatan tiroid, pasien-pasien harus melakukan terapi radioiodine untuk mendeteksi dan menghancurkan metastasis dan sisa jaringan thyroid. Pelaksanaan terapi sampai tidak adanya uptake radioiodine.

Kalau kanker terlalu besar dan reseksi tidak memungkinkan, eksternal radiasi dapat dilaksanakan untuk mengontrol pertumbuhan tumor lokal, tetapi tidak terbatas pada leher paru, mediastrium, tulang CNS (stadium 4).

Menggunakan pengganti hormon tiroid yaitu levothyroxine untuk pasien terutama setelah total tiroidektomi. Pengobatan levothyroxine yaitu 2,5-3,5 mcg/Kg BB/hari.

Kemoterapi dengan cisplatin atau doxorubicin mempunyai kemanjuran yang terbatas. Karena toksisitasnya yang tinggi dari kemoterapi dengan cisplatin atau doxorubicin maka dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit yang berulang atau memberat. Bagaimanapun kemoterapi dapat memperbaiki kualitas hidup pasien, dengan metastasis ke tulang.

B. Terapi Bedah

Bedah, merupakan manajemen definitif untuk kanker tiroid, dan beberapa tipe operasi dapat dikerjakan.

1. Lobectomi dengan isthmectomi.

Prosedur ini merupakan operasi minimal untuk nodule tiroid yang potensial menjadi ganas.

2. Subtotal Thyroidectomi

Ini mendekati total thyroidectomi dimana lebih disukai, jika memungkinkan, karena total thyroidectomi tidak memperbaiki prognosis jangka panjang, dan kejadian dari komplikasi seperti hipoparatiroid, cedera nervus laryngeus lebih rendah dengan subtotal thyroidectomi.

Pasien yang usianya < 40 tahun yang mempunyai karsinoma tiroid papiler dengan nodule 40 tahun dengan karsinoma papiler dan beberapa pasien dengan penyakit bilateral. Ditambahkan, total tiroidektomi direkomendasikan pada beberapa pasien dengan nodul tiroid dan riwayat radiasi.

Beberapa studi menunjukkan rata-rata rekurensi lebih rendah dan peningkatan rata-rata kelangsungan hidup pada pasien dengan total tiroidektomi.

Prosedur operasi ini juga fasilitas untuk mendeteksi dini dan pengobatan dari rekuren atau karsinoma metastasis. Operasi ini ditunjukkan pada pasien-pasien karsinoma papiler yang didasarkan pada penemuan histologi post operasi setelah satu sisi lobektomi dengan atau tanpa isthmectomi.

Kalau tumor primer menyebar di luar tiroid dan mencapai vital organ (seperti laring, trakea, esophagus), melindungi organ-organ tersebut adalah pencapaian operasi pertama. Bagaimanapun, sekeliling jaringan lunak, termasuk otot-otot dan meliputi daerah trchea, esophagus, mungkin dikorbankan jika organ-organ tersebut berbatasan langsung dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi dan reseksi lokal jika memungkinkan.

C. Obat-obatan (4)

Obat-obatan yang paling berguna untuk pengobatan karsinoma tiroid papiler setelah pembedahan, yaitu levothyroxine dan radioiodine. Untuk metastasis, pengobatan paliatif dengan agen antineoplastik seperti cisplatin, doxorubicin mungkin berguna.

Kategori obat

1. Produk-produk tiroid

Nama ObatL-T4, L-thyroxine, levothyroxine (synthiroid). Berguna untuk mencegah hipotiroid dan menghentikan stimulasi TSH. Dalam bentuk aktif, mempengaruhi pertumbuhan dan pematangan jaringan termasuk pertumbuhan normal, metabolisme dan perkembangan

Dosis dewasa : 3 3,5 mcg/kg/hari P.O selama hidup

Dosis anak-anak:Neonatus sampai 6 bulan

6 12 bulan

1 5 tahun

6 12 tahun

7,2 tahun: 25-50 mcg/hr

: 50-75 mcg/hr

: 75-100 mcg/hr

: 100-150 mcg/hr

: 150 mcg/hr

Kontraindikasi Hipersensitivitas, insufisiensi renal

InteraksiCholestiramine menurunkan absorbsi, estrogen menurunkan respon terhadap terapi hormon tiroid pada pasien dengan kelenjar tiroid yang tidak berfungsi, efek antikoagulan bertambah ketika penggunaan obat tersebut, aktivitas (-blockers menurun ketika pasien dalam status eutiroid

Kehamilan Aman digunakan wanita hamil

Perhatian Kadar TSH pada 0,1 0,2 mIU/mL, wanita menopause akan menderita osteoporosis berat, menyebabkan angina pectoris atau penyakit kardiovaskuler

2. Agen-agen Antitiroid : menurunkan hormon tiroid serum

Nama Obat Sodium Iodine I131 (Iodotope)

Radioiodine diambil oleh jaringan tiroid dan tidak dapat digunakan pada jalur metabolik. Pancaran radiasi beta dan gamma menyebabkan kerusakan jaringan tiroid sepanjang diameter 400-2000 (n. akibat kerusakan sisa jaringan tiroid baik yang patologik atau normal

Dosis dewasa Nonmetastasis : 1.110 3.700 MBq (30-100 mci) IV setiap 3 minggu

Metastasis : 5550 7.400 MBq (150-200 mCi) IV setiap 3 minggu, dihentikan jika scintigraphy negatif

Dosis anak-anakTidak dianjurkan

Kontraindikasi Hipersensitivitas, < 35 tahun

InteraksiPeningkatan toksisitas lithium dengan penambahan produksi efek hipotiroid, uptake dipengaruhi oleh stable iodine, tiroid dan agen-agen antitiroid

Kehamilan Kontraindikasi dalam kehamilan

Perhatian Peringatan pada wanita hamil dan menyusui karena obat dapat melewati plasenta dan disekresi ke dalam ASI, bisa menyebabkan depresi sumsum tulang, leukimia akut, anemia, discrasia darah, leukopenia, trombositopenia, sakit radiasi, angina, sinus takikardi, pruritus, skin rash.

3. Agen antineoplastik : menghambat pertumbuhan dan proliferasi sel mungkin sebagai paliatif membantu menghilangkan gejala-gejala pada penyakit progresif

a. Nama Obat Cisplatin (Platinol)

Menghambat sintesis DNA dan proliferasi sel yang disebabkan crosslinks DNA dan denaturasi double helix. Dosis dihubungkan dengan area permukaan tubuh

Dosis dewasa 20 40 mg/m2/hari IV untuk 3 5 hari setiap 3 minggu atau

20 120 mg/m2 IV sekali dalam 3 minggu

Dosis anak-anakTidak dianjurkan

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, renal insufisiensi, myelosuppresion, pendengaran terganggu

InteraksiMenambah toksisitas dari bleomisin dan asam ethacrynic

Kehamilan Tidak aman dalam kehamilan

Perhatian Pengurangan dosis pada gagal ginjal, melakukan hidrasi adekuat sebelum dan 24 jam setelah dosis cisplatin untuk mengurangi resiko nephrotoksisitas, supresi sumsum tulang, ototoksisitas, mual dan muntah dapat terjadi

b. Nama Obat Doxorubicin (Adriamicin)

Menghambat topoisomerase II dan memproduksi radikal bebas, dimana dapat menyebabkan destruksi DNA. Kombinasi dari 2 mekanisme tersebut dapat menghambat pertumbuhan sel neoplastik

Dosis dewasa 60-75 mg/m2 IV single doss setiap 3-4 minggu, total dosis tidak melebihi 550 mg/m2

Dosis anak-anakDisesuaikan dengan dosis dewasa

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, CHE, cardiomiopathi, supresi sumsum tulang, gangguan fungsi jantung, pengobatan sebelumnya dengan dosis kumulatif doxorubicin, idarubicin dan daunorubicin

InteraksiVerapamil bisa meningkatkan toksisitas sel, melkaptopurine menambah toksisitas, streptozocin menghambat metabolisme, cyalophosphamide menambah toksisitas jantung, cyclosporine mengakibatkan coma dan atau kejang, phenokarbikal menambah eliminasi, menurunkan level dari digoxin dan phenytoin

Kehamilan Tidak aman dalam kehamilan

Perhatian Ekstravasasi dapat terjadi, mengakibatkan jaringan nekrosis, peringatan untuk pasien gangguan fungsi hepar, mual dan warna merah pada urine bisa terjadi, menyebabkan toksisitas pada jantung, mukosa mulut, alopecia dan sistem haemotopoietik

D. Follow Up(6)1. Inpatient Care

Pada pasien dengan karsinoma tiroid papiler, intervensi psikoterapi mungkin sangat membantu.

2. Outpatient Care

Melakukan scintiscan leher setelah operasi 4-6 minggu setelah terapi hormon tiroid pengganti lengkap. Sekarang, scan leher dapat membantu menunjukkan jaringan tiroid tetap ada. Jika jaringan tiroid tetap ada, dosis radioaktif iodine dianjurkan untuk menghancurkan sisa jaringan tiroid. Kemudian pasien kembali menggunakan terapi pengganti hormon tiroid (levothyroxine).

Mengulangi scintiscan 6-12 bulan setelah ablasi, setelah itu setiap 2 tahun. Sebelum discan, levothyroxine harus diturunkan pelan-pelan dalam waktu 4 6 minggu untuk memaksimalkan stimulasi thyrotropin dari jaringan tiroid.

Radioaktif iodine dapat mengablasi metastasis dalam paru-paru dan tulang.

Mengevaluasi kadar thyroglobulin serum setiap 6 12 bulan selama 5 tahun. Jika lebih dari 20 ng/mL adalah abnormal, kanker tiroid rekuren dapat dideteksi jika terjadi kenaikan kadar tiroglobulin.

Pasien yang mengalami thyroidektomi tanpa perlindungan kelenjar paratiroid membutuhkan vitamin D dan suplemen calsium untuk hidupnya.

I.1.2. Karsinoma Tiroid Folicular (FTC)

Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler, lebih ganas dari golongan pertama. Dapat ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak pada usia diatas 40 tahun, lebih sering unilateral daripada bilateral. Histopatologik memperlihatkan struktur sel tiroid yang merupakan folikel-folikel.

Penyebaran terutama melalui pembuluh darah (hematogen). Metastasis jauh ke paru-paru, tulang dan alat visera lainnya seperti hepar dan dapat cepat terjadi. Kemungkinan untuk menjalani transformasi menjadi karsinoma anaplastik adalah dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler.(2)I.1.2.1. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid Folicular (8)A. Medical Care

1. Kira-kira 4 6 minggu setelah pengangkatan kelenjar tiroid, pasien harus menggunakan radioiodine untuk mendeteksi kerusakan dan metastasis dan sisa jaringan dalam kelenjar tiroid menggunakan terapi sampai tidak ada penyerapan iodiodine.

2. Pasien akan menggunakan terapi pengganti tiroid misalnya L-thyroxine (L-T4) untuk hidupnya, khususnya setelah tiroidektomi. Dosisnya 2,5 3,5 mcg/kg dari L-T4 setiap hari.

3. Indikasi dari radiasi eksternal sesuai dengan managemen folikel tiroid :

a. Jika sebagian besar kelenjar tiroid tidak dapat direseksi atau sisa tiroid tidak menyukai radiasi eksternal, sering digunakan untuk pembesaran lokal.

b. Radiasi eksternal diindikasikan untuk penyakit yang tidak dapat direseksi seluruhnya karena meluas sampai trachea, esophagus, pembuluh darah besar, mediastinum atau jaringan penunjang. Pada situasi ini, dosis radiasi eksternal 6.000 6.500 cby.

c. Setelah radiasi pada penyakit yang tidak dapat direseksi, pasien seharusnya menjalani scanning dengan I131.

d. Radiasi eksternal juga digunakan setelah reseksi rekuren FTC.

e. Radiasi eksternal post operasi dosisnya 5.000 6.000 cby untuk mengurangi lokal regional rekuren.

f. Hati-hati dengan komplikasi radiasi eksternal.

g. Radiasi eksternal sebagai terapi paliatif berguna untuk mengurangi sakit pad metastasis tulang.

4. Kemoterapi dengan cisplatin atau doxorubicin mempunyai kemanjuran terbatas, dan menghasilkan respon yang obyektif karena toksisitasnya yang tinggi, maka kemoterapi dengan cisplatin atau doxorubicin harus dipertimbangkan pada simptomatik pasien, dengan penyakit yang rekuren dan memberat. Bagaimanapun, kemoterapi dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dengan metastasis tulang tetapi protocol standar untuk manajemen kemoterapi tidak ditetapkan untuk pasien tersebut.

B. Surgical Care/Terapi Bedah (8)

Terapi bedah adalah manajemen lain dari kanker tiroid, dan berbagai jenis operasi dapat dikerjakan.

1. Lobektomi dengan isthmectomi

Prosedur ini operasi minimal untuk nodul tiroid yang potensial ganas.

Pasien yang usianya < 40 tahun yang mempunyai nodil FTC yang lebih kecil dari 1 cm, berbatas tegas, invasi minimal dapat dilakukan hemithyroidektomi dan isthmektomi.

2. Subtotal thyroidektomi

Ini mendekati total thyroidektomi, dimana lebih disukai jika memungkinkan karena thyroidektomi total tidak memperbaiki prognosis jangka panjang dan kejadian komplikasi seperti hipoparatiroid, cedera pada nervus laryngeus recurent lebih rendah dengan subtotal thyroidektomi.

3. Total thyroidektomi

Pengangkutan semua jaringan tiroid dengan melindungi paratiroid controlateral.

a. Kira-kira 10% pasien yang sudah mengalami total thyroidektomi dapat terkena karsinoma pada lobus kontralateral. Oleh karena itu, sisa jaringan tiroid mempunyai potensial menjadi kanker anaplastik.

b. Melakukan total thyroidektomi pada pasien yang usianya > 40 tahun dengan karsinoma tiroid folikuler dan pada pasien dengan penyakit bilateral. Total thyroidektomi juga direkomendasikan pada setiap nodul tiroid dengan riwayat radiasi.

c. Beberapa studi kelangsungan hidup meningkat pada pasien yang mengalami total thyroidektomi.

d. Prosedur operasi ini juga fasilitas untuk deteksi dini dan pengobatan rekuren dan karsinoma metastasis.

e. Operasi ini ditujukan pada pasien dengan FTC yang didasarkan pada penemuan histologik post operatif (misalnya ditemukan tumor dengan differensiasi yang sangat baik) setelah lobektomi satu sisi, dengan atau tanpa isthmectomi.

f. Kalau tumor primer menyebar ke luar jaringan tiroid dan meliputi organ vital (seperti : laring, trakea, esophagus), melindungi organ ini adalah penting. Bagaimanapun, sekeliling jaringan tiroid termasuk otot dan termasuk trakea dan esophagus, mungkin dikorbankan jika organ-organ tersebut berbatasan langsung dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi dan reseksi lokal jika memungkinkan.

C. Kategori Obat-obatan (8)Kategori obat

1. Produk-produk tiroid

Nama ObatL-T4, L-thyroxine, levothyroxine (synthiroid). Berguna untuk mencegah hipotiroid dan menghentikan stimulasi TSH. Dalam bentuk aktif, mempengaruhi pertumbuhan dan pematangan jaringan termasuk pertumbuhan normal, metabolisme dan perkembangan

Dosis dewasa : 3 3,5 mcg/kg/hari P.O selama hidup

Dosis anak-anak:Neonatus sampai 6 bulan

6 12 bulan

1 5 tahun

6 12 tahun

7,2 tahun: 25-50 mcg/hr

: 50-75 mcg/hr

: 75-100 mcg/hr

: 100-150 mcg/hr

: 150 mcg/hr

Kontraindikasi

Interaksi Hipersensitivitas, insufisiensi renal

Cholestiramine menurunkan absorbsi, estrogen menurunkan respon terhadap terapi hormon tiroid pada pasien dengan kelenjar tiroid yang tidak berfungsi, efek antikoagulan bertambah ketika penggunaan obat tersebut, aktivitas (-blockers menurun ketika pasien dalam status eutiroid

Kehamilan Aman digunakan wanita hamil

Perhatian Kadar TSH pada 0,1 0,2 mIU/mL, wanita menopause akan menderita osteoporosis berat, menyebabkan angina pectoris atau penyakit kardiovaskuler

2. Agen-agen Antitiroid : menurunkan hormon tiroid serum

Nama Obat Sodium Iodine I131 (Iodotope)

Radioiodine diambil oleh jaringan tiroid dan tidak dapat digunakan pada jalur metabolik. Pancaran radiasi beta dan gamma menyebabkan kerusakan jaringan tiroid sepanjang diameter 400-2000 (n. Akibat kerusakan sisa jaringan tiroid baik yang patologik atau normal

Dosis dewasa Nonmetastasis : 1.110 3.700 mBq (30-100 mci) IV setiap 3 minggu

Metastasis : 5550 7.400 mBq (150-200 mCi) IV setiap 3 minggu, dihentikan jika scintigraphy negatif

Dosis anak-anakTidak dianjurkan

Kontraindikasi Hipersensitivitas, < 35 tahun

InteraksiPeningkatan toksisitas lithium dengan penambahan produksi efek hipotiroid, uptake dipengaruhi oleh stable iodine, tiroid dan agen-agen antitiroid

Kehamilan Kontraindikasi dalam kehamilan

Perhatian Peringatan pada wanita hamil dan menyusui karena obat dapat melewati plasenta dan disekresi ke dalam ASI, bisa menyebabkan depresi sumsum tulang, leukimia akut, anemia, discrasia darah, leukopenia, trombositopenia, sakit radiasi, angina, sinus takikardi, pruritus, skin rash.

3.Agen antineoplastik : menghambat pertumbuhan dan proliferasi sel mungkin sebagai paliatif membantu menghilangkan gejala-gejala pada penyakit progresif

a. Nama Obat Cisplatin (Platinol)

Menghambat sintesis DNA dan proliferasi sel yang disebabkan crosslinks DNA dan denaturasi double helix. Dosis dihubungkan dengan area permukaan tubuh

Dosis dewasa 20 40 mg/m2/hari IV untuk 3 5 hari setiap 3 minggu atau

20 120 mg/m2 IV sekali dalam 3 minggu

Dosis anak-anakTidak dianjurkan

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, renal insufisiensi, myelosuppresion, pendengaran terganggu

InteraksiMenambah toksisitas dari bleomisin dan asam ethacrynic

Kehamilan Tidak aman dalam kehamilan

Perhatian Pengurangan dosis pada gagal ginjal, melakukan hidrasi adekuat sebelum dan 24 jam setelah sosis displastin untuk mengurangi resiko nephrotoksisitas, supresi sumsum tulang, ototoksisitas, mual dan muntah dapat terjadi

b. Nama Obat Doxorubicin (Adriamicin)

Menghambat topoisomerase II dan memproduksi radikal bebas, dimana dapat menyebabkan destruksi DNA. Kombinasi dari 2 mekanisme tersebut dapat menghambat pertumbuhan sel neoplastik

Dosis dewasa 60-75 mg/m2 IV single doss setiap 3-4 minggu, total dosis tidak melebihi 550 mg/m2

Dosis anak-anakDisesuaikan dengan dosis dewasa

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, CHE, cardiomiopathi, supresi sumsum tulang, gangguan fungsi jantung, pengobatan sebelumnya dengan dosis kumulatif doxorubicin, idarubicin dan daunorubicin

InteraksiVeropamil bisa meningkatkan toksisitas sel, melkaptopurine, menambah toksisitas, streptozocin, menghambat metabolisme cyalophosphamide menambah toksisitas jantung, cyclosporine mengakibatkan coma dan atau kejang, phenokarbikal menambah eliminasi, menurunkan level dari digoxin dan phenytoin

Kehamilan Tidak aman dalam kehamilan

Perhatian Ekstravasasi dapat terjadi, mengakibatkan jaringan nekrosis, peringatan untuk pasien gangguan fungsi hepar, mual dan warna merah pada urine bisa terjadi, menyebabkan toksisitas pada jantung, mukosa mulut, alopecia dan sistem haemotopoietik

D. Konsultasi

Konsultasi pada cardiologist karena resiko tinggi episode hipotiroid subklinik.

Konsultasi pada otolaryngologist terutama pasien yang mempunyai gangguan suara.

E. Follow Up

1. Inpatient Care

Pasien dengan FTC, intervensi psikoterapi sangat membantu.

2. Outpatient Care

Melakukan scintiscan leher setelah operasi 4-6 minggu setelah terapi hormon tiroid pengganti lengkap. Sekarang, scan leher dapat membantu menunjukkan jaringan tiroid tetap ada. Jika jaringan tiroid tetap ada, dosis radioaktif iodine dianjurkan untuk menghancurkan sisa jaringan tiroid. Kemudian pasien kembali menggunakan terapi pengganti hormon tiroid (levothyroxine).

Mengulangi scintiscan 6-12 bulan setelah ablasi, setelah itu setiap 2 tahun. Sebelum discan, levothyroxine harus diturunkan pelan-pelan dalam waktu 4 6 minggu untuk memaksimalkan stimulasi thyrotropin dari jaringan tiroid.

Radioaktif iodine dapat mengablasi metastasis dalam paru-paru dan tulang.

Mengevaluasi kadar thyroglobulin serum setiap 6 12 bulan selama 5 tahun. Jika lebih dari 20 ng/mL adalah abnormal, kanker tiroid rekuren dapat dideteksi jika terjadi kenaikan kadar tiroglobulin.

Pasien yang mengalami thyroidektomi tanpa perlindungan kelenjar paratiroid membutuhkan vitamin D dan suplemen calsium untuk hidupnya.

I.2. Undifferentiated Carcinoma

I.2.1. Karsinoma Anaplastik (ATC)

Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Dalam beberapa minggu / bulan sudah menyebabkan keluhan-keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma. Keadaan umum cepat menurun, dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. Tipe ini secara hispatologik terdiri dari anaplastik spindle yang giant cell atau small cell.(5)

Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan mitosis. Penyebarannya melalui sistem kelenjar getah bening dan bermetastasis jauh.(2)I.2.1.1. Penatalaksanaan Karsinoma Anaplastik (5)A. Medical Care

Terapi sebagian besar bersifat paliatif.

B. Surgical Care (3)1. Melakukan pembedahan dibantu dengan radiasi dan kemoterapi.

2. Melakukan pembedahan untuk mendapatkan diagnosis ketika aspirasi jarum halus (FNAB) tidak berhasil.

3. Melindungi jalan nafas ketika melakukan operasi, karena itu melakukan profilaktik trakeostomi mungkin dibutuhkan.

4. Mereseksi jaringan tiroid, jika mungkin tanpa mereseksi struktur yang berbatasan langsung karena morbiditas post operatif yang tinggi (misalnya : paralisis pita suara, fistula esophagus). Meskipun reseksi yang lebih luas mungkin dihubungkan dengan kelangsungan hidup yang lebih lama, hipotesis ini tidak dapat ditegaskan.

C. Kategori Obat-obatan (5)a. Nama Obat Cisplatin (Platinol)

Menghambat sintesis DNA dan proliferasi sel yang disebabkan crosslinks DNA dan denaturasi double helix. Dosis dihubungkan dengan area permukaan tubuh

Dosis dewasa 20 40 mg/m2/hari IV untuk 3 5 hari setiap 3 minggu atau

20 120 mg/m2 IV sekali dalam 3 minggu

Dosis anak-anakTidak dianjurkan

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, renal insufisiensi, myelosuppresion, pendengaran terganggu

InteraksiMenambah toksisitas dari bleomisin dan asam ethacrynic

Kehamilan Tidak aman dalam kehamilan

Perhatian Pengurangan dosis pada gagal ginjal, melakukan hidrasi adekuat sebelum dan 24 jam setelah dosis cisplatin untuk mengurangi resiko nephrotoksisitas, supresi sumsum tulang, ototoksisitas, mual dan muntah dapat terjadi

b. Nama Obat Doxorubicin (Andriomycin, Rubox)

Merupakan agen antineoplastik dari klas antibiotik antrhacycline. Menghambat topoisomerase II dan memproduksi radikal bebas, dimana menyebabkan destruksi DNA. Kombinasi dari 2 mekanisme tersebut dapat menghambat pertumbuhan sel neoplastik. Pada karsinoma tiroid metastasis, doxorubicin mungkin agen antineoplastik yang paling efektif.

Dosis dewasa 60-75 mg/m2 IV single doss setiap 3-4 minggu, total dosis tidak melebihi 550 mg/m2

Dosis anak-anakDisesuaikan dengan dosis dewasa

Kontraindikasi

Hipersensitivitas, CHE, cardiomiopathi, supresi sumsum tulang, gangguan fungsi jantung, pengobatan sebelumnya dengan dosis kumulatif doxorubicin, idarubicin dan daunorubicin

InteraksiVeropamil bisa meningkatkan toksisitas sel, melkaptopurine, menambah toksisitas, streptozocin, menghambat metabolisme cyalophosphamide menambah toksisitas jantung, cyclosporine mengakibatkan coma dan atau kejang, phenobarbital menambah eliminasi, menurunkan level dari digoxin dan phenytoin

Kehamilan Tidak aman dalam kehamilan

Perhatian Ekstravasasi dapat terjadi, mengakibatkan jaringan nekrosis, peringatan untuk pasien gangguan fungsi hepar, mual dan warna merah pada urine bisa terjadi, menyebabkan toksisitas pada jantung, mukosa mulut, alopecia dan sistem haemotopoietik

D. Follow Up (5)Peran terapi adjuvant

1. Radioterapi

Walaupun kenyataannya karsinoma anaplastik (ACT) radioresisten. Penggunaan radioterapi untuk kontrol lokal.

2. Kemoterapi

Tidak ada agen kemoterapi atau kombinasi agen-agen kemoterapi yang menunjukkan aktivitas antineoplastik yang mencegah kematian. Kemoterapi mungkin memperlama hidup beberapa minggu atau mungkin bulan. Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen antineoplastik yang sering digunakan, tetapi bagaimanapun resistensi sel terhadap obat-obatan tersebut sering terjadi.

I.3. Medullary Carcinoma (MTC)

Sering ditemukan pada penderita usia tua (50 60 tahun). Karsinoma berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yang banyak mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sel C disebut juga sel APUD (Amine Prekusor up take and Decaboxylation cell) sehingga tipe ini disebut pula APUDOMA. Disebut juga karsinoma solidum karena jenis ini sangat keras seperti batu. Sering didapatkan bersamaan dengan penyakit/golongan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid, feokromositoma. Tipe ini bersifat familial dan herediter. Penyakit melalui sistem getah bening.(3)I.3.1. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid Medular (7)A. Surgical Care

Tujuan pembedahan pada MTC

a. Sebagai kontrol lokal kanker.

b. Memelihara fungsi laring dan esofagus (bicara dan menelan).

Sporadik MTC (pasien dengan nodul tiroid palpable dibuktikan dengan aspirasi jarum halus

a. Dilakukan total thyroidektomi

b. Untuk pasien dengan gambaran mikroskopik meliputi limfonodi regional, menyokong diseksi leher, dimana meliputi diseksi dari struktur dan pengangkatan jaringan penunjang diantara tulang hyoid dan pembuluh darah, reseksi sternohyoid, pengangkutan limfonodi paratracheal dan jika mungkin thymektomi.

c. Autograft glandula paratiroid inferior dimana secara histologik dikonfirmasikan bahwa muskulus sterncleidomastoid atau otot lengan atas bebas kanker.

Jika limfonodi teraba : dilakukan diseksi modifikasi radikal leher. Peningkatkan level calcitonin, reoperasi diseksi leher diindikasikan.

Pengobatan pasien dengan MEN 2A (Multiple Endocrine Neoplasia) dan terdeteksi secara preklinik (melalui DNA re-analysis, calcitonin berada dalam batas normal) dengan simpel total thyroidektomi tanpa diseksi limfonodi leher.

Melakukan total thyroidektomi dengan diseksi leher atau modified radical neck disection untuk pasien yang terdeteksi secara klinis dengan peningkatan level calcitonin, adanya nodul tiroid dengan ultrasound atau pemeriksaan fisik.

B. Konsultasi (2,3,7)Konsul ke penyakit dalam.

Konsul ke ahli bedah kepala leher.

C. Follow Up (7)1. Peran terapi adjuvant

Terapi hormon tiroid dan radioterapi tidak seefektif tindakan pembedahan pada MTC.

Perluasan ke mediastinum diindikasi terapi adjuvant dengan radioterapi.

2. Mengobservasi level calcitonin post operatif untuk mendeteksi peningkatan level calcitonin yang menandakan adanya rekuren atau metastasis.

3. Mengidentifikasi metastasis jauh menggunakan laparoskopi dengan probe ultraound untuk mendeteksi kerusakan hepar dan scan tulang untuk mendeteksi osseus.

4. Mengambil sample venous hepatic untuk mengetahui metastasis ke hepar adalah prosedur yang penting untuk deteksi kerusakan intrahepatik dengan sensitivitas tinggi.

BAB III

RINGKASAN Pengobatan karsinoma tiroid terdiri dari pembedahan dan non pembedahan.

Pengobatan pilihan dari karsinoma tiroid adalah pembedahan dan jenis pembedahan ditentukan oleh ekstensi tumor.

Berbagai macam jenis pembedahan :

a. Isthmo-lobektomi

b. Subtotal tiroidektomi

c. Total tiroidektomi

d. Total tiroidektomi dengan diseksi kelenjar getah bening

Terapi non pembedahan terdiri dari :

a. Radiasi internal dengan I131b. Radiasi eksternal Co 60 dengan dosis 4.000 5.000 dan doxorubicin

c. Kemoterapi

Kemoterapi yang banyak dipakai yaitu cisplatin dan doxorubicin.

d. Hormonal

Penanganan karsinoma tiroid hendaknya dilaksanakan secara terpadu, dengan melakukan anamnesis yang baik, pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan stadium klinik dan klasifikasi histopatologik yang benar dan akhirnya pemilihan pengobatan yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilmu Bedah, FKUI, Bagian Ilmu Bedah RSCM, Binarupa Aksara, 1995, hal 367-376.

2. Schwartz, Alih Bahasa Dr. Linda Chandranata, Dr. Poppy Kumala, Edisi 6, Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1995, hal 535-545.

3. David C. Sobiston, Jr., M.D., alih bahasa dr. Petrus Andrianto, dr. Timan, Buku Ajar Bedah, Bagian 1, Cetakan II, EGC, Jakarta, 1992, hal 415-431.

4. Luigi Santacroce, M.D., Thyroid Papillary Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003

5. Anastasias K, Konstantakos, M.D., Thyroid Anaplastic Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003

6. Martin Jean, Schlumberger, M.D., Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma, http://www.nejm.com.2003

7. Anastasias K, Konstantakos, M.D., Thyroid Medullary Carcinoma, http://www.emedicine.com.20038. Luigi Santacroce, M.D., Thyroid Follicular Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003

i22