BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang sering

ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala klinis karsinoma

pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan pada waktu

diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa ini termasuk salah satu

kanker yang prognosisnya paling buruk.(1)

Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah

adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi

saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala pankreas,

bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil (duodenum). Kanker

pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara maju. Insidennya

meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria

dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia (50% lebih tinggi).(2)

Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor

ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insiden

tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko, yaitu

merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori,

diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir,

sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten terbukti

meningkatkan risiko.(2)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Kanker adalah suatu kelompok penyakit. Lebih dari 100 tipe yang berbeda dari

kanker diketahui, dan beberapa tipe kanker dapat berkembang dalam pankreas.

Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama, yaitu pertumbuhan sel-sel yang

abnormal dan merusak jaringan tubuh.(1)

Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan menggantikan

diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini mempertahankan tubuh

dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya, bagaimanapun, beberapa sel

kehilangan kemampuan untuk mengontrol pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh

terlalu cepat dan tanpa segala aturan. Terlalu banyak jaringan yang dibuat, dan tumor-

tumor terbentuk. Tumor-tumor dapat menjadi jinak atau ganas.(1)

Tumor-tumor jinak bukan termasuk kanker. Mereka tidak menyebar ke bagian-bagian

lain tubuh dan jarang merupakan suatu ancaman pada nyawa. Seringkali, tumor-

tumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak mungkin kembali.(1)

Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan menghancurkan

jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan. Sel-sel kanker dapat

juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Penyebaran

kanker disebut metastasis.(1)

Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas

menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup

suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti pembuluh-pembuluh

darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel kanker dibawa melalui

2

pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air yang tidak berwarna yang

membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang jaringan pembuluh-pembuluh

limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organ kecil yang berbentuk seperti

kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah bening. Para ahli bedah seringkali

mengangkat nodul-nodul getah bening dekat pankreas untuk mempelajari apakah

mereka mengandung sel-sel kanker.(1)

Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru, tulang, atau

organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ lain disebut kanker

pankreas metastatik.(1)

2.2 ANATOMI PANKREAS

Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung yang seperti

bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 inci)

dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan

limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII sampai lumbal I,

dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda menyentuh limpa.(1,3)

Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda.

Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial duodenum, bagian

dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars descenden duodenum.

Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterika superior serta

dinamakan prosesus uncinatus.(4) Di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas

melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas

terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan di posteriornya terdapat vena porta.

Kolum pankreatis terletak di depan pangkal vena porta hepatis dan tempat

dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari aorta.(4) Dari kolum hingga hilum

lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas

yang jelas.(5) Korpus pankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada

3

potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan

menuju ligamentum lienorenal dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis.(4)

Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas

Gambar 2. Anatomi Pankreas

1: Kaput pankreas; 2: Proses unsinasi pankreas; 3: Takik/cekukan pankreas; 4:

Korpus pankreas; 5: Permukaan anterior pankreas; 6: Permukaan inferior pankreas; 7:

4

Batas atas pankreas; 8: Batas depan pankreas; 9: Batas bawah pankreas; 10: Omental

tuber; 11: Kauda pankreas; 12: Duodenum

3 EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah menjadi

salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Tapi berbeda dari

kanker lain, di dunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi kanker pankreas,

insiden di berbagai area sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000. Walaupun kanker

pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden tinggi, tapi peningkatan

insidennya belakangan ini cepat sekali, sehingga perlu menjadi perhatian kita.

Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun

meningkat pesat, dan terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio pria dan

wanita dalam laporan literatur sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan dalam literatur

belakangan adalah 1,3:1. Ratio insiden pria dan wanita menurun sejalan dengan

pertambahan usia.

Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol. Mortalitas di

kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi

dari orang kulit hitam di Afrika, yang berarti faktor lingkungan tertentu berperanan

dalam variasi etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor epidemiologis, tapi

tidak banyak membantu dalam menentukan kelompok risiko tinggi.(5)

4 ETIOLOGI

Etiologi kanker pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei

epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok, lemak

dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme, serta faktor

genetik, dll.(5)

5 PATOLOGI

5

Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput pankreas, yaitu

60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker seluruh pankreas

yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%.

1. Makroskopik(5)

Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas dengan

jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih lembut,

potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, menyerupai jaringan

penunjang.2,3

2. Klasifikasi Histologis

Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi klasifikasi

histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus berasal dari epitel

duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar, adenokarsinomatubular.

Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa, adenokarsinoma skuamosa,

karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus glandula. Karsinoma sel pulau

Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya yang berasal dari sel epitel duktus

pankreatik menempati 90% lebih angka kejadian kanker pankreas.3,4

3. Jalur Metastasis dan Perluasan

Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat

banyak kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan

saraf, sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada

pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi

intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola

penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas.

4. Onkogen

6

Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma

pankreas memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki

mutasi gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma

pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan modalitas

terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang peranan

berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas.2,6

6 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya

kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi, dll. Secara

umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal,

sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium

awal.(5)

Nyeri abdomen

merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang

dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas

adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan tersering di abdomen

atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke

abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri

atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau

duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien

sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total,

nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien

stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan

berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh

membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam

hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam

posisi duduk miring ke depan.3,5

Ikterus,

7

terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat

menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini.

Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif

bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien

mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberikan terapi

obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara.

Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, dan

hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri.

Hepatomegali.

Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena

kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker.(5)

Pembesaran Kandung Empedu.

Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang

kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum Courvoisier

(ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung empedu), diagnosis banding dari

kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas

dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah.

Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya

kandung empedu dengan kolesistitis kronis.3,6,7

Penurunan berat badan

Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker

pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah

progresinya cepat.

Massa Abdominal.

Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah

teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer

atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut.(5)Lainnya.

misalnya pasien dapat mengalami gejala saluran pencernaan yang jelas, demam,

asites, tromboflebitis, diabetes melitus simtomatik, psikosis, dll.2,5

8

7 DIAGNOSIS

Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang sering

ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek terapi dan

prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang dalam di

retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma pankreas sangat

ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya menemukan

teknologi diagnosis karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik, agar karsinoma

pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat ditentukan metode

terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien. Dewasa ini kebanyakan

diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala klinisnya, yaitu nyeri abdomen,

ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal, dll; pemeriksaan laboratorium;

pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll.2,4,5

Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas menimbulkan

ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi. Pasien juga dapat

mengalami hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa positif. Pemeriksaan CEA

pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%), dan tidak spesifik, secara

klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi dan memonitor tindak lanjut.

Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap sebagai parameter diagnostik

kanker pankreas, angka positif pada serum kanker pankreas mendekati 85%,

spesifisitas sekitar 70%.2,5

8 Gambaran Radiologi

1. USG

Gambaran lesi pada USG akan tampak bervariasi, dapat hipoechoic,

isoechoic atau hiperechoic sampai pancreas normal. Dilatasi duktus pancreas dan

dilatasi duktus bilier mudah untuk terlihat pada pasien dengan tumor pada caput

pancreas karena menyebeakan obstruksi. Massa tampak sebagi massa hipoechoik

irregular yang mengisi parenkim penkreas.

9

Limpadenopati, hubungan tumor dengan pembuluh peripankreas dan pinggir tumor

penampakan yang ditunjukkan kurang reliable pada USG dibandingkan modalitas

lain. Tingkat reabilitas dapat ditingkatkan denga menggunakan EUS dalam

mendeteksi tumor lebih kecil dari 2 cm.4,5

Gambar 3. Duktus utama IPMT dengan ketelibatan caput pankreas, terdapat

hubungan langsung (panah) anatar MPD yang berdilatasi dan daerah

kistik di duktus cepalica

10

Gambar 4. karsinonam pancreas tak terderfrensiasi, gambaran USG

menunjukkan predominan kistik, massa uniokular di caudal

pancreas. Sejumlah kecil debris pada massa kistik

Gambar 5. USG pada caput pancreas menunjukkan lesi hipoechoik ( panah)

menunjukkan suatu massa kista

11

Gambar 6. USG dari kuadran kiri atas menunjukkan massa multikistik yang

besar, komponen padat (panah)

2. CT-Scan

Fitur penunjuk kanker pankreas yang mendasari meliputi : perubahan

morfologi kelenjar dengan kelainan nilai intensitas CT-Scan, hilangnya lemak

peripancreatic, kehilangan margin dengan struktur sekitarnya, keterlibatan pembuluh

yang berdekatan dan kelenjar getah bening regional, dilatasi duktus pankreas, pankreas

atrofi, dan obstruksi dari saluran empedu umum (CBD).

12

Gambar 7.Pencitraaan dari CT-Scan multisection aksial pada pasien dengan

kanker pankreas menunjukkan caput pankreas dengan intensitas

rendah, berdekatan dengan vena mesenterika superior (SMV).

Morfologi abnormal dari kelenjar, seperti perubahan dalam nilai-nilai ukuran, bentuk,

atau atenuasi, mungkin termasuk pembesaran fokal atau difus, massa eksentrik

lobulated fokal, atau atenuasi penurunan massa, masing-masing.

Suatu perubahan dalam ukuran biasanya fokal, dan pembesaran fokus terlihat pada

sekitar 96% pasien dengan adenokarsinoma pankreas. Ukuran merupakan indikator

tumor, kaput pankreas biasanya berukuran konsisten dengan karsinoma pankreas

ketika dibadingkan atrofi dari corpus dan cauda . Fitur ini dapat dilihat pada

karsinoma pankreas pada 20% pasien. Focal pembesaran juga dapat terjadi pada yang

jinak, oleh karena itu bukanlah penemuan yang spesifik. Pembesaran difus kurang

umumidanibiasanyaimenunjukkanipankreatitis.3,6

Biopsi jarum kadang-kadang diperlukan untuk membedakan tumor nekrotik dari

pseudokista sebagai akibat dari fokus pankreatitis. Tumor pankreas hypovascular dan

yang terbaik ditunjukkan dengan pemberian bahan kontras intravena dan dengan

13

memperoleh gambar di massa pada fase parenkim arteri. Massa terlihat sebagai lesi

intensitas rendah pada parenkim sedangakan sekitarnya lebih terang.

Dilatasi duktal terjadi pada 58% pasien. Di antara pasien dengan dilatasi duktal, 75%

dimana pelebaran kedua saluran pankreas dan saluran empedu. Dilatasi duktus

pankreas proksimal tumor menghambat deteksi pada sekitar 88% tumor caput

pankreas dan 60% dari neoplasma corpus pankreas.

Saat ini, CT adalah tes yang paling banyak digunakan dan paling sensitif untuk

evaluasi dari pankreas untuk karsinoma pankreas. Dinamis CT memiliki tingkat

deteksi sekitar 99%. Multisection CT harus menjadi studi pertama untuk mendeteksi

tumor ini dan untuk mengevaluasi resectability nya.

Namun Kista atau pankreatitis fokal kadang-kadang dapat menyebabkan masalah

dalam diagnosis, dan dapat menghasilkan positif palsu dan negatif palsu.3,6

14

Gambar 8. CT-Scan axial denga kontras menunjukkan kista multiokular

berdinding tipis dengan ukuran 5 cm (panah) di cauda pancreas

Gambar 9. CT-Scan helix dengan kontras menunjukkan kistadenoma serus pada

caput pancreas (panah) berukuran 2,5 dan mengandung multipel kistik

15

Gambar 10. CT-Scan kontras menunjukkan gambran klasik kistadenoma

musin klasik. Kista besar multiple (> 2 cm) dengan kalsifikasi

tumor perifer ( panah pendek), komponen padat dan nodul

mural ( panah panjang)

Gambar 11 . ST-Scan kontras menunjukkan kistdenoma musinusatipikal pada

kaput pancreas. Massa (panah) berukuran 1,8 cm dan

mengandung beberapa septasi

16

3. Magnetic Resonance Imageing (MRI)

Peran MRI dalam managemen kanker pancreas belum dibandingkan dengan

modalitas lain, namun MRI tampaknya memiliki manfaat yang lebih untuk staging

penyebaran dan perluasan karsinoma pancreas. Kemampuan MRI dalam

menunjukkan adenokarsinoma pancreas tergantung pada deformitas, yang

direfleksikan dari ukuran, bentuk, kontur, dan intesitas sinyal.

MRI tanpa kontras jarang menunjukkan karsinoma pancreas sebelum terjadi

defornitas organ. Namun terdapat dilemma dalam membedakan abnormalitas fokal

yang diakibatkan oleh pancreatitis.3,5,6

Sifat sinyal kurang spesifik terhadap tumor karena waktu relaksasi jaringan antara

kanker pancreas, pancreatitis dan control dapat tumpang tindih. Waktu relaksasi T1

rata-rata pancreas normal 507 ms ± 98 dan waktu relaksasi tumor pancreas sekitar about

660 ms ± 115. Waktu relaksasi T2 pankreas normal 59 ms ± 9 dan waktu relaksasi T2 tumor

pancreas 67 ms ± 29.

Sulit unutk membuktikan hasil yang konsisten menggunakan MRI dalam

menunjukkan tumor dan staging operabelnya. Tingkat keyakinan MRI kurang lebih

rendah daripaCT-Scan karena variabilitas yang luas dari teknik MRI dan

keterbatasanya pada artefak bergerak. Studi terkini menunjukkan reabilitas yang lebi

besar dengan MRI yang dilakukan dengan teknik meticulous.3,5

17

Gambar 12. Gambar MRI T1 (Kiri) sebelum injeksi gadopentate dan kanan

selama fase arteri pemberian kontras,ketika pemberian,parenkim

tumor (panah) kurang daripada parenkim pancreas normal

Gambar 13 . MRI axial T2 menunjukkan kista uniokular 3 cm unilocular cyst

(bintang) pada kaput pancreas yang tampak berhubungan dengan

bagian cabang duktus pancreas yang dilatasi.

18

Gambar 14 . Gambar T1 MRI dengan gadolinium menunjukkan karsinoma

pancreas (panah) pada caput pancreas.

4. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

Pemeriksaan MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) merupakan

teknik pencitraan non-invasif pada MRI (Magnetic Resonance Imaging ) yang

digunakan untuk mengevaluasi jaringan kandung empedu, pancreas beserta salurannya

yang yang saat ini sering digunakan di bidang radiologi. Teknik MRCP menghasilkan

citra dengan karakteristik T2 Weighted (T2-W) dimana jaringan yang dominan

mengandung air sinyalnya lebih tinggi daripada jaringan yang ada di sekitarnya

(background)

Dibandingkan dengan teknik pencitraan lain seperti dan CT (Computed Tomography),

MRI memiliki beberapa keunggulan

diantaranya : relatif aman karena tidak menghasilkan radiasi pengion, pemilihan arah

dan jumlah irisan lebih banyak, pemeriksaan banyak dilakukan tanpa zat kontras,

resolusi citra yang tinggi terutama untuk jaringan lunak seperti otak dan Medula

19

Spinalis (Sumsum tulang belakang).

Teknik Pemeriksaan MRCP

1. Pasien dianjurkan berpuasa 8 jam sebelum pemeriksaan.

2. Pasang body coil dan sensor respiratory pada pasien.

3. Pilih set menu 3D MRCP pada komputer.

4. Lakukan planning atau prescan pada penampang aksial, sagital dan koronal.

5. Lakukan Reference scan untuk kalibrasi sensitivitas receiver coil teknik SENSE.

sambil memberikan instruksi tahan nafas (breath hold) pada pasien.

6. Pada saat akuisisi berjalan ubah parameter akuisisi jika perlu.

7. Jalankan protokol Abdomen.

8. Lakukan planning pada potongan aksial abdomen pada daerah hepar dan

kandung empedu yang ingin diperiksa, lalu scan pada masing-masing area

dengan menjalankan 3D MRCP.

9. Setelah selesai maka didapat data citra 3D MRCP.

10. Lakukan post-processing sesuai dengan kebutuhan4

.

Gambar 15 . Gambaran MRCP menunjukkan gambaran kista dengan defek

pengisian yang luas, kesan karsinoma musin intraduktal tipe

20

percabangan (panah). Duktus pancreas utama menunjukkan

dilatasi ringan pada caput dan cauda

Gambar MRCP menunjukkan lesi kistik multiokular (panah) pada kaput

pancreas,duktus tampak mengalami sedikti dilatasi

Gambar 16 . Gambar MRCP menunjukkan defek pengidian pad duktus pancreas

pada corpus pancreas

21

5. Endoskopi ultrasography (EUS)

EUS telah menjadi salah satu inovasi paling penting dalam endoskopi

gastrointestinal selama 25 tahun terakhir. Dimana telah memungkinkan untuk

memperluas cakupan dari kemungkinan untuk diagnose endoskopi, member

keleluasaan ahli endoskopi untuk melihat tidak hanya permukaan mukosa namun

didalam dan diatas dari dinding dari saluran gastrointestinal. EUS pertama kali

diperkenalkan pada awal 80an untuk mengatasi kesulitan visualisaai pancreas

transabdominal. Bertahun-tahun EUS menjadi modalitas pencitraan namun

perkembangan instrument baru memungkinkan visualisasi dengan keberadaan jarum

dari saluran operatif sehingga memandu jarum pada lesi target baik kedalam maupun

ke luar dinding gastrointestinal 2,3

Selama bertahun-tahun EUS telah menjadi teknik pencitraan pancreas terbaik yang

ada. Gambar beresolusi tinggi dari duktus pakreas utama dan parenkim sekitar bisa

didaptkan, dan struktur sekecil 2-3 mm dapat diedakan karena jarak yang minimal

antara tranduser dan pancreas yang memungkinkan penggunaan probe rekuensi

tinggi, dari 7,5 sampai 20 MHz dengan kedalam penetrasi yang lebih rendah namun

meningkatkan resolusi spasial. Salah satu kelebihan EUS dibandingkan dengan

teknik pencitraan lain seperti transabdominal USG, CT-Scan dan MRI yaiut resolusi

parenkimnya lebih baik. Dimana hasil dari beberapa studi pada 90an yang

mendapatkan sensitivitas lebih besar pada EUS ( 98 %) dalam mendiagnosa kanker

pancreas daripada modalitas lain seperti USG (75%), CT-Scan (80%), angiography

(89%), hasil dari EUS lebih baik pada yumor yang kecil, kurang dari 2 atau 3 cm

diman sensitifitas USF dan CT-Scan hanya 29 %.3,4

Jika terdapat kecurigaan klinis kanker pankreas, pemeriksaan penunjang awal yang

dapat dilakukan yaitu multidetector CT-Scan, jika ada kanker pankreas dengan

metastase jauh, tidak ada indikasi terhadap EUS, dalam kasus ini CT-Scan dapat saja

negatif untuk patologi pankreas, harus dicari penyebab lain untuk menilai gejala,

namun jika kecurigaan penyakit pankreas tetap kuat, klinisi harus melanjutkan

dengan E,US. Jika EUS men menunjukkan lesi pankreas, dapat dilakukan biopsi

(EUS-FNA), rujuk pasien ke ahli bedah atau pemeriksaan selanjutnya jika temuan

22

EUS mengarah ke proses benigna. Jika EUS pankreas negatif, maka kemungkinan

penyakit pankreas dapat disingkirkan. Inilah alasan mengapa EUS merupakan suatu

tes dengan nilai prediksi negatif terbaik, mencapai 100%.

Dalam skenario kedua, CT-Scan dapat menunjukkan bebrapa perubahan pankreas

yang meragukan atau gamabaran yang tidak meyakinkan seperti massa yang kecil

( kurang dari 2 cm), pembesaran atau penonjolan dari glandula. Gejala klinis dari

temuan CT-Scan yang belum dapat dipastikan ini namun tetap sangat

mengkhawatirkan dikarenakan kecurigaan kanker pankreas belum tersingkirkan,

dalam kasus ini EUS diindikasikan untuk membantu dalam menyingkirkan dugaan

kanker pankreas, dengan kemungkinan panduan real-time EUS-FNA telah

dilaporkan dapat membantu unutk menyelesaikan masalah spesifisitas EUS dalam hal

differential diagnosa antara malignansi dan inflamasi.

Skenario ketiga ketika gambaran CT-Scan positif untuk kanker pankreas. Contrast-

enhanced MDHCT memiliki keakuratan tinggi untuk menilai stadium kanker

pankreas dan operable. Jika tumor dianggap operable, pasien dapat langsung

dioperasi, bahkan beberapa penulis beberapa penulis demi mengidentifikasi secara

tepat pasien yang akan diintevensi dengan pembedahan mayor merekomendasikan

dilakukan EUS sebagai modalitas staging kedua.

Namun nilai prediktif negatif 100 % EUS tidak sepenuhnya tepat, pada suatu center

teridentifikasi 20 kasus neoplasma pankreas yang terlewatkan oleh sembilan orang

ahli endsokopi. Faktor yang dapat menyebabkan hasil EUS false negatif diantaranya

pankreatitis kronik, karsinoma infiltrat difusa, penonjolan dari perenggangan ventral/

dorsal dan episode baru dari pankreatitis akut. Jika kecurigaan klinis terhadap kanker

pankreas setelah pemeriksaan EUS, disarankan pemeriksan ulang setelah 2-3 dapat

berguna dalam mendeteksi neoplasma tersembunyi.5,7,8

Kelebihan dari EUS :

23

- Dapat mendeteteksi lesi

- Menilai perluasan lokal dan invasi vaskular dari tumor ( penilaian staging dan

kemungkinan terapi/operabel atau tidak)

- Biopsi lesi untuk konfirmasi sitopatologi (EUS-FNA) jika tuimor dianggap tidak

dapat dioperasi.

- Meredakan nyeri ( neurolisis plexus celiac) atau jaundis EUS-guided biliarydrainage,

terapi paliatif pada pasien dengan simtomatik.4,5,6

Gambar 18 . Neoplasma kistik musinus pada corpus pakreas.

24

Gambar 19. Neoplasma kistik musinus pada corpus pancreas. Dinding tebal

dan massa yang padat menujukkan suatu malignansi.

Dari reseksi dikonfirmasi sebagai adenokarsinoma kista musinus

Gambar 20 . Neoplasma musinus papilari intraduktal yang mempengaruhi

MPD (tampak pada segmen corpus dan caudal) pada pasien

25

dengan akur rekuren pancreatitis. EUS menunjukkan dilatasi

duktus pancreas pada corpus pankreas

Gambar 21 . Pseudopapillari padat. Tumor padat dengan ruang kistik kecil

Gambar 22 . Tampak kesan adenoma kista serous mikrokistik pada corpus

pancreas. Lesi terdiri dari kistik kecil multiple dipisahka septum

tipis.

26

6. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP merupakan sarana yang sangat sensitif pankreas mendeteksi dan / atau kelainan

pada karsinoma pankreas. Diantara pasien dengan adenokarsinoma pankreas, 90-95%

memiliki kelainan ketika dilakuakan pemeriksaan dengan ERCP. Namun, perubahan

yang diamati pada ERCP tidak selalu spesifik pada karsinoma pankreas dan bisa sulit

untuk membedakannya dari kelainan yang diamati pada pasien dengan pankreatitis

kronis.

ERCP adalah lebih invasif dari modalitas diagnostik imaging lainnya yang tersedia

untuk karsinoma pankreas. ERCP juga membawa komplikasi resiko sebesar 5-10 %.

Karena morbiditas ini, ERCP biasanya digunakan sebagai prosedur terapeutik untuk

obstruksi bilier atau untuk diagnosis neoplasma pankreas yang tidak biasa, seperti

neoplasma mucinous pankreas intraductal (IPMN).5,7,8

“Sikat” sitologi dan forsep biopsi pada saat ERCP digunakan untuk mendiagnosa

karsinoma pankreas secara histologis, dalam kebanyakan seri studi, namun

bagaimanapun, hasil diagnosis sitologi dengan prosedur ini kurang dari 50%.

Temuan ERCP hanya memberikan informasi staging yang terbatas, namun ERCP

memiliki keuntungan yang memungkinkan untuk terapi paliasi ikterus obstruktif baik

dengan stent empedu plastik atau metal.5,8

27

Gambar 24 . Gambar ERCP menunjukkan dilatasi MPD yang menunjukkan musin

28