Anular Pankreas

34
BAB I PENDAHULUAN Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum. Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi terengang dan melingkari duodenum. Kejadian ini telah diperkirakan menjadi salah satu di 10,000-20,000. Tidak ada buktiperbedaan geografis atau etnis Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 1

description

anular pankreas dengan aspek radiologi

Transcript of Anular Pankreas

Page 1: Anular Pankreas

BAB I

PENDAHULUAN

Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari

usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara

normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic

divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap

membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat

berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam

sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan,

sebelah medial dari duodenum.

Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya

kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga

melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas

dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental

pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi terengang dan

melingkari duodenum.

Kejadian ini telah diperkirakan menjadi salah satu di 10,000-20,000. Tidak ada

buktiperbedaan geografis atau etnis dalam insiden. Pada umumnya anular pancreas

timbul gejala saat neonates (52%) dan mungkin tidak ada gejala hingga dewasa (48%).

Dan biasanya gejalanya berhubungan dengan obstruksi duodenum. Anular pancreas yang

menimbulkan gejala dapat dilakukan tindakan bypass seperti gastrojejunostomy or

duodenojejunostomy.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 1

Page 2: Anular Pankreas

BAB II

PANKREAS

A. Anatomi Pankreas

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar

12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke

lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum

(usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga

termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam

ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

1. Bagian Pankreas

Pankreas dapat dibagi ke dalam:

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung

duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica

superior serta dinamakan Processus Uncinatus.

b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan

caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae

hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta.

c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan

melintang sedikit berbentuk segitiga.

d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan

hubungan dengan hilum lienale.

2. Hubungan

a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon

transversum, bursa omentalis, dan gaster.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 2

Page 3: Anular Pankreas

b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena

lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas

major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale.

3. Vaskularisasi

a. Arteriae

A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )

A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis

b. Venae

Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

4. Aliran Limfatik

Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar.

Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan

mesenterica superiores.

5. Inervasi

Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis

(vagus).

6. Ductus Pancreaticus

a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima

banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum

di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla

duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum

terpisah dari ductus choledochus.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 3

Page 4: Anular Pankreas

b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)

Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara

ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor.

c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus

Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu

rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam

suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung

papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S. Snell, 2000)

B. Histologi Pankreas

Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut

dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

1. Bagian Eksokrin

Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan

tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri

atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat

sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah,

pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar.

2. Bagian Endokrin

Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas dan

tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak

pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron

tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala

dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular

tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 4

Page 5: Anular Pankreas

pulau.(Anonymous, 2009). Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.

(John Gibson, 1981)

Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing memiliki

pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena hepatika. Sel-

sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan

dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)

Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam:

1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung

gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur.

2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan

membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di

pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria

kecil bundar dan banyak.

3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari

pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris

ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.

4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari

tonjolan pankreas ventral.

C. Fisiologi Pankreas

1. Eksokrin

Getah pankreas mengandung enzim-enzim untuk pencernaan ketiga jenis makanan

utama : protein, karbohidrat, dan lemak. Ia juga mengandung ion bikarbonat dalam

jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetralkan kimus asam yang

dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum.

Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, ribonuklease,

deoksiribonuklease. Tiga enzim petama memecahkan keseluruhan dan secara parsial

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 5

Page 6: Anular Pankreas

protein yang dicernakan, sedangkan neklease memecahkan kedua jenis asam nukleat :

asam ribonukleat dan deoksinukleat.

Enzim pencernaan untuk karbohidrat adalah amilase pankreas, yang menghidrolisis

pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa untuk membentuk

karbohidrat, sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas,

yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol, asam lemak dan kolesterol esterase,

yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol.

Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam bentuk

tidak aktif ; tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang semuanya

secara enzimtik tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka disekresi ke

dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang dinamakan

enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketike kimus mengadakan kontak dengan

mukosa. Tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah dibentuk.

Kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi kimotripsin, dan prokarboksipeptidase

diaktifkan dengan beberapa cara yang sama.

Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai mereka

disekresi ke dalam usus halus, karena tripsin dan enzim-enzim lain akan mencernakan

pankreas sendiri. Sel-sel yang sama, yang mensekresi enzim-enzim proteolitik ke dalam

asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor. Zat ini disimpan dalam

sitoplasma sl-sel kelenjar sekitar granula-granula enzim, dan mencegah pengaktifan

tripsin di dalam sel sekretoris dan dalam asinus dan duktus pankreas.

Pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat, sjumlah besar sekret pankreas

tertimbun dalam daerah yang rusak dari pankreas. Dalam keadaan ini, efek tripsin

inhibitor kadang-kadang kewalahan, dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan cepat

diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa jam,

menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut. Hal ini sering menimbulkan

kematian karena sering diikuti syok, dan bila tidak mematikan dapat mengakibatkan

insufisiensi pankreas selama hidup.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 6

Page 7: Anular Pankreas

Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus kelenjar pankreas.

Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat, terutama disekresi oleh

sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak di depan asinus khusus yang berasal

dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas dalam jumlah

besar – yaitu air dan ion bikarbonat dalam jumlah besar – konsentrasi ion bikarbonat

dapat meningkat sampai 145 mEq/liter.

Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih yang

tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa garam, sodium

bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium bikarbonat memberi sedikit pH alkalin (7,1-8,2)

pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari lambung dan

menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus halus.

Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim pencernaan karbohidrat bernama

pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan protein dinamakan tripsin, kimotripsin,

karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yang utama dalam tubuh orang dewasa

dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaan asam nukleat dinamakan ribonuklease

dan deoksiribonuklease.

Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk inaktifnya atau

pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal ini mencegah

enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pankreas.

Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif dinamakan tripsinogen.

Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatu enzim yang

disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tiba dalam kontak dengan

mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase. Kimotripsin diaktivasi dalam usus

halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya, kimotripsinogen. Karboksipeptidase juga

diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin. Bentuk inaktifnya dinamakan

prokarboksipeptidase.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 7

Page 8: Anular Pankreas

2. Endokrin

Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium

yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/ kepulauan

Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin.

Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah :

a. Insulin

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang

dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalam komposisi asam

amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan ini biasanya tidak cukup besar

untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatu insulin pada spesies heterolog tetapi

cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenik.

Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke

aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granula-granula berlapis

membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melalui suatu proses yang

melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel,

mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi lamina

basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran darah.

Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit. Insulin

berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulin dirusak dalam

endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utama yang berperan adalah

insulin protease, suatu enzim di membran sel yang mengalami internalisasi bersama

insulin.

Efek insulin pada berbagai jaringan:

1. Jaringan Adiposa

Meningkatkan masuknya glukosa

Meningkatkan sintesis asam lemak

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 8

Page 9: Anular Pankreas

Meningkatkan sintesis gliserol fospat

Menungkatkan pengendapan trigliserida

Mengaktifkan lipoprotein lipase

Menghambat lipase peka hormone

Meningkatkan ambilan K+

2. Otot

Meningkatkan masuknya glukosa

Meningkatkan sintesis glikogen

Meningkatkan ambilan asam amino

Meningkatkan sintesis protein di ribosom

Menurunkan katabolisme protein

Menurunkan pelepasanasam-asam amino glukoneogenik

Meningkatkan ambilan keton

Meningkatkan ambilan K+

3. Hati

Menurunkan ketogenesis

Meningkatkan sintesis protein

Meningkatkan sintesis lemak

Menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan peningkatan

sintesis glukosa

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 9

Page 10: Anular Pankreas

Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan jumlah

insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita diabetes fungsi

pengaturan ini hilang sama sekali.

b. Glukagon

Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu asam

amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil dari sel-sel alfa, yang

mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah. Glukagon

melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dari glikogen dalam hati dari nutrisi-

nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, dan asam laktat, menjadi glukosa

(glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkan glukosa ke dalam darah, dan kadar gula

darah meningkat.

Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darah melalui sistem

feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal, sensor-

sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau Langerhans merangsang sel-sel untuk

mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat, tidak lama lagi sel-sel akan

dirangsang dan produksinya diperlambat.

Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-sel alfa

mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar gula darah yang

tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yang mengandung protein bisa

meningkatkan kadar asam amino darah juga menyebabkan peningkatan sekresi glukagon.

Sekresi glukagon dihambat oleh GHIH (somatostatin).

Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hati atau

apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon juga diinaktifkan oleh

inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon dihancurkan oleh sistem enzim

yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan protein-protein lain.

c. Somatostatin

Somatostatin dijumpai di sel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin menghambat

sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja lokal di dalam

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 10

Page 11: Anular Pankreas

pulau-pulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin mengalami hiperglikemia

dan gejala-gejala diabetes lain yang menghilang setelah tumor diangkat. Para pasien

tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya pengosongan lambung dan

penurunan sekresi asam lambung, dan batu empedu, yang tercetus oleh penurunan

kontraksi kandung empedu.

Sekresi somatostatin pankreas meningkat oleh beberapa rangsangan yang juga

merangsang sekresi insulin, yakni glukosa dan asam amino, terutama arginin dan leusin.

Sekresi juga ditingkatkan oleh CCK. Somatostatin dikeluarkan dari pankreas dan

saluran cerna ke dalam darah perifer.

d. Polipeptida pankreas

Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh

sel F pulau langerhans. Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY (PYY), yang

ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna; dan neuropeptida Y, yang

ditemukan di otak dan sistem saraf otonom.

Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang mengandung protein, puasa,

olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun oleh somatostatin dan glukosa

intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanin tidak mempengaruhinya, sehingga

efek stimulasi makanan berprotein mungkin diperantarai secara tidak langsung. Pada

manusia, polipeptida pankreas memperlambat penyerapan makanan, dan hormon ini

mungkin memperkecil fluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi faal sebenarnya masih

belum diketahui.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 11

Page 12: Anular Pankreas

BAB III

ANULAR PANKREAS

Definisi

Anular pancreas merupakan kelainan congenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini

disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pancreas sehingga tonjolan ventral

dan dorsal melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran

bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan menyebabkan obstruksi duodenum dalam

derajat tertentu dan juga kadang disertai atresia duodenum.

Epidemiologi

Kasus ini pertama kali dipaparkan oleh Tiedemann pada 1818, kasus ini sangat langka

terjadi, pada pasien pediatri yang menderita obstruksi usus anular pancreas ditemukan

kurang dari 1%. Anular pancreas lebih sering mengenai laki-laki. Dan lebih dari 50%

kasus berhubungan dengan kelainan congenital lainnya, termasuk down syndrome 30%,

tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, imperforate anus, dan hirschsprung’s

disease. Tidak ada bukti perbedaan geografis atau etnis dalam insiden. Data lain

mengungkapkan diperkirakan terjadi pada 1 dari 12.000 sampai 15.000 bayi yang baru

lahir. Dari pemeriksaan ERCP ditunjukkan prevalensi 1dari 250 atau 400 dari 100.000

populasi. Dan jumlah koresponden dewasa dan anak sama banyak, pada dewasa biasa

ditemukan pada decade ke 3 hingga ke 6.

Penyakit ini sering pada mulanya tidak menimbulkan gejala dan baru ditemukan pada

usia dewasa. Gejala klinis berupa tanda obstruksi akut dan nyeri perut berulang, mual dan

muntah berwarna hijau. Gejala ini dapat timbul pada semua umur, terapi sepertiga pasien

berusia dibawah satu tahun.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 12

Page 13: Anular Pankreas

Etiologi

Hingga saat ini tidak ditemukan adanya penyebab pasti dari kasus anular pancreas ini,

namun ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga

adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya,

sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral

pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan

vental pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi

terengang dan melingkari duodenum.

Gambaran Klinis

Gambaran pada dewasa dan anak biasanya berbeda. Sekitar 1/2-1/3 kasus dewasa

biasanya bersifat asimptomatik dan biasanya tidak disengaja ditemukan saat pemeriksaan

radiologi.

Pada neonates biasanya timbul muntah pada hari pertama kelahiran, dan biasanya diawali

riwayat polihidroamnion dan manifestasi klinis lain dari obstruksi saluran pencernaan.

Pada anak, biasanya berhubungan dengan kelainan kongenital lainnya atau penyebab

obstruksi duodenum.

Pada dewasa, pancreatitis adalah gambaran yang seringkali muncul sebagai gejala.

Bagaimanapun, hal ini dapat menyebabkan obstruksi duodenum pada dewasa. Gejala

yang sering timbul biasanya nyeri perut, perut merasa penuh, muntah, pendarahan saluran

gastrointestinal dari ulkus peptikum. Dan lebih jarang terdapat sumbatan oleh empedu

yang dapat terlihat.

Patogenesis

Embriologi

Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi

2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi

dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus.

Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 13

Page 14: Anular Pankreas

berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal

pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum.

Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya

kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan perkembangannya, sehingga

melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya perlekatan antara ventral pancreas

dengan duodenum sehingga ketika duodenum berputar searah jarum jam dan vental

pancreas berputar berlawanan arah jarum jam, ventral pancreas ini menjadi teregang dan

melingkari duodenum.

Klasifikasi

Annular pancreas dapat dibagi menjadi dua:

Anular pancreas sempurna

Anular pancreas tidak sempurna

Anular pancreas yang sempurna adalah kondisi dimana parenkim pancreas atau duktus

anular terlihat mengelilingi sempurna pada bagian desendens duodenum. Anular pancreas

yang tidak sempurna adalah kondisi dimana anulus tidak mengelilingi secara sempurna,

memberikan gambaran “crocodile jaw”.

Faktor Risiko

Faktor risiko yang paling utama biasa terjadi pada penderita kelainan congenital lainnya,

misalnya Down Syndrome (paling sering), pancreas divisum, pancreatitis, kanker

pancreas.

Terapi

Pada kasus anular pancreas biasanya jarang dilakukan terapi khusus karena biasanya

penderita anular pancreas tidak mengalami gejala yang menganggu. Namun jika bersifat

simptomatik, biasanya tindakan terbaik yang dapat dilakukan seperti gastrojejunostomi

atau duodenojejunostomi.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 14

Page 15: Anular Pankreas

BAB IV

GAMBARAN RADIOLOGIS

Foto Polos

Pada foto polos gambaran yang seringkali ditemukan pada pasien anak dengan diagnosis

anular pancreas adalah gambaran “double bubble sign”. Pada gelembung bagian

proksimal biasanya disebabkan karena distensi lambung dan pada gelembung bagian

distal karena dilatasi usus duodenum.

Studi Barium

Pada gambaran radiologi pada saluran pencernaan atas sering memiliki karakteristik dan

gambaran terbaik ketika duodenum mengalami distensi maksimum. Stenosis

digambarkan dengan region periampullar yang berhubungan dengan bagian ekstrinsik,

defek eksentrik pada bagian medial dari bagian kedua duodenum.pada umumnya mukosa

baik kecuali disertai adanya ulkus peptikum. Ulkus peptikum cukup sering terjadi, ketika

terlihat adanya dambran ulkus pada periampular duodenum pada dewasa diagnosis anular

pancreas dapat dipikirkan sebagai Zollinger-Ellison syndrome.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

Cara ini dapat mendiagnosis hingga 85% kasus anular pancreas. Pada kasus ini, biasanya

terdapat di duktus pankreatikus terlihat adanya gambaran kepala dan ekor yang

dihubungkan dengan duktus kecil dari kepala pancreas, dimana melingkari duodenum.

Pada saluran yang terakhir terlihat berasal dari permukaan anterior kanan duodenum

melewati posterior sekitar duodenum dan memasuki pancreas utama atau saluran empedu

dekat ampula tersebut. Pada beberapa pasien, obstruksi bilier dapat terlihat juga.

Computed Tomography Scan

CT Scan dapat menunjukkan pembesaran kepala pancreas yang bagian tengahnya dengan

atenuasi tinggi yang merupakan bahan kontras pada segmen duodenum yang

menyempit.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 15

Page 16: Anular Pankreas

Ultrasonografi

Pembesaran nonpesifik kepala pancreas adalah gambaran utama yang terlihat pada

pemeriksaan ultrasonografi pada kelainan anular pancreas.

Angiografi

Angiografi pada celiac dapat memberikan gambaran kelainan percabangan dari arteri

pancreaticoduodenal posterior yang memberikan suplai pada bagian anular dari sebelah

kanan dan inferior.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 16

Page 17: Anular Pankreas

BAB V

KESIMPULAN

Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari

usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada pembentukan pancreas secara

normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic

divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap

membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat

berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam

sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan,

sebelah medial dari duodenum.

Penyakit ini bersifat kelainan congenital pada saat pertumbuhan pancreas dalam

perkembangan embriologi, dan sering disertai kelainan congenital lainnya dan

berhubungan dengan sindrom down.

Tidak ada gejala pasti untuk kasus ini karena lebih sering asimptomatik pada kasus

dewasa. Dan biasanya kasus ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi,

misalnya X-ray, ERCP, studi barium hingga CT-scan. Dengan presentasi gambarannya

masing-masing.

Terapi yang biasa dilakukan adalah tindakan operasi bypass melalui anular tersebut

seperti tindakan gastrojejunostomi,

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 17

Page 18: Anular Pankreas

LAMPIRAN

Ductus Pancreaticus pada Pankreas

Sel-sel Asinar pada Pankreas

Sel-sel pulau Langerhans

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 18

Page 19: Anular Pankreas

Regulasi Insulin dan Glukagon

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 19

Page 20: Anular Pankreas

X-Ray Anulare pancreas (double bubble)

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 20

Page 21: Anular Pankreas

MRI Anular Pankreas

ERCP Anular Pankreas

CT-Scan

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 21

Page 22: Anular Pankreas

CROCODILE JAW (CT-SCAN)

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 22

Page 23: Anular Pankreas

SAAT LAPAROTOMI

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 23

Page 24: Anular Pankreas

TABEL PERBANDINGAN

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 24

Page 25: Anular Pankreas

DAFTAR PUSTAKA

Sandrasegaran K, Patel A, Evan L.F, Nicholas J. Z, Henry A.P. 2009. Annular Pancreas in Adults. American Journal of Roentgenology. 2009;193: 455-460

Cambridge Comunication Limited. 1985. Anatomy and Physiology A Self_Instructional

Course 2. The Endocrine Gland and the Nervous System. Churchill Livingstone: London

Delmann, H.D. 1993. Textbook of Veterinary Histology. Lea and Fiebiger: Philadelphia

Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Erlangga: Jakarta

Gore R.M, Levine M.S, Laufer I, 1994. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Vol.1.

W.B. Saunders Company: Philadelphia. Pennsylvania

Getty, R. 1975. Sisson and Grossman's The Anatomy of the Domestic Animals. Vol.1. W.B.

Saunders Company: Philadelphia. London. Toronto.

Gibson, John. 1981. Modern Physiology and Anatomy for Nurses. Blackwell Science

Limited: Oxford

Grimelius, L. 1968. A Silver Nitrate Stain for a-2 Cells in Human Pancreatic Islet. Acta Soc.

Med: Upsal.

Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia.

London

Lainakis N, Antypas S, Panagidis A et al. (2005). "Annular pancreas in two consecutive

siblings: an extremely rare case". European Journal of Pediatric Surgery 15 (5): 364–

8. doi:10.1055/s-2005-865838. 

Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia: Jakarta

Sjamsuhidayat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, de jong W, 2010. Buku

ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot Williams &

Wilkins Inc: USA

Sundler, F and R. Hakanson. 1988. Peptide hormone producing endocrine/paracrine cell in

the gastro- entero-pancreatic region. In : Handbook of Chemical Neuroanatomy.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 25

Page 26: Anular Pankreas

Vol.6: The Peripheral Nervous System. A Bjorklund, T. Hokfelt and C. Owman (eds).

Elsevier Science Publishers BV.

Kepaniteraan Radiologi Rumah Sakit Sumber Waras periode 22 Juli -24 Agustus 2013 26