JURNAL

Manajemen Pembedahan pada Karsinoma Nasofaring Rekuren

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kesehatan THT - RSD dr.Soebandi Jember

oleh :Fina Aprilisa, S.Ked082011101044

Dokter Pembimbing :dr. H. Bambang Indra, Sp.THTdr. Maria Kwarditawati, Sp.THTdr. Djoko Kuntoro, Sp. THT

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER2014

Manajemen Pembedahan pada Karsinoma Nasofaring Rekuren

Sheng-Po Hao, MD, FACS, FICS; Ngan-Ming Tsang1, MD, DSc

Pengobatan standar karsinoma nasofaring ( KNF ) adalah radioterapi sendiri atau dikombinasikan dengan kemoradioterapi. Pembedahan dalam bentuk nasopharyngectomy biasanya hanya dipertimbangkan ketika ada bukti kekambuhan lokal atau penyakit yang persisten. Karsinoma nasofaring rekuren ( KNFr ) dapat dideteksi lebih awal dengan pemanfaatan virus Epstein-Barr sebagai diagnosis molekuler. Hal ini dapat digunakan sebagai manajemen awal dengan melakukan operasi penyelamatan sehingga kelangsungan hidup dapat ditingkatkan. Melalui pendekatan multidisiplin dengan kolaborasi ahli bedah saraf, indikasi bedah operasi penyelamatan diperpanjang. Ini meningkatkan kehormatan diperbolehkan dalam penyakit lokal lanjut dan melibatkan dasar tengkorak dan ekstensi intrakranial dengan morbiditas dan mortalitas yang wajar. Nasopharyngectomy endoskopi adalah pilihan untuk rKNF dimana pusat atau dasar dari pertumbuhan tumornya minimal. Analisis multivariat menunjukkan bahwa gender, Keterlibatan ruang parapharyngeal, margin bedah, dan modalitas terapi adjuvant berdampak signifikan pada kontrol lokal. Dampak terhadap kelangsungan hidup dapat dilihat dari keterlibatan duramater atau otak, kekambuhan lokal dan modalitas terapi adjuvant. Hal ini jelas bahwa pasien karsinoma nasofaring rekuren yang menjalani operasi memiliki kelangsungan hidup lebih baik daripada kelompok terapi re- radiasi. (Chang Gung Med J 2010; 33:361-9).Kata kunci : Karsinoma nasofaring, kekambuhan local, operasi penyelamatan, operasi dasar otak, Epstein-Barr virus (EBV), prognosis

From the Department of Otolaryngology, Head and Neck surgery, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital, Taipei, Taiwan;1Department of Radiation Oncology, Chang Gung Memorial Hospital at Linkou, Chang Gung University College of Medicine, Taoyuan, Taiwan.Received: Nov. 27, 2009; Accepted: Feb. 3, 2010Correspondence to: Dr. Sheng-Po Hao, Department of Otolaryngology, Head and Neck surgery, Shin Kong Wu Ho-Su MemorialHospital. No. 95, Wen Chang Road, Shih Lin District, Taipei City 111, Taiwan (R.O.C.). Tel.: 886-2-28332211 ext. 2703; Fax: 886-2-28389335; E-mail: shengpo747@gmail.com

Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPCPendahulan Karsinoma nasofaring (KNF) adalah kanker yang banyak terjadi di kalangan orang Cina. KNF adalah kanker non-limfomatous, karsinoma sel skuamosa yang terjadi pada lapisan epitel nasofaring. Hal ini menunjukkan berbagai tingkat diferensiasi dan sering terlihat pada fossa Rosenmller, posteromedial ke kruris media tuba Eustachii. Sel tumor berasal dari lapisan epitel, dan definisi KNF tidak termasuk semua keganasan nasofaring lainnya yang timbul dari jaringan limfoid atau jaringan ikat, seperti limfoma atau sarkoma. KNF adalah keganasan yang unik dengan distribusi endemik tertentu baik secara etnis maupun geografis. Ini adalah salah satu kanker kepala dan leher yang paling sering terjadi di kalangan penduduk Cina tetapi adalah kanker langka antara bule di Eropa dan Amerika Utara. KNF didiagnosis melalui gejala klinis, pemeriksaan fisik dan biopsi. Gejala klinis yang khas dari KNF adalah pembesaran kelenjar yang unilateral atau bilateral disertai nyeri, rhinorrhea, tuli konduktif dan sakit kepala. Massa tumor terlihat dalam nasofaring. Biopsi dengan bukti histologis diperlukan untuk mencapai diagnosis pasti.Studi Pencitraan untuk KNF dan Karsinoma Nasofaring Rekuren ( KNFR ) Pencitraan diperlukan untuk mendegakkan diagnosis yang benar dan perencanaan pengobatan KNF. Computed tomography ( CT ) dan/atau Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) direkomendasikan untuk proses diganosis dan evaluasi terhadap luasnya tumor. MRI lebih baik daripada CT scan untuk memvisualisasikan jaringan lunak yang telah berinvasi keluar nasofaring, keterlibatan retropharyngeal dan mengidentifikasi keterlibatan dasar tengkorak atau keterlibatan intrakranial. MRI juga berguna dalam mendefinisikan penyakit berulang secara lokal. Metastasis jauh tanpa gejala tidak terlihat secara nyata pada awalnya. Dengan demikian, pre-therapeutic work-up with dengan positron emission tomography with [18F] fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG - PET) sangat dianjurkan .

Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010Meskipun KNF adalah tumor radiosensitif, namun tumor ini dapat kambuh setelah terapi radiasi (RT). Kegagalan lokal, baik yang menetap atau kambuh, di nasofaring, terjadi pada 10 % sampai 30 % dari pasien KNF setelah radioterapi awal. Pengamatan langsung dengan endoskopi adalah modalitas yang paling sensitif untuk menunjukkan kekambuhan pada mukosa nasofaring. Namun, infeksi mukosa post radiasi, terdapatnya kerak, atau trismus dapat menghalangi pemeriksaan endoskopi. Dalam suatu laporan, 27,8 % dari KNF rekuren terdeteksi oleh MRI tidak terdeteksi oleh endoskopi. MRI dan CT scan memiliki sensitivitas rendah dan spesifisitas sedang untuk mendeteksi KNFr dan untuk membedakan kekambuhan dari perubahan postradiasi. MRI lebih unggul darpada CT scan dalam hal membedakan terjadinya fibrosis postradiasi KNFr. Pemeriksaan PET scan, lebih menjanjikan untuk mendeteksi KNFr. Namun, PET tidak dapat memberikan informasi secara detil mengenai lokasi lesi, invasi terhadap struktur embuluh darah dan tulang , dan penyebaran ke submukosa. Hasil positif palsu dapat terjadi pada PET karena fitur hipermetabolik terlihat pada proses inflamasi.

Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPCTerapi Karsinoma Nasofaring Modalitas terapi yang tersedia saat ini untuk KNF adalah radioterapi, kemoterapi, atau kombinasi dari keduanya. Karsinoma nasofaring sangat radiosensitive dan pasien dengan penyakit dini memiliki angka kesembuhan yang tinggi setelah radioterapi. Pengobatan berbasis kemo-radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi neo-adjuvant telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup yang signifikan dan sebagai strategi pengobatan standar untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut regional. pengobatan KNF saat ini dengan teknik radioterapi memiliki tingkat kontrol lokal mencapai lebih dari 80%.Deteksi Molekuler Karsinoma Nasofaring Rekuren Epstein -Barr virus ( EBV ) adalah Virus DNA double stranded yang berkaitan erat dengan Karsinoma Nasofaring. Hampir setiap sel tumor KNF memiliki karier genom EBV klonal dan dari plasma DNA virus ini dapat memantau memantau pasien dengan karsinoma nasofaring dan memprediksi hasil pengobatan.

Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010Deteksi EBV genomic LMP-1 [latent membrane protein 1 (LMP-1)] melalui teknik swab pada nasofaring memiliki sensitivitas 81,8 % dan spesifisitas 98,3 % untuk memprediksi kekambuhan mukosa dari KNF. Kekambuhan mukosa diduga kuat jika LMP- 1 muncul lagi pada pasien KNF yang telah diobati Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPCmeskipun pada nasopharyngoscopy tidak menunjukkan kelainan. Dalam situasi seperti ini, penyelidikan lebih lanjut oleh melalui biopsi atau pencitraan, seperti MRI atau PET scan harus dipertimbangkan. Tidak diragukan lagi , deteksi EBV LMP-1 dengan PCR dengan tes swabbing nasofaring harus dimasukkan sebagai bagian penting dari tindak lanjut investigasi pada semua pasien KNF yang diobati dengan radioterapi. Oleh karena itu, masuk akal untuk mengharapkan bahwa kekambuhan mukosa dapat didiagnosis sebelumnya menggunakan deteksi LMP-1 sebagai salah satu screening follow-up. Selain itu, pengobatan dapat lebih berhasil bila dideteksi lebnih dini. Peran LMP-1 dapat digunakan sebagai penanda tumor untuk memantau tumor lokal atau sisa tumor KNF setelah terapi radiasi. Dalam suatu laporan, dari 12 pasien dengan kekambuhan lokal, 11 pasien positif LMP-1, termasuk 2 kasus dengan hasil nasopharyngoscopy yang normal. Hal ini menunjukkan bahwa hasil swab nasofaring yang terdeteksi mengandung LMP-1 dapat mendeteksi kekambuhan dini dan hasil operasi awal sehingga benar-benar mngontrol dan meningkatkan kelangsungan hidup. Penemuan LMP-1 yang mengandung EBNA1 dari swab nasofaring terhadap pasien KNF yang menjalani radioterapi memiliki sensitivitas sekitar 91,7 % dan spesifisitas 98,6 % dalam mendeteksi kemungkinan kekambuhan KNF lokal.Operasi Penyelamatan untuk Karsinoma Nasofaring Rekuren Lokal

Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010 Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke supero-anterior dan terletak di bawah os sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius dimana orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius, sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu pendengaran. Ke arah postero-superior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring. Pada atap nasofaring sering terlihat lipatan-lipatan mukosa yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa, dimana pada usia muda dinding postero-superior nasofaring umumnya tidak rata. Hal ini disebabkan karena adanya jaringan adenoid.

Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPC Nasofaringektomi terutama di indikasikan untuk KNF yang mengalami kekambuhan (rekuren) setelah menjalani radioterapi dosis lengkap. Berbagai pendekatan bedah nasofaring telah dikembangkan, seperti teknik transpalatal, transmaxillary, garis tengah mandibulotomy, transpterygoid, translokasi wajah, dan infratemporal fossa pendekatan. Bedah konvensional nasofaring adalah dari rute anterior inferior. Pendekatan teknik transpalatal mungkin yang paling sederhana, namun umumnya terbatas pada nasofaring. Teknik transmandibular dasar tengkorak sentral dianjurkan oleh banyak penulis. Nasofaringektomi dengan endoskopi dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan pengobatan yang tinggi terhadap karsinoma nasofaring rekuren ringan. Namun, harus sangat berhati-hati dalam melakukan endoskopi nasopharyngectomy. Indikasi nasopharyngectomy endoskopik untuk KNFr jika lesinya terletas di dasar atau atas dengan minimal invasif. Nasopharyngectomy Endoskopi dapat dicapai dengan laser. Ruang parapharyngeal atau basis cranii merupakan kontraindikasi untuk reseksi endoskopi, maka lebih baik menggunakan teknik translokasi wajah atau bahakan reseksi kraniofacial. Bisa juga dengan teknik maxillary swing atau mid-face degloving. Keduanya dilakukan untuk tumor nasofaring baik yang terletak di nasofaring atau yang terbatas pada ruang parapharyngeal. Namun, keduanya masih memiliki kekurangan dalam mengekspose tumor superior sehingga ketika tumor melekat atau menghancurkan dasar dari pelat pterygoideus atau daerah foramen ovale, membatasi lapang pandang. Kerjasama dengan bedah saraf dapat mengatasi masalah itu. Diseksi luas atau reseksi di fossa infratemporal mungkin cenderung menyebabkan trismus pasca operasi, yang dapat diminimalkan dengan membebaskan otot temporalis dan menghlangkan proses koronoid dari mandibula. . Teknik translokasi wajah, yaitu dengan pembongkaran sementara dari kerangka wajah dan reintegrasi serta fiksasi fragmen pada akhir prosedur, memberikan paparan bedah yang sangat baik terhadap dasar tengkorak untuk melakukan reseksi luas terhadap tumor sehingga rekonstruksi translokasi wajah dapat dilakukan. Tekni ini dianggap salah satu yang terbaik dalam hal pendekatan bedah anterior dan dasar tengkorak tengah. Secara teoritis, vaskularisasi dari translokasi segmen tulang bisa dipertahankan jika sisa segmen osteotomized dari tulang wajah melekat pada jaringan lunak pipi. Metode ini , bagaimanapun mungkin secara teknis sulit, terutama jika dinding anterior sinus maksilaris telah hilang pada rhinotomy atau operasi Caldwell-Luc sebelumnya. Osteotomy dari dinding lateral secara teknis juga menantang. Pada osteotomy lateral biasanya dilakukan secara blind method dan mungkin secara tidak sengaja melukai arteri maksilaris interna.

Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPC Ada berbagai jenis pembedahan penting untuk menjangkau daerah dasar tengkorak, seperti metode fossa infratemporal, maxillary swing, maxillotomy subtotal, osteotomy Le Fort I, dan metode translokasi wajah. Semua ini adalah beberapa metode bedah, tetapi translokasi wajah (atau metode pembongkaran tulang wajah) telah dinilai sebagai metode bedah terbaik untuk dasar tengkorak tengah tengah. Metode translokasi dapat menawarkan paparan dari fossa kontralateral Rosenmller ke ipsilateral fossa glenoid. Dikombinasikan dengan pendekatan subfrontal, ekstensi anterior dasar tengkorak dari KNF untuk sinus ethmoid dan plate cribiform dapat di reseksi. Ketika dikombinasikan dengan metode subtemporal, perluasan KNF ke lateral sphenoid ridge dan daerah foramen ovale dapat direseksi. Di departemen kami, metode translokasi wajah adalah metode bedah pilihan untuk KNFR berulang. Indikasi untuk nasopharyngectomy tidak hanya untuk penyakit mukosa nasofaring tetapi juga penyakit yang berinvasi ke ruang parapharyngeal atau invasi transkranial. . Selama bertahun-tahun, beberapa modifikasi teknis metode translokasi wajah telah dirancang di departemen kami untuk lebih menghindari nekrosis cangkok tulang. Kami melaporkan pengalaman pertama kami mengenai nasopharyngectomy pada 18 pasien, dan nyatanya 3-years survival rate mencapai 57 %, sedangkan yang terkontrol mencapai 78 %. Empat dari 5 pasien yang telah berinvasi ke dasar tengkorak dapat dikontrol. Tidak ada kematian saat pembedahan, dan morbiditas hanya 22 %. Kami menyimpulkan bahwa kemajuan dalam operasi dasar tengkorak manghasilnya kontrol yang efektif dari primary recurrence of nasopharyngeal carcinoma. Sebuah laporan berikutnya, Berdasarkan 38 pasien dari KNFR yang menjalani nasopharyngectomy, 3-years survival rate dan tingkat kontrol lokal masing-masing 60 % dan 72,8 %. Sepuluh ( 83,3 % ) dari dua belas pasien dengan invasi dasar intrakranial dan tengkorak dapat terkontrol. Tidak ada kematian saat pembedahan, dan angka kematian hanya 13,2 %. Metode maxillary swings untuk reseksi bedah, Wei et al melaporkan tingkat kontrol tumor dan 3,5-years survival rate masing-masing 42 % dan 36 %. Raja dkk melaporkan pengalaman 12 tahun dalam pengobatan bedah KNFR di 31 pasien dapat disimpulkan bahwa reseksi bedah dengan radioterapi pasca operasi adalah memilki hasil yang lebih baik dibandingkan re-iradiasi sendiri sebagai pilihan untuk kasus karsinoma nasofaring rekuren.

Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPCFaktor Prognosis dalam Pengobatan Karsinoma Nasorafing Rekuren

Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010 Berdasarkan 60 kasus keganasan nasofaring berulang termasuk sarkoma dan karsinoma small cell bahwa nasopharyngectomy adalah pilihan terbaik, Hsu et al. melaporkan bahwa stadium T berulang adalah faktor prognosis utama dan terapi radiasi adjuvant, meskipun menunjukkan beberapa manfaat bagi pasien , namun bukan factor yang berdmapak secara signifikan. Mereka merekomendasikan untuk operasi pada stadium rT1 , rT2 atau terbatas lesi rT3. Mereka menyimpulkan bahwa high recurrent T stage, keterlibatan dasar tengkorak, kekambuhan berulang, metastasis nodal dan positif margin adalah indikator prognostik yang tidak begitu signifikan. Namun demikian, kami mengakui bahwa kita mengecualikan pasien dengan dura yang luas, keterlibatan sinus cavernous atau otak , infiltrasi perineural yang parah. Dengan demikian hasil yang baik dapat dicapai dengan menyeleksi pasien secara hati-hati untuk keselamatan saat pembedahani. Namun, kami menganjurkan bahwa operasi dasar tengkorak operasi memiliki peran utama dalam pengobatan pasien dengan karsinoma nasofaring rekuren, bahkan ketika mereka memiliki keterlibatan dasar tengkorak yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif untuk operasi di masa lalu. Untuk semua operasi oncologic, status margin merupakan salah satu hal yang berdampak paling signifikan dalam faktor kontrol lokal, dan kami menekankan bahwa status margin sebagian besar ditentukan oleh keterlibatan ruang Sheng-Po Hao, et alsalvage nasopharyngectomy for rNPCparapharyngeal. Dengan demikian, kami menganjurkan bahwa pasien dengan keterlibatan ruang parapharyngeal yang luas mungkin tidak menjadi kandidat pembedahan yang baik dan mungkin pasien dapat disarankan untuk menjalani Chang Gung Med J Vol. 33 No. 4July-August 2010terapi kemoradiasi konkuren.1