BED SIDE TEACHINGKARSINOMA NASOFARINGDisusun oleh:

Prathama Gilang Wagiono Putera

1301-1006-0006

Preceptor:

Tonny Basriyadi Sarbini, dr., M.Kes., SpTHT-KL(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA DAN LEHER (THT-KL) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

Keterangan Umum Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status : : : : : : : Bapak Sutisna 47 tahun Pria Kampung Biru Karyawan swasta Islam menikah 18 April 2012

Tanggal Pemeriksaan :

Anamnesis Keluhan Utama : Timbul benjolan di leher

Sejak empat bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan timbul benjolan di leher yang semakin lama semakin besar . Kemudian diikuti dengan timbulnya benjolan dileher sebelah kanan sekitar 2 bulan sejak masuk rumah sakit yang semakin lama membesar. Benjolan tidak terasa nyeri. Keluhan juga disertai dengan panas yang hilang timbul. Pasien mengaku pernah mengalami mimisan sebanyak tiga kali sejak satu bulan sejak masuk rumah sakit dengan darah yangs eidkit dan dapat berhenti sendiri. Riwayat hidung tersumbat dan pilek ada dari sebelum benjolan timbul. Keluhan telinga terasa penuh dan berdenging yang hilang timbul diakui pasien. Riwayt keluar cairan dari terlinga dan pendengaran berkurang disangkal pasien. Pasien juga merasakan penglihatannya menjadi ganda, sering sakit kepala dan wajah bagian kanan terasa baal. Keluhan suara serak, sulit menelan, batuk dan sesak nafas disangkal pasien. PAsien mengaku tidak mengalami penurunan nafsu makan namun beratnya turun 8 kg sejak muncul benjolan. Pasien punya kebiasaan merokok sebungkus sehari. Riwayat penyakit serupa dikeluarga disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis dan alergi pada obat-opbatan disangkal. Riwayat operasi disangkal. PAsien sebelumnya sudah berobat ke RSUD Al Ihsan dan didiagnosis tumor colli sinistra dengan suspek ca nasofaring yang kemudian di rujuk ke bagian THT-KL RSHS

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda vital : Compos mentis , Tampak sakit ringan : T : 120/80 N : 81x/Menit Status Generalis Kepala : Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak iterik Lain-lain lihat status lokalis Leher Thorax Cor Pulmo Abdomen : Lihat status lokalis : Bentuk dan gerak simetris : Bunyi jantung I dan II murni regular : VNS kanan = kiri, ronkhi -/- , wheezing -/: Datar lembut Hepar dan lien tidak teraba Bising usus (+) normal Neurologis Ektrimitas Status Lokalis TelingaBagian Kelainan Kelainan kongenital Radang dan tumor Trauma Aurikuler Sinistra Dextra -

R: 20x/Menit S: Afebris

: Refleks fisiologis +/+ Refleks patologis -/: edema (-)

Preaulikula

Aurikula

Kelainan kongenital Radang dan tumor Trauma edema hiperemis nyeri tekan sikatriks fistula fluktuasi Kelainan kongenital Kulit Secret Serumen Edema jaringan granulasi Massa Cholesteatoma Warna Intak reflex cahaya

Tenang Putih keabuan (+) (+)

Tenang Putih keabuan (+) (+)

Retroaurikula

Canalis acutstikus eksterna

Membran timpani

Tes PendengaranPemeriksaan Auris Dekstr a Sinistra + + Tidak ada Lateralisasi

Tes Rhine Tes Webber

HidungPemeriksaan Sinistra Bentuk dan ukuran Mukosa Secret Chonca inferior Septum polip/tumor pasase udara Mukosa koana sekret Torus tubarus Fossa rossenmuller adenoid Dalam batas normal Tenang Eutropi Tidak ada Tidak ada + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Nasal Dextra Dalam Batas normal Tenang Eutropi Deviasi Tidak ada + Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Keadaan luar Rhinoskopi anterior

Rhinoskopi posterior

Sulit dinilai

Transiluminasi 4 4 4 4 Kesan normal

Oral CavityBagian Mulut Kelainan Mukosa mulut gigi geligi Keterangan Tenang Karies (-) , tambalan pada 3 6 m 4/6

Tonsil

Orofaring

Lidah palatum molle ovula Halitosis Mukosa mulut Besar Kripta pelengketan Detritus Mukosa Granula post nasal drip Epiglotis Kartilago aritenoid Plika ariepiglotika Plika vestibularis Plika vokalis Cincin trakea Rima glotis

Bersih,Basah, gerakan ke segala arah, Tenang ,Simetris Normal median (-) Tenang

T1-T1Tidak melebar (-/-) (-/-) Tenang Tidak ada (-) Tenang, massa(-) Tenang, massa(-) Tenang, massa(-) Tenang, massa(-) Tenang, simetris Ditengah Terbuka cukup lebar

Laring

Maksilofasial - Bentuk simetris - Paresis CN VI kanan - Paresis CN V - GBM

Leher - a/r coli dextra: o terdapat masa 6x3x2 cm , fiksasi , tidak ada nyeri tekan o level 2-4 - a/r coli dextra

-

-

o terdapat masa 1x1x1 cm , fiksasi, tidak ada nyeri tekan o level 5 a/r coli sinistra o masa 4x3x2 cm, fiksasi, tidak ada nyeri tekan o level 3-4 a/r coli sinistra o masa ukuran 2x1x1 cm ,fiksasi, tidak ada nyeri tekan o level 6

Usulan pemeriksaan - NPC o Hasil pemeriksaan: Dinding atap : Mukosa tenang Masa (-) Dinding posterior Mukosa tenang Masa(+):berbenjol- benjol, bewarna putih kemerahan Dinding lateral Fossa rosenmuller: Mukosa tenang (+/+), massa (-/-) Torus tubarius: mukosa tenang (+/+), massa (-/-) Ostium tuba: terbuka, Masa (-/-) - Laboratorium o Darah rutin - Biopsi - Foto roentgen : lateral viw , chest xray - CT scan Resume kerja Seorang laku laki , 47 tahun, dating ke Poli THT-KL RSHS dengan keluhan utama adanya masa dileher. Sejak 4 bulan SMRS, pasien merasakan timbulnya massa dileher sebelah kiri yang semakin lama semakin membesar. Kemudian diikuti dengan timbulnya massa dileher sebelah kanan sekitar 2 bulan SMRS yang semakin lama semakin membesar. Keluhan disertai dengan demam yang hilang timbul Pasien mengaku mengalami epitaxis sebanyak 3 kali sejak 1 bulan SMRS dengan darah yang keluar sedikit dan dapat berhenti sendiri. Riwayat hidung tersumbat dan rhinorea ada dari sebelum benjolan timbul. Keluhan telinga terasa penuh dan berdenging hilang timbul diakui pasien. Keluhan dipolopia,sering sakit kepala, hypesthesia pada wajah kiri diakui pasien. Berat badan turun 8 kg sejak muncul massa. PAsien mempunyai kebiasaan merokokok sebanyak sebungkus sehari.

PAda pemeriksaan fisik didapatkan statsus generalis tampak sakit ringan,, compos mentis, afebris. Tensi 120/80mmhg, nadi 81x per menit , respirasi 20x/menit. Status generlais lain dalam batas normal Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan: ADS : CAE tenang +/+, secret -/-,serumen-/-, MT intak +/+, RC+/+, RA tenang +/+ CN : Mukosa tenang +/+, secret -/-, konka inferior eutrofi +/+, SD (-), PU+/+ NPOP : Tonsil T1-T1, tenang, kripta melebar -/-, detritus -/-,perlengketasn -/MF : simetris, parese CN V, Parese CN VI Leher : a/r coli dextra: o terdapat masa 6x3x2 cm , fiksasi , tidak ada nyeri tekan o level 2-4 a/r coli dextra o terdapat masa 1x1x1 cm , fiksasi, tidak ada nyeri tekan o level 5 a/r coli sinistra o masa 4x3x2 cm, fiksasi, tidak ada nyeri tekan o level 3-4 a/r coli sinistra o masa ukuran 2x1x1 cm ,fiksasi, tidak ada nyeri tekan o level 6 NPC : Dinding posterior: Mukosa tenang,Masa(+):berbenjol- benjol, bewarna putih kemerahan

Diagnosis Banding Suspek Ca Nasofaring R4N3Mx stadium IV Non hodgin limfoma Adenocarcinoma Diagnosis Kerja Suspek Ca Nasofaring R4N3Mx stadium IV

Treatment 1) Umum a. Mengurangi kebiasaan merokok b. Perbaikankeadaan umum dan nutrisi sebelum pemberian radiasi 2) Khusus a. Radioterapi 200 rad 500 seminggu selama 6 minggu dengan total 6000 rad b. Jika tidak ada perbaikan, diberikan kemoradiasi i. Cispplastin ii. Karboplastin Prognosis

-

Quo advitam : dubia admalam Quo adfunctionam : dubia ad malam