CA MM

7/23/2019 CA MM

http://slidepdf.com/reader/full/ca-mm 1/31

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di negara maju, kanker payudara merupakan karsinoma yang terbanyak dan

sekaligus penyebab kematian terutama pada wanita. 1 Di Amerika Serikat (AS) kanker

payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita

dewasa.Diperkirakan 180.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara setiap

tahunnya yang mewakili !" dari semua kanker yang menyerang wanita, dan #$.000

orang meninggal setiap tahunnya. So%iety memperkirakan kanker payudara di Amerika

akan men%apai ! juta wanita dan #$0.000 di antaranya meninggal antara tahun 1&&0'

!000. Di ndonesia kanker payudara meupakan kanker terbanyak kedua pada wanita

sesudah kanker leher rahim#.

erdapat berbagai *aktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker

payudara, antara lain *aktor usia, genetik dan *amilial, hormonal, gaya hidup, lingkungan,

dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki berbagai *aktor'*aktor

di atas akan menderita kanker payudara. +enduduk di negara maju (Amerika Serikat dan

negara arat), sedikit lebih banyak pada wanita kulit putih Status ekonomi tinggi hingga

menengah.

-ejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor, dan %iri

pertumbuhannya. erbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke

dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri ($$") nyeri usik pada

payudara unilateral maupun bilateral nyeri lokal di salah satu payudara retraksi kulit

atau puting keluarnya %airan dari puting eksim, radang, atau ulserasi puting susu

benjolan ketiak serta edema lengan.

BAB III

1

7/23/2019 CA MM


TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi

/elenjar susu merupakan kelenjar kulit. atas payudara yang normal terletak

antara iga di superior dan iga $ di in*erior (pada usia tua atau mamma yang besar bisa

men%apai iga ) serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di

lateral. +ada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah

aksila disebut penonjolan Spen%e atau ekor payudara. Dua pertiga bagian atas mammae

terletak di atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak

diatas otot seratus anterior, ototoblikus eksternus abdominis dan rektus abdominis.

Setiap payudara terdiri atas 1! sampai lobules kelenjar. 2asing'masing

mempunyai saluran bernama duktus lakti*erus yang akan bermuara ke papilla mammae

(nipple aerola %omple3 4A5) di antara kelenjar susu dan *asia pektoralis juga di antara

kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus terdapat jaringan

ikat yang disebut ligamentum %ooper yang memberi kerangka untuk payudara.

+endarahan payudara terutama berasal dari %abang arteri per*orantes anterior dari arteri

mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang ber%abang dari arteri aksilaris, dan

beberapa arteri interkostalis.

Gambar 1 anatomi

2

7/23/2019 CA MM


+ayudara sisi superior dipersara*i oleh ner6us suprakla6ikula yang berasal dari

%abang ke dan ke # pleksus ser6ikal. +ayudara sisi medial dipersara*i oleh %abang

kutaneus anterior dari ner6us interkostals !'. +apilla mamma terutama dipersara*i oleh

%abang pleksus ser6ikalis dan ner6us interkostalis. 7aringan kelenjar payudara sendiri

dipersar*i oleh sara* smpatik. Ada beberapa sara* lagi yang perlu diingat sehubungan

dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pas%abedah, yakni ner6us

interkostobrakialis dan ner6us kutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas

daerah aksila dan bagian medial lengan atas. +ada diseksi aksila, sara* ini sedapat

mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

4er6us pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, ner6us

torakodorsalis yang mengurus otot latisimus dorsi dan ner6us torakalis longus yang

mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan

diseksi aksila.

erdapat enam kelompok kelenjar lim*atik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu

kelompok lim*atik 6ena aksilaris, mamaria eksterna, s%apular, sentral subkla6ikular, dan

interpektoral (rotters group). Sekitar 9" aliran lim*atik payudara mengalir ke kelompok

lim*atik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria interna) terutama dari bagian sentral dan medial dank e kelenjar interpektoralis. +ada aksila, terdapat rata'rata

90 (berkisar dari 10 sampai &0) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang

arteri dan 6ena brakialis. Saluran lim*e dari seluruh payudara mengalir ke kelompok

anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang melalui

sepanjang 6ena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar ser6ikal bagaian kaudal

dalam di *ossa suprakla6ikuler.

7alur lim*e lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke

kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna juga menuju ke aksila kontralatera, ke otot

rektus abdominis melalui ligamentum *alsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara

kotralateral.

:ntuk standarisasi luasnya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi tiga

le6el. ;e6el erg terletak di sebelah lateral otot pektoralis minor. ;e6el erg terletak

di balik otot pektoralis minor. ;e6el erg men%akup kelenjar lim*atik subkla6ikula di

sebelah medial otot pektoralis minor .

3

7/23/2019 CA MM


Gambar

3. !i"iologi

+ayudara mengalami tiga ma%am perubahan yang dipengaruhi hormone.

+erubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa*ertilitas sampai klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan

progesterone yang diproduksi o6arium dan juga hormone hipo*isis menyebabkan

berkembangnya duktus dan timbulnya asinus

+erubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid,

payudara membesar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutya terjadi pembesaran

maksimal. /adang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari

menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaaan *isik terutama

palpasi sulit dilakukan. +ada waktu itu, mamogra*i menjadi ran%u karena kontras kelenjar

terlalu besar. egitu haid dimuali semua hal diatas berkurang.

+erubahan terakhir terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. +ada kehamilan

payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus al6eoulus berproli*erasi dan

tumbuh duktus baru.

Sekresi hormone prolaktin dari hipo*isis anterior memi%u laktasi. Air susu diproduksi

oleh sel'sel al6eolus, mengisi asinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu

yang dipi%u oleh oksitosin.

4

7/23/2019 CA MM


3.3 In"i#en" #an e$i#emiologi

/anker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (!!" dari semua

kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker

di dunia (1#" dari semua kematian kanker perempuan). nsidens tertinggi dijumpai di

negara'negara maju seperti Amerika :tara, <ropa arat dan :tara, dan Australia, ke%uali

7epang. nsidens tinggi kanker payudara pada perempuan juga diamati di Amerika

Selatan, terutama :ruguay dan Argentina.

Saat ni, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di negara'negara yang

sebelumnya memiliki nsidens rendah, seperti di 7epang dan 5ina. Selain disebabkan oleh

perubahan yang signi*ikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut

terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.

3.% De&ini"i

5a mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang

menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara

5a mmae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. /anker bisa

tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada

payudara.

3.' Etiologi

2enurut brunner dan suddarth (!00!) tidak ada satupun penyebab spesi*ik dari %a

mammae= sebaliknya serangkaian *a%tor geneti%, hormonal dan kemungkinan kejadian

lingkungan dapat menunjang kanker ini. Sedangkan menurut moningkey dan kodim

penyebab spesi*ik dari %a mammae masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak *a%tor

yang diperkirakan mempunya pengaruh terhadap terjadinya %a mammae.

3.( !aktor ri"iko

erdapat berbagai *aktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker

payudara, antara lain *aktor usia, genetik dan *amilial, hormonal, gaya hidup, lingkungan,

dan adanya riwayat tumor jinak (lihat abel 1 ). Separuh dari orang yang memiliki

berbagai *aktor'*aktor di atas akan menderita kanker payudara.

3.(.1 U"ia

5

7/23/2019 CA MM


>aktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan

semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat Satu

dari delapan keganasan payudara in6asi* ditemukan pada wanita berusia di bawah #9

tahun. Dua dari tiga keganasan payudara in6asi* ditemukan pada wanita berusia 99 tahun.

+ada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi

kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.

3.(. Genetik #an &amilial

Selain *aktor usia, *aktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga juga

turut andil. Sekitar 9'10" kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik

terhadap kelainan ini.

Tabel 1

>aktor risiko dan kelompok yang berisiko tinggi menderita kanker payudara

DE)*G+A!I

:sia lanjut

+enduduk di negara maju (Amerika Serikat dan negara arat), sedikit lebih banyak pada

wanita kulit putih Status ekonomi tinggi hingga menengah.

GENETIK DAN !A)ILIAL

• 2utasi genetik ?5A1, ?5A!, %hk5@</!, pp9, A2, 4S1 ;/1

• ?iwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia muda (#0

tahun)

• ?iwayat menderita hiperplasia atipik

• ?iwayat menderita kanker pada salah satu payudara

• ?iwayat kanker payudara pada laki'laki

• ?iwayat kanker o6arium

+EP+*DUKSI DAN H*+)*NAL

• :sia menar%he 10 tahun• :sia menopause B99 tahun

• :sia kehamilan pertama B9 tahun

• @ormon eksogen=

- Sedang menggunakan kontrasepsi oral

- 2enjalani tetapi sulih hormon B10 tahun

- 2enggunakan dietilstilbestroi (D<S) pada masa kehamilan 2enyusui !

mingou seumur hidupnya.

GA,A HIDUP

• Asupan lemak jenuh erat badan=

-+ramenopause, 2 9

6

7/23/2019 CA MM


- +as%amenopause, 2B9

• /onsumsi alkohol yang berlebihan 2erokok

LINGKUNGAN

?iwayat menjaiani radiasi pengion B10 tahun +ajanan DD, %admium.

Seseorang di%urigai mempunyai *aktor predisposisi genetik herediter sebagai

penyebab kanker payudara yang dideritanya jika (1) menderita kanker payudara sewaktu

berusia kurang dari #0 tahun, dengan atau tanpa riwayat keluarga (!) menderita kanker

payudara sebelum berusia 90 tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya

menderita kanker payudara atau kanker o6arium () menderita kanker payudara bilateral

(#) menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat

pertamanya menderita kanker payudara serta (9) laki'laki yang menderita kanker

payudara.

?isiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak,

kakak atau adik kandung, dan anak) menderita kanker payudara, meningkat dua kali lipat,

dan meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang

menderita kanker payudara.

Calaupun *aktor *amilial merupakan *aktor risiko kanker payudara yang

signi*ikan, 0'80" kanker payudara timbul se%ara sporadis.

erdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru'baru ini, mutasi germline

pada gen ?5A1 dan ?5A! pada kromosom 1 dan 1 ditetapkan sebagai gen

predisosisi kanker payudara dan kanker o6arium herediter. -en ?5A1 terutama

menimbulkan kanker payudara <?('). ?5A! juga banyak ditemukan pada penderita

kanker payudara laki'laki.

-en A2 merupakan gen yang mengatur perbaikan D4A. +enderita kanker payudara

*amilial %enderung mengalami mutasi gen ini.

2utasi pada gen 5@</! meningkatkan risiko kanker payudara hingga dua kali

lipat. +ada wanita yang mengalami mutasi 5@</! dan beberapa *amilinya menderita

keganasan payudara, risiko wanita tersebut terkena kanker payudara jauh lebih meningkat

lagi, dan pada laki'laki bisa 10 kali lipat bilamana ada delesi pada 5@</! dari gen

regulator siklus sel ini.

2utasi pada gen supresor tumor p9 meningkatkan risiko terkena kanker

payudara dan juga kanker lainnya seperti leukemia, tumor otak, dan sarkoma.

7

7/23/2019 CA MM


3.(.3 +e$ro#-k"i #an ormonal

>aktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan kelainan

ini. :sia menar%he yang lebih dini, yakni di bawah 1! tahun, meningkatkan risiko kanker

payudara sebanyak kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni di atas 99

tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak ! kali. +erempuan yang

melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia di atas 9 tahun mempunyai

risiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi

hormonal eksog%n juga turut meningkatkan risiko kanker payudaranya penggunaan

kontrasepsi oral meningkatkan risikonya sebesar 1,!# kali penggunaan terapi sulih'

hormon pas%amenopause meningkatkan risiko sebesar 1,9 kali bila digunakan lebih dari

10 tahun dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan

risiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui bayi menurunkan risiko terkena

kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama !'9! minggu.

+enurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui mengurangi masa menstruasi

seseorang.

3.(.% Ga/a i#-$

erat badan. besitas pada masa pas%amenopause meningkatkan risiko kanker

payudara sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan risikonya. @al inidisebabkan oleh e*ek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen.

Calaupun menurunkan kadar hormon seks terikat'globulin dan menurunkan pajanan

terhadap estrogen, obesitas pramenopause meningkatkan kejadian ano6ulasi sehingga

menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. +ada masa pas%amenopause,

penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas pramenopause se%ara

bertahap menghilang, dan peningkatan bioa6ailabilitas estrogen yang terjadi pada masa

ini akan meningkatkan risiko kanker payudara. Akti6itas *isik. lahraga selama # jam

setiap minggu menurunkan risiko sebesar 0". lahraga rutin pada masa

pas%amenopause juga menurunkan risiko sebesar 0'#0". :ntuk mengurangi risiko

terkena kanker payudara, Ameri%an 5an%er So%iety merekomendasikan olahraga selama

#9'$0 menit setiap harinya. 2erokok. 2erokok terbukti meningkatkan risiko kanker

payudara.

Alkohol. ;ebih dari 90 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol se%ara

berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar estrogen

endogen sehingga memengaruhi responsi6itas tumor terhadap hormon.

/umpulan analisis terakhir membuktikan bahwa risiko relati* kanker payudara meningkat

8

7/23/2019 CA MM


dari " kin) menjadi 10" untuk setiap drink tambahan per harinya, dan keduanya

berbanding lurus. Calaupun tidak semua data konaisten, konsumsi alkohol lebih

berkorelasi kuat dengan kanker payudara <? (estrogen receptor ) dan +? ( progesterone

receptor ) positi* sesuai dengan perkiraan.

3.(.' Lingk-ngan

Canita yang semasa ke%il atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi

penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan lim*oma @odgkin maupun

non@odgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara se%ara signi*ikan. ?isiko

keganasan payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia

dewasa muda saat payudara sedang berkembang.

+ajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga berisiko

menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu Eat kimia tersebut yaitu pestisida

atau DD yang sering kali men%emari bahan makanan sehari'hari. 7enis pekerjaan lain

yang berisiko mendapat pajanan karsinogenik terhadap timbulnya kanker payudara antara

lain, penata ke%antikan kuku yang tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata

radiologi, dan tukang %at yang sering menghirup %admium dari larutan %atnya.

3.0 Patogene"i"

umorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor.

erdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa sel mioepitel dan sel

sekretorik lumen.

Se%ara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap mor*ologis dalam

perjalanan menuju keganasan. @iperplasia duktal, ditandai oleh proli*erasi sel'sel epitel

poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti'intinya saling

bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal

ke%enderungan keganasan. Sel'sel di atas relati* memiliki sedikit sitoplasma dan batas

selnya tidak jelas dan se%ara sitologis jinak. +erubahan dari hiperplasia ke

hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak

tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, se%ara klinis meningkatkan risiko kanker

payudara.

Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ,

baik karsinoma duktal maupun lobular. +ada karsinoma in situ, terjadi proli*erasi sel yang

memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proli*erasi sel tersebut

belum mengin6asi stroma dan menembus membran basal.

9

7/23/2019 CA MM


/arsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara

(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pen%itraan.

Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat

mengalami klasi*ikasi sehingga memberi penampilan yang beragam.

Setelah sel'sel tumor menembus membran basal dan mengin6asi stroma, tumor

menjadi in6asi*, dapat menyebar se%ara hematogen dan lim*ogen sehingga menimbulkan

metastasis.

Kar"inoma #-ktal ina"i&

/arsinoma duktal in6asi* merupakan bentuk keganasan payudara yang paling

sering ditemukan. 2etastasis makro'maupun mikroskopik ke kelenjar aksila terjadi pada

$0" kasus. /eganasan ini paling sering timbul pada wanita perimenopause dan

pas%amenopause pada usia dekade kelima dan keenam, sebagai massa tunggal yang

padat.

Tabel

/lasi*ikasi keganasan primer payudara

Kanker e$itelial nonina"ie Ductal cardcinoma in situ (D5S) atau karsinoma intraduktal jenis papiler, kribi*ormis,

solid, dan komedo.

Lobular carcinoma in situ (;5S)

/arsinoma duktal in6asit

/arsinoma duktal in6asit, 4S (90'0")

/arsinoma tubular (!'")

/arsinoma musinosus atau koloid (!'")

/arsinoma medular (9")

/arsinoma kribi*ormis in6asit (1'")

/arsinoma papiler in6asit (1'!")

/arsinoma sistik adenoid (1")

/arsinoma metaplastik (1")

/arsinoma lobular in6asit (10'19")

/eganasan %ampuran jaringan epitel dan jaringan ikat

umor *iloides ganas

/arsinosarkoma

10

7/23/2019 CA MM


Angiosarkoma

NOS : Not otherwise specified

+enyakit +aget. +enyakit +aget pada puting tampak sebagai erupsi ekEematosa

kronik yang berkembang menjadi tilkus basah. +enyakit +aget berkaitan erat dengan

D5S ekstensi* yang menjadi keganasan yang in6asi*. iopsi jaringan puting akan

menunjukkan populasi sel D5S yang seragam dan adanya sel +aget yaitu sel besar,

pu%at, dan ber6akuol pada lapisan 2alphigi kulitnya. erapi bedah penyakit +aget berupa

lumpektomi dengan mengikutkan kompleks puting'aerola, mastektomi simpul atau

mastektomi radikal dimodi*ikasi, bergantung pada luasnya penyebaran kanker in6asi*

tersebut.

/arsinoma medular. /arsinoma medular kerap merupakan keganasan payudara

yang dikaitkan dengan ?5A'1 (1,&" pada kasus kanker payudara ?5A). +ada

pemeriksaan *isik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar dan terletak jauh di

dalam payudara.

/anker ini teraba lunak dan bersi*at hemoragik. +embesaran %epat ukuran tumor

mungkin berasal dari nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. Sekitar 90"

karsinoma medular berkaitan dengan D5S pada tepi tumornya. @anya 10" sel

karsinoma medular payudara yang memiliki reseptor hormon. +enderita karsinoma

medular memiliki angka harapan hidup 9 tahun yang lebih baik dibanding penderita

karsinoma duktal in6asi* atau karsinoma lobular in6asi*. /arsinoma musinosus.

/arsinoma musinosus atau disebut juga sebagai karsinoma koloid, merupakan jenis

kanker payudara yang biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang %ukup

besar. umor ini berupa kumpulan musin ekstraselular yang didalamnya terdapat sel'sel

kanker grade rendah. /adang terjadi *ibrosis dalam massa tumor sehingga tumor

teraba sebagai massa yang agak kenyal. Sekitar ,$$" tumor ini memiliki reseptor

hormon. 2etastasis nodus lim* terjadi pada " kasus, dan rata'rata harapan hidup 9 dan

10 tahunnya adalah " dan 9&".

/arsinoma +apiler. /arsinoma papilar merupakan jenis kanker ' payudara yang

biasanya mun%ul pada wanita berusia 0 tahun dan banyak ditemui pada wanita non'

kaukasia. /arsinoma papilar biasanya ke%il dan diameternya tidak lebih dari %m.

2etastasis ke kelenjar aksila jarang terjadi. Angka harapan hidup 9 tahun dan 10 tahun

penderita karsinoma papilar payudara setara dengan karsinoma tubular dan musinosus.

/arsinoma tubular.=' /arsinoma tubular ditemukan pada !0" wanita yang

11

7/23/2019 CA MM


menjalani mamogra*i. Skrining pada periode perimenopause dan awal pas%amenopause.

+ada 10" penderita karsinoma tubuler atau kribi*ormis

n6asi* jenis kanker payudara yang berkerabat dekatdengan karsinoma tubular,

ditemukan metastasis aksila yang biasanya terbatas di kelenjar lim* paling bawah (le6el

), namun adanya metastasis pada le6el dan tidak memperburuk angka harapan

hidup. 2etastasis jauh jarang terjadi pada karsinoma tubular dan kribi*ormis.

Kar"inoma tab-lar ina"i&

/arsinoma lobular in6asi* yang berasal dari epithelial lob us= payudara ini merupakan

10" dari seluruh keganasan Bpayudara. -ambaran histopatologinya berupasel ke%il

dan nuklei yang bulat, nukleoli yang tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. +ewarnaan

khusus mengon*irmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan nukleus

( signet-ring cell carcinoma). -ambaran klinis karsinoma lobular in6asi* ber6ariasi mulai

dari asimtomatik hingga berupa massa yang sangat besar. iasanya massa tumor bersi*at

multi*okal, multisentrik, dan bilateral. /arena pertumbuhannya yang ganas dan gambaran

mamogra*inya, sering menunjukkan lesi tumor yang lebih ke%il dari yang sebenarnya,

karsinoma lobular in6asi* kadang sulit dideteksi.

Angio"arkoma

/eganasan payudara ini berasal dari pembuluh darah dan lim*. kadang angiosarkoma

timbul 9'10 tahun setelah radioterapi pas%a,astektomi keganasan payudara sebelumnya.

idak seperti hemangimoa, angisosarkoma %enderung mengalami nekrosis sentral.

-ambaran klinis angiosarkoma berupa ruam merah hingga ungu pada kulit yang

diradiasi. +ada derajat tinggi, angiosarkoma dapat menonjol keluar ke permukaan kulit.

2etastasis ke kelenjar lim* regional jarang terjadi sehingga diseksi aksila jarang

diperlukan, namun metastasis hematogen dapat terjadi dan paling seting menyebar ke

paru. 7ika tidak ada metastasis, reseksi bedah harus men%apai margin bebas sel tumor.

/emoterapi tidak banyak memberi man*aat. ?ata'rata harapan hidup penderita

angiosarkoma dengan metastasis sekitar dua tahun.

3.2 Diagno"i"

Anamne"i" #an $emerik"aan &i"ik

-ejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor, dan %iri

pertumbuhannya. erbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke

12

7/23/2019 CA MM


dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri ($$") nyeri usik pada

payudara unilateral maupun bilateral nyeri lokal di salah satu payudara retraksi kulit

atau puting keluarnya %airan dari puting eksim, radang, atau ulserasi puting susu

benjolan ketiak serta edema lengan.

+ada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbarig. /emudian

inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retraksi papilla

adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk ulkus, dan benjolan. 5ekungan kulit (dimpling)

akan terlihat lebih jelas bila pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas.

+ada palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis

di punggung sehingga payudara terbentang rata. +alpasi dilakukan dengan ruas pertama

jari telunjuk, tengah dan manis, yang digerakkan perlahan'lahan tanpa tekanan pada

setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau EigEag. +ada sikap duduk benjolan

yang akan teraba ketika penderita berbarig kadang lebih ditemukan. +erabaan aksila pun

lebih mudah dilakukan pada posisi duduk. +alpasi juga dilakukan guna menentukan

apakah benjolan melekat ke kulit dan atau dinding dada.

Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran %airan, berupa

adarah atau bukan. +engeluaran darah dari putting payudara di luar masa laktasi dapat

disebabkan oleh berbagai kelainan , seperti karsinoma papiloma di salah satu duktus, dankelainan yang disertai ektasia duktus.

enjolan yang berukuran kurang dari 1 %m biasanya tidak tampak maupun teraba.

enjolan super*i%ial biasanya dapat terpalpasi, sementara benjolan yang terletak lebih

dalam lebih sulit dirasakan.

>iksasi tumor pada kulit yang menimbulkan retraksi kulit (dimpling ), dan retraksi

puting yang tidak dapat dijelaskan, dapat menjadi tanda awal kanker payudara. 7ika

kanker payudara mengin*iltrasi otot pektoralis, retraksi. kulit akan jelas terlihat ketika

otot pektoralis dikontraksikan.

;im*angitis karsinomatosa dapat tampak sebagai in*lamasi in*eksius (nyeri,

bengkak, merah, demam, dan malaise). /elainan ini disebabkan oleh obstruksi pembuluh

lim* kulit dan jaringan subkutan oleh sel'sel tumor sehingga menimbulkan retraksi kulit

yang disebut “peau d’orange” (kulit jeruk). -ambaran klinis, lim*angitis karsinomatosa

menggambarkan perburukan dan metastasis yang %epat. Sinonim lim*angitis karsino'

matosa yaitu karsinoma in*lamatorik atau mastitis karsinomanisa.

4yeri usik pada satu atau kedua payudara, yang lumayan sering terjadi, biasanya

berkaitan dengan siklus menstruasi. 7ika terdapat nyeri usik, kemungkinan keganasan

13

7/23/2019 CA MM


lebih ke%il, walaupun masih mungkin. 4yeri lokal payudara unilateral mengindikasikan

suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga wajib die6aluasi lebih lanjut. umor yang

teraba biasanya merupakan kista atau tumor solid (jinak atau keras). +ada perempuan

muda yang berusia di bawah 0 tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan

kelainan jinak. 4amun, seiring bertambahnya usia, terutama di atas #9 tahun, risiko

karsinoma meningkat.

/eluarnya %airan dari puting unilateral se%ara spontan biasanya hanya bersi*at

sementara. 7ika menetap, keluarnya %airan ini mungkin disebabkan oleh ektasia atau

papiloma duktus payudara dan karsinoma. /eluarnya %airan puting dari kedua payudara

mengarahkan kita pada ke%urigaan akan adanya kehamilan.

erkadang, keluarnya %airan dari puting se%ara spontan disebabkan oleh

penggunaan obat atau akibat tumor hipo*isis.

3. Pemerik"aan $en-n4ang

:ntuk mendukung pemeriksaan klinis, mamogra*i dan ultrasonogra*i dapat

membantu deteksi kanker payudara. +emeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu

dengan ?ontgen toraks, :S- abdomen (hepar), dan bone s%anning. Sedangkan

pemeriksaan radiodiagnostik yang bersi*at opsional (atas indikasi) yaitu magneti%resonan%e imaging (2?), 5 s%an, +< s%an, dan bone sur6ey.

a. )amogra&i

2amogra*i merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus

ke%urigaan keganasan maupun kasus kanker payudara ke%il yang tidak terpalpasi (lesi

samar). ndikasi mamogra*i antara lain ke%urigaan klinis adanya kanker payudara,

sebagai tindak lanjut pas%amastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di

payudara kontralateral), dan pas%a'breast %onser6ing therapy (5) untuk mendeteksi

kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan 2?), adanya

adenokarsinoma metastatik dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai

program skrining. 2amogra* perempuan berusia di bawah 9 tahun sering sulit

diinterpretasi karena padatnya jaringan kelenjar payudara. 2amogra* perempuan

pas%amenopause lebih mudah diinterpretasi karena jaringan kelenjar payudaranya sudah

mengalami regresi. leh karena itu, mamogra*i digunakan sebagai metode deteksi dalam

program skrining perempuan menopause. emuan mamogra* yang menunjukkan kelainan

yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau

iregularitas, mikrokalsi*ikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran

14

7/23/2019 CA MM


kelenjar lim*e.

@asil mamogra*i dikon*irmasi lebih lanjut dengan >4A, %ore biopsy, atau biopsi bedah.

Kategori Pemerik"aan +ekomen#a"i

1

!

#

9

$

4egati*

emuan jinak

Suspek temuan jinak

Abnormal yang

men%urigakan

Sangat %uriga keganasan

@asil biopsi positi*

keganasan

Skrining rutin

Skrining rutin tahunan

ollow-up jangka pendek #'$ bulan

7ika kemungkinan ganas, lakukan biopsi

/emungkinan besar kanker, tetapi sesuai

algoritma

erapi sesuai algoritma

Tabel 3

/lasi*ikasi '?AD abnormalitis pada mamogra*i

b. D-ktogra&i.

ndikasi utama dilakukannya duktogra*i adalah adanya luah dari puting

yangbersi*at hemoragik. 2edia kontras radioopak disuntikkan ke duktus utama lalu

dilakukan mamogra*i tanpa kompresi. /eganasan tampak sebagai massa ireguler atau

adanya multiple filling defect intralumen.

5. Ultra"onogra&i

:ltrasonogra*i berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista

dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan dengan

melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (>4A), core biops!" biopsi

terbuka, atau sentinel mode biops!.

#. )+I

2? dilakukan pada (1) pasien usia muda, karena gambaran mamogra*i yang

kurang jelas pada payudara wanita muda, (!) untuk mendeteksi adanya rekurensi pas%a'

5, () mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan

*isik dan penunjang lainnya kurang jelas.

e. Im-noi"tokimia

+emeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu terapi target,

15

7/23/2019 CA MM


antara lain pemeriksaan status <? (estrogen receptor ), +? ( progesterone receptor ), %'

erb'! (@<?'! neu), %athepsin'D, p9 (bergantung situasi), /i$, dan %l!.

Seperti sel payudara normal, beberapa sel kanker payudara juga memiliki

reseptor hormon estrogen danF atau progesteron atau tidak memiliki reseptor hormon

sama sekali. /anker payudara yang memiliki reseptor estrogen disebut <?(G) atau

memiliki reseptor progesteron disebut +?(G), %enderung memiliki prognosis yang lebih

baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. Dua dari tiga kanker payudara

setidaknya memiliki satu reseptor hormon ini.

Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemi%u pertumbuhan

yang disebut @<?!F neu (disingkat @<?!). +enderita kanker payudara @<?!(G)

memiliki gen @<?!Fneu diekspresikan se%ara berlebihan. /anker payudara yang

memiliki status <?('), +?('), dan @<?!Fneu('), yang disebut sebagai tripel negati*,

%enderung agresi* dan prognosisnya buruk.

&. Bio$"i

Setiap ada ke%urigaan pada pemeriksaan *isik dan mamogram, biopsi harus selalu

dilakukan. 7enis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi jarum halus ( fine needle aspiration

biops!, >4A), core biops! (jarum besar), dan biopsi bedah. >4A hanyamemungkinkan e6aluasi sitologi, sedangkan biopsi jarum besar dan biospi bedah

memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat

menentukan apakah tumor bersi*at in6asi* atau tidak.

1. !NAB

Dengan jarum halus sejumlah ke%il jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu

diperiksa di bawah mikroskop. 7ika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah, >4A dapat

dilakukan sambil mempalpasi tumor. 4amun, jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas,

ultrasonogra*i dapat digunakan untuk memandu arah jarum. Ada juga metode yang

disebut biopsi jarum stereotaktik. erdasarkan dua mamogram dalam posisi yang

berbeda, komputer akan menentukan letak tumor dengan tepat.

Calaupun paling mudah dilakukan, spesimen >4A kadang tidak dapat

menentukan grade tumor dan kadang tidak memberi diagnosis yang jelas sehingga

dibutuhkan biopsi lainnya.

. 6ore bio$"/

iopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya %ukup besar sehingga dapat

16

7/23/2019 CA MM


diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang tentu saja lebih bermakna dibanding

>4A. #ore biops! dapat dilakukan sambil mem*iksasi massa dengan palpasi, ataupun

dipandu dengan ultrasonogra*i, mamogra*i, ataupun 2?. 5ore biopsy dapat

membedakan tumor yang nonin6asi* dengan yang in6asi* serta grade tumor, tetapi sekitar

10" core biops! memberi hasil yang inkonklusi* oleh karenanya memerlukan biopsi

terbuka untuk memberi diagnosis de*initi*nya.

#ore biops! dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat

dipalpasi, tetapi terlihat pada mamogra*i.

3. Bio$"i terb-ka

iopsi terbuka dilakukan bila pada mamogra*i terlihat adanya kelainan yang

mengarah ke tumor maligna, hasil >4A atau core biops! yang meragukan. ila hasil

mamogra*i positi* tetapi >4A negati* (hanya terlihat sel normal), biopsi terbuka perlu

dilakukan. ila hasil mamogra*i negati* (tidak terlihat adanya kelainan) namun

mani*estasi klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsi terbuka wajib dilakukan.

iopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan

sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor, dan biopsi insisional hanya mengambil

sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. +ada

kanker payudara in*lamatori, biopsi insisional dapat menyertakan sedikit biopsi kulit( skin punch biops!).

Needle locali$ation e%cisional biops! (4;) adalah biopsy eksisional yang

dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang diletakkan dalam jaringan payudara

pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamogra*i. erdasarkan mamogra*i sebagai petanya,

lesi payudara beserta kawat diangkat se%ara en bloc.

Diagnosis >4A ata laksana

2aligna

5uriga ganas

Atipia

7inak

4ondiagnostik

erapi de*initi*

iopsi terbuka

iopsi terbuka

bser6asi

:langi >4A, %ore biopsy, atau lakukan

biopsi terbuka.

17

7/23/2019 CA MM


Tabel % Tata lak"ana ma""a $a/-#ara ber#a"arkan tem-an !NA

Sentinel no#e bio$"/

iopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar lim* aksila dan

parasternal (internal mammar! chain) dengan %ara pemetaan lim*atik, +rosedur ini

menggunakan kombinasi pela%ak radioakti* dan pewarna biru (lihat -ambar !').

Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar lim* aksila tidak perlu

dilakukan. Sebaliknya, jika sentinel node positi* sel tumor, diseksi kelenjar lim* aksila

harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi

dengan ukuran kurang dari 0,! mm (dapat diartikan sebagai 4). ndikasi prosedur ini

terutama adalah yang klinis 4.

+rosedur pemetaan lim*atik sentinel ini terdiri atas pela%ak, yaitu (1) pen%itraan

lim*oskintigra* preoperati* baik *ase statik maupun *ase dinamik (!) injeksi blue dye

preoperati* 9'10 menit (intratumor, peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor

() pemetaan dengan probe gamma detector intraoperati* dan nilai konkordansi masing'

masing pela%ak.

+rosedur ini berman*aat untuk (1) staging nodus, (!) penentuanFprediksi terapi

adju6an sistemik, dan () penentuan tindakan diseksi regional.

3. Gra#ing

/eganasan payudara dibagi menjadi tiga grade berdasarkan derajat di*erensiasinya.

-ambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan dengan nu%leus sel epitel payudara

normal. &rade artinya berdi*erensiasi buruk, grade di*erensiasi sedang, dan grade

di*erensiasinya baik.

&rading histologi (disebut juga 'loom-(ichardson grade) menilai *ormasi

tubulus, hiperkromatik nu%leus, dan derajat mitosis sel tumor dibandingkan dengan

histologi normal sel'sel payudara. &rade histologi ini juga dibagi tiga namun dengan

urutan yang terbalik dibanding grade nuklear yaitu, &rade berdi*erensiasi baik, grade

berdi*erensiasi sedang, dan grade berdi*erensiasi buruk.

3.17 Staging

A755 ( )merican *oint #ommittee on #ancer ) menyusun panduan penentuan stadium dan

derajat tumor ganas payudara menurut sistem42

umor primer () Harian /eterangan

18

7/23/2019 CA MM


3

o

s

1

!

#

is (D5S)

is (;5S)

is (+aget)

1 mi%

1a

1b

1%

#a

#b

#%

#d

umor primer tidak dapat dinilai

idak ada bukti tumor primer

/arsinoma in situ

/arsinoma dukta in situ

/arsinoma lebular in situ

+enyakit paget pada putting payudara tanpa

tumor.

5atatan penyakit paget yang berhubungan dengan

tumor diklasi*ikasi berdasarkan ukuran tumor

Diameter terbesar tumor ! %m

Diameter terbesar mikroin6asi 0,1 %m

Diameter terbesar tumor B0,1 %m tetapi 0,9 %m

Diameter terbesar tumor B0,9 %m tetapi 1 %m

Diameter terbesar tumor B1 %m tetapi ! %m

Diameter terbesar tumor B! %m tetapi 9 %m

Diameter terbesar tumor B 9 %m

umor berukuran apapun dengan ekstensi

langsung ke (a) dinding dada atau (b) kulit.

<kstensi ke dinding dada, tidak termasuk

m.pektoralis.

<dema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi

kulit payudara, atau nodul satelit di kulit payudara

yang sama

-abungan #a dan #b

/arsinoma in*lamatorik

.

Tabel. ' T-mor $rimer 8T9

/-

regional

Harian 2etastasis ke /-

19

7/23/2019 CA MM


(4)

43

4o

41

4!

4

+41 ml

+41a

+41b

+41%

4!a

4!b

4a

4b

+4!a

+4!b

+4a

/- regional tidak dapat dinilai (mis sudah

diangkat)

idak ada metastatis ke /- regional

/- aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan

2ikrometastasis B0,! mm ! mm

1' /- aksila

2ikrometastasis ke /- mamaria interna

(berdasarkan sentinel node biops!" karena tidak

terlihat se%ara klinis)

2ikrometastasis ke 1 sampai /- aksila dan /-

mamaria interna (berdasarkan sentinel node biops!"

karena tidak terlihat se%ara klinis)

/- aksila ipsilateral yang ter*iksasi, atau

/- aksila ipsilateral yang terdeteksi se%ara klinis

dan tidak terdapat metastasis /- aksila se%ara

klinis

/- aksila ipsilateral yang ter*iksasi satu sama lain

atau ter*iksasi ke struktur lain

#'& /- aksila

/- mamaria interna yang hanya terdeteksi se%ara

klinis dan tidak terdapat metastasis /- aksila

se%ara klinis

/- mamaria yang hanya terdeteksi se%ara klinis

dan tidak terdapat metastasis /- aksila

/- in*rakla6ikal ipsilateral dengan atau tanpaketerlibatan /- aksila atau

/- mamaria interna yang terdeteksi se%ara klinis

dan terdapat metastasis /- aksila se%ara klinis

atau

/- suprakla6ikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan /- aksila atau mamaria interna

/- in*rakla6ikula ipsilateral

B 10 /- aksila atau in*rakla6ikula

20

7/23/2019 CA MM


4%

+4b

+4%

/- mamaria interna ipsilateral dan /- aksila

/- mamaria interna, terlihat se%ara klinis, dengan

/- aksila, dengan /- aksila, atau

mikrometastasis ke B /- aksila dan mamaria

interna (melalui sentinel node biops!" karena tidak

terlihat se%ara klinis)

/- suprakla6ikula ipsilateral

/- suprak6ikula

Tabel ( Kelen4ar geta bening 8KGB9 regional 8N9

2etastasis (2)

23

2o

21

2etastasis tidak dapat dinilai

idak terdapat metastasis

metastasis

Tabel 0

Stadium 4 2 +ersentase

@arapan

@idup 9

ahun

0

A

A

is

1

0

1

!

!

0

1

!

#

#

40

40

41

41

40

41

40

4!

4!

4!

41

4!

40

41

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

100"

100"

&!"

81"

$"

9#"

21

7/23/2019 CA MM


5

H

#

apapun

apapun

4!

4

4 apapun

20

20

21

!0"

Tabel 2 Sta#i-m kanker $a/-#ara

3.11 Tata lak"ana

ata laksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi, radioterapi,

terapi hormon, targeting therapy, terapi rehabilitasi medik, serta terapi paliati*.

a.Pembe#aan

+embedahan dapat bersi*at kurati* maupun paliati*. ndikasi pembedahan yaitu

tumor stageis', 4'!, dan 2. 7enis pembedahan kurati* yang dapat dilakukan adalah

breast conser+ing treatment (5), mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal

dimodi*ikasi, areola-skin-sparing mastectom!, mastektomi radikal e%tended , mastektomi

simpel, atau lumpektomi (lihat abel). +embedahan kanker payudara kini makin lama

makin minimal dan peran terapi kombinasiFadju6an makin meningkat.

• 2astektomi radikal klasik. +embedahan radikal klasik menurut @alsted ini

meliputi pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya,

otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar lim* le6el , , dan .

+embedahan ini merupakan prosedur baku hingga tahun lima puluhan.

2astektomi radikal dimodi*ikasi. Sejak tahun enam puluhan, mastektomi radikal

mulai dimodi*ikasi oleh +atey dan 2adden, yaitu dengan mempertahankan otot

pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot'otot tersebut bebas dari tumor,sehingga hanya kelenjar lim* le6el dan yang terangkat.

• 2astektomi radikal dimodi*ikasi ini selalu diikuti dengan diseksi aksila dan

merupakan terapi bedah baku kanker payudara. 4amun, kini pembedahan radikal

semakin lebih jarang dilakukan karena deteksi keganasan yang lebih dini.

ndikasi absolut dilakukannya mastektomi yaitu pasien sedang hamil trimester

pertama dan kedua, tumor di*us, sudah pernah menjalani radioterapi di dada,

tidak ada *asilitas radioterapi

22

7/23/2019 CA MM


• 2astektomi simpel. Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, namun

tidak menyertakan kelenjar lim* aksila dan otot pektoralis. 2astektomi simpel

atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada

penyebaran ke kelenjar aksila. +ada tumor yang ke%il, kini makin sering

dilakukan skin-sparing mastectom! yaitu membuang seluruh kelenjar payudara

dan hanya membuang puting dan kompleks areolanya. 2astektomi simpel ini

biasa dilakukan untuk mastektomi pro*ilakti* pada kelompok berisiko tinggi dan

pada keganasan in situ yang rekuren atau tidak dapat diterapi dengann 5.

•

reast %onser6ing treatment. 5 bertujuan untuk membuang massa dan jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal

mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. Iang merupakan indikasi absolut

mastektomi merupakan kontraindikasi 5. 5 paling sering dilakukan pada

tumor stage is, 1, dan ! yang penampangnya 9%m. /ontraindikasi absolut

5 antara lain multisentrisitas (*okus tumor terdapat pada lebih dari satu

kuadran), mikrokalsi*ikasi maligna luas atau di atas %m, margin positi* luas

(e%tensi+e intraductal component , <5) pas%aeksisi ulang, ada riwayat radiasi

payudara, dan pasien memilih mastektomi karena merasa lebih tuntas. +ada 5,

hanya tumor dan jaringan payudara sehat di sekitarnya yang dibuang, oleh karena

itu 5 sering juga disebut sebagai lumpektomi. 5 hampir selalu dilanjurkan

dengan radioterapi, sehingga pada lumpektomi biasanya diletakkan sebuah klip

logam sebagai penanda lokasi radioterapi. 5 juga dapat berarti mastektomi

parsial (segmental) atau kuadranektomi yang sama seperti lumpektomi namun

lebih banyak menyertakan jaringan sehat payudara. Sebelum memulai 5,

dilakukan konsultasi dan koe6aluasi bersama radioterapis. uruknya kosmetik

hasil 5 dipengaruhi oleh besarnya rasio ukuran tumor bila dibandingkan

dengan payudara, 6olume eksisi yang luas, lokasi karsinoma pada kuadran

bawah, dan dosis radioterapi yang tinggi.

• ?ekonstruksi segera. ?ekonstruksi segera terbukti tidak mengganggu deteksi

rekurensi tumor dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada

kontraindikasi se%ara onkologis untuk melakukan prosedur ini (lihat ab !''1

?ekonstruksi pas%a'mastektomi atau pas%atrauma).

• edah paliati*. edah paliati* pada kanker payudara jarang dilakukan. ;esi tumor

23

7/23/2019 CA MM


lokoregional residi* yang soliter kadang dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya

saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan

tumor residi* tersebut sering tidak berguna. /adang dilakukan amputasi kelenjar

mamma pada tumor yang tadinya tak mampu angkat karena ukurannya kemudian

telah diperke%il oleh radioterapi. Calaupun tujuan terapi tersebut paliati*, kadang

ada yang menghasilkan angka harapan hidup yang lama.

+rosedur 2 + A S J ?

?adikal klasik

?adikal dimodi*ikasi

Simple atau total

;umpektomiF5S

G

G

G

G

G

G

G

'

G

'

'

'

GG

G

'

G

GG

G

'

'

'

'

G

G

G

G

G

'

K pengangkatan tumor K lumpektomi

2 K pengangkatan seluruh kelenjar payudara

+ K pengangkatan otot pektoralis mayor dan minor

A K pengangkatan kelenjar lim* aksila

S K kompleks areola dan kulit mamma

J K penyinaran mega6olt mamma

? K tindak bedah rekonstruksi atau prestasi

Tabel +rosedur bedah kurato* kanker payudara

b. +a#iotera$i

?adioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adju6an yang kurati*

pada pembedahan 5, mastektomi simpel, mastektomi radikal dimodi*ikasi, serta

sebagai terapi paliati*. ?adioterapi juga dapat diberikan sebagai terapi paliati* pada

pasien pas%amastektomi, penyakit rekuren, dan keadaan metastasis tulang dan otak.

?adiasi harus selalu dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tak mampu angkat

atau jika ada metastasis.

?adioterapi dapat diberikan setelah 5 untuk tumor in6asi* in situ" stage , dan

stage . Sebagai terapi adju6an, radioterapi diberikan pas%amastektomi tumor stage dan

, dan sebagai sandwi%h therapy (pembedahan dikombinasi dengan penyinaran pra' dan

pas%abedah) pada tumor stage (lihat tabel !'1#).

?adioterapi dapat diberikan dengan dua %ara yaitu penyinaran dari luar dan dari

dalam. ?adiasi dari luar, seperti yang laEim dilakukan, luasnya daerah penyinaran

24

7/23/2019 CA MM


bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan

kelenjar getah bening. 7ika prosedur bedah yang dilakukan adalah lumpektomi, seluruh

payudara disinar dan ditambah dengan ekstra penyinaran pada daerah lesi kanker. 7ika

terdapat penyebaran luas kelanjar getah bening, biasanya seluruh payudara dan kelenjar

aksila dan suprakla6ikula diradiasi. +enyulitnya adalah pembengkakan lengan karena

lim*udem akibat rusaknya kelenjar lim* ketiak suprakla6ikula. 7ika diren%anakan untuk

dilakukan pas%abedah, biasanya radioterapi dilakukan sebulan kemudian setelah luka

operasi menyembuh. 7ika kemoterapi diren%anakan diberikan juga, biasanya radioterapi

baru dilakukan setelah kemoterapi selesai.

?adiasi dari dalam atau disebut juga dengan braki'terapi, adalah menanam bahan

radioakti* di jaringan payudara sekitar lesi. rakiterapi ini kadang juga digunakan sebagai

penambah radioterapi ekstema.

5. Tera$i "i"temik

+ada dasarnya terapi sistemik dapat ber*ungsi sebagai terapi kurati*'paliati*,

namun dapat juga sebagai terapi adju6an, maupun neoadju6anpaliati*. +engobatan

sistemik kanker payudara meliputi terapi hormonal, kemoterapi dengan Eat sitotoksik, dan

terapi biologi.• erapi hormonal.

erapi hormonal terdiri dari obat'obatan anti'estrogen (tamoksi*en, toremi*en),

analog ;@?@, inhibitor aromatase selekti* (anastraEol, letroEol), agen progestasional

(megesterol asetat), agen androgen, dan prosedur oo*orektomi. erapi hormonal

standar yang berperan sebagai terapi adju6an adalah tamoksi*en selama 9 tahun untuk

pasien pra'menopause dan penghambat aromatase untuk pasien pas%amenopause.

amoksi*en ini hanya berguna jika status reseptor <? dan +? tumor (G).

• /emoterapi./emoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemoterapi adju6an atau

paliati*. /emoterapi adju6an adalah kemoterapi yang diberikan pas%amastektomi

untuk membunuh sel'sel tumor yang walaupun asimtomatik mungkin tertinggal atau

menyebar se%ara mikroskopik. /emoterapi neoadju6an adalah kemoterapi yang

diberikan sebelum pembedahan untuk memperke%il besar tumor sehingga dapat

diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel. ?espons kanker terhadap

kemoterapi juga menjadi dapat dinilai. /emoterapi adju6an paling baik dimulai

dalam empat minggu pas%abedah. ?egimen, kemoterapi yang paling sering

25

7/23/2019 CA MM


digunakan yaitu 52> (siklo*os*amid, metotreksat, dan 9'*luorourasil), >A5

(siklo*os*amid, adriamisin, 9'*luorourasil), A5 (adriamisin dan siklo*os*amid), 5<>

(siklo*os*amid, epirubisin, dan 9'*luorourasil). 7ika terapi harus ditunda karena

terjadi leukopenia, harus dipertimbangkan penambahan -'5S>. Sebagai terapi

paliati*, terapi sistemik diberikan jika terdapat metastasis yang jelas se%ara klinis atau

jika pemeriksaan berulang setiap $'8 minggu menunjukkan adanya progresi6itas.

?egimen kemoterapi paliati* yang dapat diberikan antara lain 52>, >A5 (9'

*luorourasil, adriamisin, siklo*os*amid), atau ><5 (9'*luorourasil, epirubisin,

siklo*os*amid). sebaiknya dilakukan jika <? danFatau +? tumor ('), terutama pada

perempuan pramenopause, inter6al bebas penyakit yang pendek terutama pada

perempuan pramenopause, pertumbuhan tumor yang %epat dan progresi*, metastasis

hati atau lim*angitis karsinomatosa paru, kegagalan terapi hormonal sebelumnya

(lihat tabel !'19 dan !'1$). erapi biologi. erapi biologi berupa terapi anti'

ekspresi @<?!Fneu menggunakan pemberian trastuEumab. +enentuan ekspresi

@<?!Fneu pada semua kasus baru kanker payudara kini direkomendasikan, karena

Status @<?!Fneu berguna untuk menentukan prognosis. /ombinasi trastuEumab

dengan kemoterapi dapat menurunkan risiko relati* mortalitas sebesar !0", namun

jika dikombinasi dengan adriamisin menjadi bersi*at kardiotoksik. rastuEumabdiberikan setiap minggu selama 1 tahun pada pasien dengan reseptor @er!Fneu yang

positi* bersamaan dengan kemoterapi adju6an.

3.1 Progno"i"

Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka

harapan hidup atau inter6al bebas penyakit. +rognosis penderita keganasan payudara

diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami

mutasi genetik, dan adanya tripple negati6e yaitu grade tumor tinggi dan seragam,

reseptor <? dan +? negati*, dan reseptor permukaan sel @<?'! juga negati*.

+ersentase harapan hidup lima tahun penderita kanker payudara dapat dilihat

pada tabel 8.

/elompok pasien ?isiko rendah ?isiko sedang ?isiko tinggi

+ramenopause

<? atau +? (G)

<? dan +? (')

idak ada

Ftamoksi*en saja

tidak tersedis

amoksi*en G

kemoterapi

idak tersedia

/emoterapi G

tamoksi*en

/emterapi

26

7/23/2019 CA MM


+as%amenapause

<? atau +? (G)

<? dan +? (')

;anjut usia (B0

thn)

<? atau +? (G)

<? dan +? (')

idak ada

Ftamoksi*en

idak tersedia

amoksi*en G

kemoterapi

+ertimbangkan

kemoterapi

amoksi*en G

kemoterapi

idak tersedia

idak tersedia

amoksi*en G

kemoterapi

/emoterapi

amoksi*en

+ertimbangkan

kemoterapi

Tabel 17 Pan#-an tera$i "i"temik a#4-an kanker $a/-#ara KGB negati& 8N:9

3.13 Pen5egaan #an "krining

/arsinoma payudara dapat di%egah dengan memahami *aktor risiko dan kemudian

menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker

payudara atau o6arium, sebaiknya melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADA?)

sebulan sekali sekitar hari ke'8 menstruasi baik untuk dilakukan sejak usia 18 tahun dan

mamogra*i setiap tahunnya sejak usia !9 tahun.

/elompok pasien erapi

+ramenopause

<? atau +? (G)

<? dan +? (')

+as%amenapause

<? atau +? (G)

<? dan +? (')

;anjut usia (B0 thn)

<? atau +? (G)

<? dan +? (')

/emoterapi G tamo3i*en

/emoterapi

amo3i*enFaromatase inhibitor

G kemoterapi

/emoterapi

amo3i*en L kemoterapi

+ertimbangkan kemoterapi

Tabel 11 +anduan terapi sistemik adju6an kanker payudara /- positi* (4G)

-ejala dan tanda serta adanya *aktor risiko yang mengarah ke terjadinya

karsinoma payudara, khususnya usia di bawah 9 tahun, sebaiknya dikenali sejak dini

sehingga dapat dilakukan pengobatan kurati*.

bat pro*ilaksis yang sampai saat ini diakui sebagai pro*ilaksis keganasan

27

7/23/2019 CA MM


payudara adalah tamoksi*en. Sebagai antagonis estrogen, tamoksi*en sebagai terapi

adju6an kanker payudara terbukti dapat menurunkan insidens kanker payudara primer

kedua pada payudara kontralateral. Calaupun terbatas pada kanker payudara yang <?G,

tamoksi*en sebagai pro*ilaksis juga menurunkan insidens perkembangan menjadi kanker

payudara yang in6asi* pada ;5S, kelainan duktal atipik, dan hiperplasia lobular.

+ro*ilaksis lain yang sedang diteliti adalah raloksi*en.

2amogra*i dapat digunakan sebagai skrining kanker payudara, terutama pada

perempuan yang berada dalam masa pas%amenopause atau 90 tahun ke atas terbukti

menurunkan " angka mortalitas kanker payudara. 7ika terjadi peningkatan densitas

payudara pada mamogra*i, risiko kanker payudara meningkat.

Seseorang yang berisiko tinggi menderita kanker payudara karena memiliki

riwayat *amilial dan genetik serta mutasi gen supresor tumor (?5A1, ?5A!, atau

5@</) dapat dipertimbangkan untuk menjalani mastektomi bilateral dan sal*ingo'

oo*orektomi bilateral pre6enti*, meskipun penderita tidak menunjukkan gejala.

3.1% Kea#aan k-"-"

Kar"inoma $a/-#ara $a#a keamilan+rognosis kanker payudara ditentukan oleh stadium penyakit ketika mulai ditangani dan

bukan oleh adaF tidaknya kehamilan. leh karena mamma membesar sewaktu hamil,

diagnosis mungkin tertunda sebab tumor ke%il sukar diraba. Akan tetapi, pertumbuhan

dan perkembangannya tidak diper%epat atau diperlambat oleh kehamilan.

!aktor ri"iko+ekomen#a"i mamogra&i

"kriningTin#ak $reenti&

!aktor ri"iko "e#angingga tinggi

:sia B $0 tahun

@iperplasia (duktal

maupun lobular)

;5S

?iwayat pribadi

menderita D5S atau

kanker payudara in6asi*,

iap tahun

iap tahun sejak terdiagnosis



iasanya tidak ada anjuran

amoksi*en, !0 mgFhari 3 9 tahun

amoksi*en, !0 mgFhari 3 9 tahun

idak ada usaha pre6enti* khusus

yang direkomendasikan pas%a

tatalaksana standar

28

7/23/2019 CA MM


usia B#0 tahun.

?iwayat seorang anggota

keluarga inti atau dua

orang *amili sedarah

menderita kanker

payudara, usia 90 tahun

!aktor ri"iko "angat

tinggi

?adiasi terapeutik di

daerah toraks (usia 0

tahun)

?iwayat pribadi

menderita D5S atau

keganasan payudara

in6asi*, usia #0 tahun

?iwayat anggota keluarga

tingkat pertama menderitakanker payudara sebelum

usia 90 tahun

?iwayat anggota keluarga

tingkat pertama menderita

kanker payudara dan

o6arium

Sebagai karier mutasi

?5A1 atau ?5A! atau

memiliki anggota

keluarga tingkat pertama

yang memiliki mutasi

tersebut.

iap tahun sejak usia #0 tahun

iap tahun, dimulai 10 tahun

setelah terapi penyinaran

tersebut


iap tahun sejak usia #'#0

tahun

iap tahun sejak usia #'#0

tahun

iap tahun sejak usia !9,

pertimbangkan juga

pemeriksaan 2? tiap tahun

/onseling genetik


yang direkomendasikan

pas%atatalaksana standar


yang direkomendasikan

pas%atatalaksana standar

/onseling genetik

/onseling genetik

+emeriksaan geneti% untuk

seluruh anggota keluarga, berikan

anjuran mastektomi pro*ilkati*

atau oo*orektomi kepada karier.

Tabel 1 >aktor risiko yang signi*ikan untuk kanker payudara dan rekomendasi

pre6enti*nya

+emeriksaan ekogra*i mamma untuk menyingkirkan kemungkinan kista dapat

29

7/23/2019 CA MM


dilakukan. 2amogra*i pun dapat dibuat asal dipakai sarana %anggih untuk melindungi

janin dari sinar rontgen walaupun mamogram umumnya sukar dinilai karena densitas

mamma besar pada kehamilan.

+enanganan kurati* dapat dikerjakan seperti biasa, baik berupa pembedahan yang

disusul penyinaran bila ada indikasi maupun kemoterapi adju6an. +embedahan radikal

yang dimodi*ikasi atau yang mempertahankan payudara disusul dengan penyinaran

mammal dapat diadakan seperti laEimnya. Anestesia dapat dilakukan seperti biasa, hanya

jangka pemberian radioterapi dan kemoterapi harus disesuaikan. +ada tiga bulan

pertama, kemoterapi maupun radiasi tidak dapat diberikan karena bere*ek teratogenik

untuk janin. Sebaiknya kemoterapi pada tiga bulan terakhir juga ditunda sampai

pas%apartus. /emoterapi dapat masuk kejanin melalui air susu. Siklo*os*amid dan

metotreksat dapat mengakibatkan neutropenia pada bayi sehingga jangan digunakan.

Setelah penanganan karsinoma mamma, umumnya dianjurkan untuk menunda

konsepsi baru selama dua tahun jika kanker tersebut berada pada tingkat l, 4, 2

karena prognosis relati* baik. Akan tetapi, setiap dokter tahu bahwa tidak ada jaminan

pasti bahwa kanker tidak akan kambuh dalam sepuluh tahun. ila kanker berada pada

stadium ! atau , prognosis jauh lebih buruk sehingga ada ke%enderungan memberi

nasihat untuk tidak hamil lagi berdasarkan alasan sosial'etis, bukan alasan medis.+enggunaan pil. / dapat dibenarkan tanpa batas waktu.

Kea#aan lain. +ada penderita karsinoma mamma yang residi* dan

bermetastasis biasanya tidak dikerjakan lagi pembedahan, ke%uali biopsi, mengingat

radioterapi lapai digunakan pada penanganan setempat, dan kemoterapi atau obat

hormonal memberikan e*ek paliasi sistemik.

/arsinoma mamma yang lanjut (#) dapat menjalani radioterapi dulu, lalu

beberapa minggu kemudian dapat dilakukan mastektomi sekunder bila memang dapat

diangkat dan terapi hormon atau kemoterapi tidak dapat diteruskan.

/arsinoma in*lamasi yang berupa gambaran kulit memerah dengan bintik panas

dan nyeri, yang disebut mastitis karsinomatosa, prognosishya amat buruk. 7ika dilakukan

radiasi sinar orto6olt, bagian yang meradang akan membasah dan nyeri sekali sehingga

mengganggu kehidupan pasien. /emoterapi kombinasi yang diikuti radiasi dapat

memberikan e*ek paliasi yang lumayan.

/arsinoma mamma pada wanita lanjut usia pada pokoknya sama dengan

penderita lebih muda. /emoterapi pada orang sangat lanjut usia dibatasi karena

rendahnya %adangan *aal had, ginjal, dan jantung. Dari segi kosmetik tentu pertimbangan

30

7/23/2019 CA MM


jenis dan %ara terapi tidak berbeda dengan wanita umur lebih muda.

?eaksi psikologis yang %ukup besar bisa ditemukan pada penderita kanker

payudara. iasanya mereka khawatir tentang dua hal, yakni prognosis penyakitnya dan

kehilangan payudara. +enjelasan teliti tentang prognosis, kemungkinan sembuh, dan %ara

penanganan sangat diperlukan. +enderita harus mengetahui ren%ana terapi. +eranan

keluarga, terutama suami amatlah penting. 5a%at mastektomi sangat berat dirasakan oleh

penderita. Suamilah yang harus sadar akan perannya dan harus mendampingi isterinya.

Dari pihak dokter atau perawat diharapkan petunjuk untuk memperoleh prostesis mamma

yang memadai

DA!TA+ PUSTAKA

Sjamsuhidajat, de 7ong. +ayudara. n= Sjamsuhidajat,? et al,editors.uku Ajar lmu edah . <disi . 7akarta. <-5=!010.p.#1'#&

Saika,k, sobue t. <pidemiology o* reast 5an%er in 7apan and :S.

72A7.7anuaryF>ebruary.!00&.Hol 9! 4o1.

peyemi, A 7nr -aniy, Adebisi, ? -aniyu. <pidemiology o* reast 5an%er in

<urope and A*ri%a. @indawi +ublishing 5orporation 7ournal o* 5an%er

<pidemiology.Holume !01!.p9

>inan%ial support *or A755 th <dition Staging +osters pro6ided by the

Ameri%an 5an%er So%iety reast

-uidelines *or management o* breast %an%erFby C@ ?egional **i%e *or the

<astern 2editerranean. p. (<2? e%hni%al +ubli%ations Series 1)

CA MM

Documents

Transcript of CA MM