Ca mammae

Insiden dan epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor 2 setekah karsinoma serviks uterus. Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.

Etiologi dan faktor resiko

Usia makin lanjut, risiko makin tinggi

Keluarga karsinoma mammae

-ibu

-saudara kandung

Khususnya pramenopause dan/atau bilateral

Patologi displasia atau kelainan fibrokistik tertentu

Pernah karsinoma mammae sisi lain

Kehamilan pertama pada usia lanjut

Sinar ionisasidari penelitian epidemilogi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

Tingkat penyebaran

Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus. Setelah itu baru menembus ke parenkim. Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22 %, sedangkan ketahanan hidup 10 tahun adalah 1-5 %. Ketahanan hidup bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik.

Klasifikasi penyebaran TNM

T

Tx tumor primer tidak dapat ditentukan

Tis karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor

T0 tidak ada bukti adanya tumor primer

T1 tumor <2 cm

T2 tumor 2-5 cm

T3 tumor > 5 cm

T4 tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak atau peau d’orange

N

Nx kelenjar regional tidak dapat ditentukan

N0 tidak teraba kelenjar aksila

N1 teraba kelanjar aksila homolateral yang tidak melekat

N2 teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya

N3 terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

M

Mx tidak dapat dientukan metastasis jauh

M0 tidak ada metastasis jauh

M1 terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjar suprakavikuler

Metastasis hematogen kanker payudara

letak Gejala dan tanda utama

Otak Nyeri kepala, mual-muntah, epilepsi, ataksia, paresis, perestesia

Pleura Efusi, sesak napas

Paru Biasanya tanpa gejala

Hati Kadang tanpa gejala

Massa, ikterus obstruksi

Tulang

- Tengkorak

- Vertebra

- Iga

Nyeri, kadang tanpa keluhan

Kempaan sumsum tulang

Nyeri, patah tulang

- Tulang panjang Nyeri, patah tulang

Gambaran klinis dan diagnosis

Tanda dan gejala : benjolan di payudara biasanya mendorong penderita ke dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak. Tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tunor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal. Sedangkan nyeri lebih mengarah ke fibrokistik.

Gejala dan tanda penyakit payudara

Nyeri

- Berubah dengan daur haid

- Tidak tergantung daur haid

- Penyebab fisiologis seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

- Tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi

Benjolan di payudara

- Yang keras

- Kenyal

- Lunak

- Permukaan licin pada fibroadenom atau kista

- Permukaan kasar, berbenjol atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif

- Kelainan fibrokistik

- Lipoma

Perubahan kulit

- Bercawak

- Benjolan kelihatan

- Kulit jeruk

- Kemerahan

- Sangat mencurigakan karsinoma

- Kista, karsinoma, fobroadenoma besar

- Di atas benjolan : kanker (tanda

- Tukak khas)

- Infeksi (jika panas)

- Kanker lama (terutama orang tua)

Kelainan puting areola

- Retraksi

- Inversi baru

- eksema

- fibrosis karena kanker

- retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus)

- unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)

Keluarnya cairan

- seperti susu

- jernih

- hijau

- hemoragik

- kehamilan atau laktasi

- normal

- (peri)menopause

- Pelebaran duktus

- Kelainan fibrokistik

- Karsinoma

- Pepiloma intraduktus

Pemeriksaan penunjang

Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai adanya tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsi ditempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.

Mammografi pada masa pramenopouse umumnya tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.

Indikasi mammografi

1. Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di payudara

2. Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara

3. Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui

4. Penapisan karsinoma mammae pada risiko tinggi

5. Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik

Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista sebesar 1-2 cm.

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus (FNA = fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi.

Terapi

Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif, alasan nonkuratif menetukan terapi yang dipilih.

Pembedahan

Untuk diagnosis histologi, biasanya dilakukan biopsi sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila hasil menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas.

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limf ke struktur sekitarnya.

Sekarang biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara. Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada (sisa) payudara tersebut. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah radikal yang dimodifikasi (patey). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana

penyinaran pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi luas, segmentomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan mempertahankan payudara.

Penyulit pada mastektomi radikal

1. Luas mastekstomi dan diseksi aksila

- Hematom

- Infeksi luka

- seroma

2. Cedera saraf

- N.interkostobrakialis mati rasa kulit, ketiak, medial lengan atas

- N.torakalis longus m.serratus anterior

- N. Torakodorsalis m.latisimus dorsi

- N. Pektoralis m.pektoral

3. Kontraktur bahu

4. Limfudem ekstremitas atas

Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor disebut tak mampu angkat bila mencapai tingkat T4.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi, penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tak mampu angkat atau jika ada metastasis.

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik dan sebagai terapi ajuvan. Terapi ajuva diberikan pada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

Tujuaannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang

diberikan adalah kombinasi siklofosfamid, metroteksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan kepada yang pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil anti estogen.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastase sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau vinkristin dan andriamisin, atau 5 fluorourasil, adriamisin dan siklofosfamid.

Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal.

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada pasien yang pramenopouse dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang ujia reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen; kadang menghasilkan remisi selama beberapa tahun.