Kanker Payudara (Carcinoma Mammae)I. DIAGNOSIS CA MAMMAETanda dan Gejala Benjolan pada payudara. Umumnya berupa benjolan tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama semakin membersar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada putting susu. Erosi atau eksema puitng susu. Kulit atau putting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema, hingga kulit kelihatan seperti jeruk (peau d orange), mengkerut atau timbl borok (ulkus pada payudara). Borok itu semakin lama semakin membesar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening ketiak, bengkak pada lengan dan penyebaran kanker di seluruh tubuh.Dokter akan mempertimbangkan faktor-faktor di bawah ini, ketika memutuskan tes diagnostik: Usia dan kondisi medis pasien; Tipe kanker; Beratnya gejala; Hasil tes sebelumnya Tes diagnosa kanker payudara biasanya dimulai apabila wanita atau dokter menemukan suatu massa atau pengerasan yang tidak normal (suatu titik kecil dari kalsium, biasanya dilihat pada saat X-ray), pada screening mammogram. Atau bisa juga suatu yang tidak normal di payudara wanita ditemukan pada pemeriksaan klinis atau pemeriksaan sendiri. Beberapa tes mungkin dilakukan untuk memastikan diagnosa dari kanker payudara. Tidak pada semua orang akan dilakukan seluruh test dibawah ini:Diagnostic mammography IMAGING TEST :Sama dengan screening mammography hanya pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil. Biasanya digunakan pada wanita dengan tanda-tanda, diantaranya puting mengeluarkan cairan atau ada banjo;an baru. Diagnostik mammography bisa juga digunakan apabila sesuatu yang mencurigakan ditemukan pada saat screening mammogram. Ultrasound (USG)Suatu pemeriksaan ultrasound adalah menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu masa yang padat, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.Magnetic Resonance Imaging (MRI)MRI merupakan magnetic, bukan X-ray, untuk memproduksi gambaran detail dari tubuh. Apabila seorang wanita telah didiagnosa mempunyai kanker maka untuk memeriksa payudara lainnya dapat digunakan MRI. Tetapi ini tidaklah mutlak karena dapat digunakan untuk screening saja. Menurut American Cancer Society (ACS), wanita yang mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara, seperti pada wanita dengan mutasi gen BRCA atau banyak anggota keluarganya terkena kanker payudara, sebaliknya juga mendapatkan MRI, bersamaan dengan mammografi. MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan masa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan pada yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak dapat menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsi. Biopsi TES DENGAN BEDAH Suatu tes bisa saja menunjukkan kemungkinan adanya kanker tapi hanya biopsi yang bisa memberikan diagnosis secara pasti. Sampel yang diambil dari biopsy, dianalisa oleh ahli patologi (dokter spesialis yang ahli dalam menterjemahkan tes-tes laboratorium dan mengevaluasi sel, jaringan, dan organ untuk menentukan penyakit). Image guided biopsy digunakan ketika suatu benjolan yang mencurigakan tidak teraba. Itu dapat dilakukan dengan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB, menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan). Stereotactic Core Biopsy (menggunakan X-ray untuk menentukan jaringan yang akan diambil) atau Vacuum Assisted Biopsy (menggunakan jarum yangtebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti yang luas). Dalam melakukan prosedur ini, jarum biopsy untuk menuju area yang dimaksud, dibantu oleh mammografi. USG atau MRI. Metal klip kecil dapat diletakkan pada bagian dari payudara yang akan dilakukan biopsy. Dalam kasus ini apabila jaringan itu membuktikan adanya kanker, maka segera diadakan operasi tambahan. Keuntungan teknik ini adalah bahwa pasien hanya butuh sekali operasi untuk menentukkan pengobatan dan menentukkan stadium. Core Biopsy dapat menentukkan jaringan FNAB dapat menentukkan sel dari suatu masa yang berada dan ini semua kemudian dapat dianalisa untuk menentukkan adanya sel kanker. Surgical Biopsy (biopsi dengan cara operasi) mengambil sejumlah besar jaringan. Biopsy ini biasa incisional (mengambil sebagain dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan). Apabila didiagnosa kanker, operasi lanjutan mungkin diperlukan untuk mendapatkan clear margin area (area jaringan disekitar tumor dimana dipastikan sudah bersih dari sel kanker) kemungkinan, sekalian mengambil jaringan kelenjar getah bening. Jaringan yang didapat dari biopsy juga akan dites oleh dokter untuk menentukan pengobatan. Tes itu untuk melihat : Ciri-ciri tumor. Apakah tumor itu invasif (biasanya menyebar) atau in situ (biasanya tidak menyebar). Ductal (dalam saluran susu) atau lobular (dalam kelenjar susu) Grade (seberapa besar perbedaan kanker itu dari sel sehat) dan apakah sel kanker telah menjalar ke pembuluh darah atau pembulu getah bening. Margin dari tumor juga diamati. Receptor Estrogen (ER) dan Receptor Progestron (PR) tes. Apabila diketahui positif mengandung receptor ini [ER (+) dan PR (+)], kanker ini berkembangnya karena hormon-hormon tersebut. Biasanya diadakan terapi hormon. Tes HER2 neu. (C-erb2). Adanya protein HER2 yang berlebihan. Rata-rata pada 25% penderita kanker. Dengan mengetahui status HER2 (positif atau negatif), maka dapat ditentukan apakah pasien akan diterapi dengan menggunakan obat yang disebut trastuzumab (HERCEPTIN) atau tidak. Genetic Desription of the Tumor. Tes dengan melihat unsur biologi dari tumor, untuk memahami lebih dalam mengenai kanker payudara. Oncotype DX adalah tes untuk mengukur resiko seberapa jauh kekambuhannya. TES DARAH Tes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu antara lain : Level Hemoglobin (HB) Level Hematokrit Jumlah dari sel dari putih : untuk membantu melawan infeksi. Jumlah trombosit : untuk membantu pembekuan darah. Differential : persentase dari beberapa sel darah putih.JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASEJumlah enzim yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke hati, saluran empedu dan tulang. SGOT DAN SGPT Tes ini untuk mengevaluasi fungsi hati. Angka yang tinggi dari salah satu tes ini mengindikasikan adanya kerusakan pada hati, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke hati. TUMOR MARKER TEST Untuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, urin atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses yang tidak normal di dalam tubuh akibat kanker. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sampel darah. Tumor marker tidak boleh melebihi angka 30. TES-TES LAIN Tes-tes lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara adalah : Foto Thorax untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran ke paru-paru Bonescan untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pasien disuntikan radioactive tracer pada pembuluh vena yang akan berkumpul di tulang yang menujukkan kelainan karena kanker. Jarang antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyak. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan melihat warnya lebih gelap dari tulang normal. Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. Untuk melihat secara detail letak tumor. Pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tetapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama benar dengan infus. Setelah disuntik CT-Scan dapat segera dilakukan.CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang di scan 3 dimensi. Positron Emission Tomograpy (PET) Scan. Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar. Dalam PET scan, cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut dibandingkan sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CT scan, MRI, dan pemeriksaan secara fisik.II. STADIUMUntuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).KLASIFIKASI TNMa. Ukuran tumor (T)

b. Palpable Lymph Node (N)

c. Metastase (M)

III. PENATALAKSANAANTerapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.A. Terapi secara pembedahan1. Mastektomi partial (breast conservation)Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. 2. Modified Radical MastectomyModified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia. B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)1. RadioterapiTerapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvant diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.2. Kemoterapia. Kemoterapi adjuvanKemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negative dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvant dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. b. Neoadjuvant chemotherapyKemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 3. Terapi anti-estrogenDalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.4. Terapi antibodi anti-HER2/neuPenentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostic pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.Fitrania Sufi Mardina, 030090921 | Tugas Ca Mammae. Diagnosis, Stadium dan Terapi