Karsinoma Bronkogenik

MulyadiFakultas Kedokteran

Univ. Syiah KualaBanda Aceh

PENGERTIAN KANKERPENGERTIAN KANKER

Tumor, tumor jinak, tumor ganas, kanker ?Tumor, tumor jinak, tumor ganas, kanker ?

TumorTumor : : hasil perkembang biakan sel tubuh yg tdk hasil perkembang biakan sel tubuh yg tdk terkontrolterkontrol

(normal : perkembangbiakan tjd bila dibutuhkan (normal : perkembangbiakan tjd bila dibutuhkan tbh)tbh)

1. 1. jinakjinak : : tidaktidak melakukan invasi atau menyebar ke jar. melakukan invasi atau menyebar ke jar. sekitarsekitar

2. 2. ganas (= kanker)ganas (= kanker) : : invasi invasi jar. sekitar dan bisa jar. sekitar dan bisa menyebarmenyebar

(metastase) ke bag. tubuh lain. (metastase) ke bag. tubuh lain.

Kanker paru :Kanker paru :- Kanker yg berasal dan tjd pd satu atau kedua paru. Kanker yg berasal dan tjd pd satu atau kedua paru.

- Umumnya bermula pd satu paru Umumnya bermula pd satu paru klj limfa pleuraklj limfa pleura paru yg satunya paru yg satunya

- Metastase : sirk. besar v.pulmonalis jantung kiriMetastase : sirk. besar v.pulmonalis jantung kiri seluruh sirkulasi seluruh sirkulasi

tubuh tubuh cepat : mengenai otak, tulang, hati, dsbcepat : mengenai otak, tulang, hati, dsb

PATOGENESISPATOGENESIS

- Faktor Faktor EKSOGENEKSOGEN : Tobacco, radon, asbestos, : Tobacco, radon, asbestos, uranium, uranium,

marijuana, tar, marijuana, tar, arsenic, nickel, dsb.arsenic, nickel, dsb.

- Faktor Faktor ENDOGENENDOGEN : kepekaan faktor host : kepekaan faktor host mis : p53 tu suppresor gene, fenotip mis : p53 tu suppresor gene, fenotip

asetilasi karsinogen,asetilasi karsinogen, aryl hydrocarbon hidroksilase (AHH), aryl hydrocarbon hidroksilase (AHH),

dsbdsb

* ROKOK* ROKOK- 90 % ca paru 90 % ca paru PEROKOKPEROKOK - 99 % perokok 99 % perokok TIDAK TIDAK kena ca parukena ca paru Hubungan rokok – Ca paru : asosiasi Hubungan rokok – Ca paru : asosiasi KAUSALKAUSAL

bukan hub. sebab bukan hub. sebab akibatakibat

- Besar risiko terjadi Ca bronkhogenik pd perokok Besar risiko terjadi Ca bronkhogenik pd perokok dlm jangka 10 – 20 tahun merokok :dlm jangka 10 – 20 tahun merokok :

1 - 10 btg / hari meningkatkan risiko : - 15 kali1 - 10 btg / hari meningkatkan risiko : - 15 kali 20 - 30 btg / hari meningkatkan risiko : 40-50 kali20 - 30 btg / hari meningkatkan risiko : 40-50 kali 40 - 50 btg / hari meningkatkan risiko : 70-80 kali40 - 50 btg / hari meningkatkan risiko : 70-80 kali

ROKOKROKOK

- Perokok- Perokok pasif pasif memp. risiko > tjd Ca bronkhogenik memp. risiko > tjd Ca bronkhogenik

- Bila - Bila berhentiberhenti merokok risiko 50 % stlh 3 tahun merokok risiko 50 % stlh 3 tahun

- Risiko sama dgn bukan perokok stlh 10 – 13 tahun - Risiko sama dgn bukan perokok stlh 10 – 13 tahun

Tahap metabolisme metabolit Tahap metabolisme metabolit karsinogenikkarsinogenik

DNA damage DNA damage NEOPLASIANEOPLASIA

reactive electrofilesreactive electrofiles (ultimate carcinogen)(ultimate carcinogen) phase I phase II phase I phase II PRO CARCINOGEN PRO CARCINOGEN

DETOXICATIONDETOXICATION enzymes enzymes enzymes enzymes

PRODUCTS PRODUCTS

non electrofilesnon electrofiles metabolitesmetabolites

Pada dasarnya kanker dpt tjd krn hal berikut :Pada dasarnya kanker dpt tjd krn hal berikut :

1. Mutasi pd proto onkogen – perubahan pd 1. Mutasi pd proto onkogen – perubahan pd

protein yg dihasilkan.protein yg dihasilkan.

2. Produk yg berlebihan dr onkogen normal.2. Produk yg berlebihan dr onkogen normal.

3. Penyisipan onkogen dari virus onkogenik.3. Penyisipan onkogen dari virus onkogenik.

4. Aktivasi protoonkogen enhancer virus 4. Aktivasi protoonkogen enhancer virus

onkogenik.onkogenik.

5. Kematian, atau kurang, atau tidak aktifnya 5. Kematian, atau kurang, atau tidak aktifnya

anti onkogen.anti onkogen.

regulator gangguanregulator gangguan

region protein region protein pertumbuhan pertumbuhan

struktural gangguanstruktural gangguan

region struktur & region struktur & fungsifungsi

Proto onkogen

onkogenCamutasi

JENIS KANKER PARUJENIS KANKER PARU

Klasifikasi WHO (1981), kanker paru primer Klasifikasi WHO (1981), kanker paru primer terbagi atasterbagi atas

6 jenis utama : 6 jenis utama : 1.1. Karsinoma sel epidermoid = sel skuamus Karsinoma sel epidermoid = sel skuamus a. differensisi tinggi (well differentiated)a. differensisi tinggi (well differentiated) b. differensiasi sedang (moderately diff)b. differensiasi sedang (moderately diff) c. differensiasi rendah (poorly diff )c. differensiasi rendah (poorly diff )2. Karsinoma Sel Kecil (Small Cell Carcinoma)2. Karsinoma Sel Kecil (Small Cell Carcinoma) a. Karsinoma sel oat (oat cell ca)a. Karsinoma sel oat (oat cell ca) b. Jenis sel intermedia (intermediate cell type)b. Jenis sel intermedia (intermediate cell type) c. Kombinasi karsinoma jenis sel oat (combine c. Kombinasi karsinoma jenis sel oat (combine

oat cell ca)oat cell ca)

3. Karsinoma sel kelenjar (Adeno carcinoma)3. Karsinoma sel kelenjar (Adeno carcinoma) a. Karsinoma kelenjar asinera. Karsinoma kelenjar asiner b. Karsinoma kelenjar papilerb. Karsinoma kelenjar papiler c. Karsinoma bronkho alveolarc. Karsinoma bronkho alveolar d. Karsinoma padat dgn pembentukan d. Karsinoma padat dgn pembentukan

mukusmukus (solid ca with mucous formation)(solid ca with mucous formation)4. Karsinoma sel besar (large cell ca)4. Karsinoma sel besar (large cell ca) a. Karsinoma sel datia (giant cell ca)a. Karsinoma sel datia (giant cell ca) b. Karsinoma sel jernih (clear cell ca)b. Karsinoma sel jernih (clear cell ca)5. Karsinoma klj skuamus (Adeno squamous 5. Karsinoma klj skuamus (Adeno squamous

ca)ca)6. Tumor karsinoid (Carcinoid tumor)6. Tumor karsinoid (Carcinoid tumor)

Untuk keperluan Untuk keperluan KLINISKLINIS dan dan

pemilihan jenispemilihan jenis

TERAPI TERAPI dibagi dalam : dibagi dalam :

a. Kanker paru jenis sel kecil a. Kanker paru jenis sel kecil

(small cell lung ca = SCLC )(small cell lung ca = SCLC )

b. Kanker paru bukan sel b. Kanker paru bukan sel kecil kecil

(non small cell lung cancer (non small cell lung cancer = NSCLC)= NSCLC)

Staging tumor paruStaging tumor paru

Tujuan :Tujuan :

- - persamaan persepsi komunikasipersamaan persepsi komunikasi

- penentuan modalitas terapi- penentuan modalitas terapi

- perkiraan prognosis- perkiraan prognosis

- evaluasi hasil terapi - evaluasi hasil terapi

Penderajatan (staging) kanker paru :Penderajatan (staging) kanker paru :

a. Untuk SCLC : a. Untuk SCLC :

1. Limited (terbatas pd satu hemithorak)1. Limited (terbatas pd satu hemithorak)

2. Extensive (lebih dari satu hemithorak)2. Extensive (lebih dari satu hemithorak)

b. Untuk NSCLC :b. Untuk NSCLC :

Berdasarkan jenis T, N, MBerdasarkan jenis T, N, M

T: tumor yg dikategorikan atas Tx,To s/d T: tumor yg dikategorikan atas Tx,To s/d T4T4

N:keterlibatan klj getah bening, Nx,No N:keterlibatan klj getah bening, Nx,No s/ds/dT4T4

M:menunjukkan ada tdk metastase jauh, Mo M:menunjukkan ada tdk metastase jauh, Mo s/ds/d M1M1

Penderajatan Internasional kanker paru Penderajatan Internasional kanker paru berdasarkansistem TNM :berdasarkansistem TNM :

STAGESTAGEOccult carcinomaOccult carcinoma

OO

I AI AI BI BII AII A

II BII B

III AIII A

III BIII B

IVIV

TNMTNMTx, N0, M0Tx, N0, M0

Tis, N0, M0Tis, N0, M0

T1, N0, M0T1, N0, M0T2, N0, M0T2, N0, M0T1, N1, M0T1, N1, M0

T2, N1, M0T2, N1, M0T3, N0, M0T3, N0, M0

T1, N2, M0T1, N2, M0T2, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M1T3, N1, M1T3, N2, N0T3, N2, N0

Sebarang T, N3, N0Sebarang T, N3, N0T4, sebarang N, M0T4, sebarang N, M0

Sebarang T, Sebarang N, M1Sebarang T, Sebarang N, M1

Deteksi dini Ca Deteksi dini Ca paruparu

Deteksi dini, Deteksi dini, bila: bila: curiga & ada saranacuriga & ada sarana

KonfirmasiKonfirmasi

Diagnostik lanjutanDiagnostik lanjutan

Deteksi dini kanker paru Deteksi dini kanker paru (PDPI 2005)(PDPI 2005)

Golongan Risiko TinggiGolongan Risiko Tinggi

Bukan Golongan Risiko Bukan Golongan Risiko TinggiTinggiGx : batuk kronik, batuk Gx : batuk kronik, batuk darah, sesak, darah, sesak, Berat Badan menurun.Berat Badan menurun.

Rontg torak, sitologi Rontg torak, sitologi sputum, bronkoskopi sputum, bronkoskopi auto fluoresentauto fluoresent

Diagnostik dan terapi Diagnostik dan terapi penyakit paru non kankerpenyakit paru non kanker

Semua hasil -Semua hasil - Ada hasil yang +Ada hasil yang + Curiga kanker Curiga kanker paruparu

Re skrining 4 - 6 Re skrining 4 - 6 bulanbulan

Teruskan Teruskan diagnostik kanker diagnostik kanker

paruparu

Teruskan Teruskan diagnostik kanker diagnostik kanker

paruparu

ALUR TINDAKAN DIAGNOSIS KANKER PARUALUR TINDAKAN DIAGNOSIS KANKER PARUAnamnesis, Pemeriksaan fisikAnamnesis, Pemeriksaan fisik

Tindakan diagnostik, Hasil laboratoriumTindakan diagnostik, Hasil laboratorium

Utk menentukan utk menentukan Utk menentukan utk menentukan pemeriksaanpemeriksaan

lokasi & staging jenis kanker lokasi & staging jenis kanker tumor markertumor marker

Foto toraks PA/Lat Sitologi: sputum, FOB, TTB, Foto toraks PA/Lat Sitologi: sputum, FOB, TTB, cairan pleuracairan pleura

CT scan toraks BJH KGB / nodul CT scan toraks BJH KGB / nodul superfisisal superfisisal

CT scan kepala Histologi biopsi bronkhus & CT scan kepala Histologi biopsi bronkhus & TBLB TBLB

Bone scan/bone survey Histologi biopsi pleura / biopsi Bone scan/bone survey Histologi biopsi pleura / biopsi KGB KGB

USG - CT abdomen Histologi biopsi nodul USG - CT abdomen Histologi biopsi nodul superfisialsuperfisial

Torakoskopi - Biopsi paru terbuka Torakoskopi - Biopsi paru terbuka (torakotomi ekplo(torakotomi ekplo

Torakotomi ekplorasi rasi)Torakotomi ekplorasi rasi)

• GEJALA KLINIS

Gejala klinis Ca bronkhogenik dpt dibagi :

1. Gejala intra pulmoner

2. Gejala intratorasik ekstra pulmoner

3. Gejala ekstra torasik non metastatik

4. Gejala ekstra torasik metastatik

1. Gejala intra pulmonal : batuk, hemoptisis, nyeri dada, sesak nafas, dsb

2. Gejala intra torasik ekstra pulmonal : o.k. desakan / penyebaran Tu. ke mediastinum - n. phrenicus : paresa / paralisa diafragma - n. recurrens : paresa / paralisa chorda vocalis - s. simpatik : sindoma Horner (enophthalmus, miosis, ptosis, anhidrosis) - esofagus : disfagi - v. cava superior : sindroma vena cava superior - trachea /bronchus : sesak – o.k atelectasis total - jantung : efusi perikardial

3. Gejala ekstra pulmonal non metastatik

- Manifestasi neuromuskuler :

neuropatia karsinomatosa, sering pd kasus lanjut.

- Manifestasi endokrin metabolik :

sindroma Cushing, sindr karsinoid, hiperparatiroid, dll

- Manifestasi jar. ikat dan tulang : hipertrophic pulmonary osteoarthropathy

- Manifestasi vaskuler dan hematologik :

anemia, purpura

4. Gejala ekstra toraksik metastatik

Karsinoma bronkogenik merupakan satu satunya tumor yg berhub langsung dgn sirkulasi arterial dpt menyebar cepat ke seluruh organ tubuh : otak, hati, tulang

• TATA LAKSANA DIAGNOSTIK KANKER PARU

a. Kecurigaan terhadap :

- pria : wanita = 5 : 1

- Umur > 40 tahun (> 80 %)

- Perokok berat ( > 80 %)

Paparan industri

- Adanya gejala klinik

b. b. Langkah penyaringan Langkah penyaringan sitologi sputumsitologi sputum

- +- + foto - a bfoto - a b torak torak + c d+ c d

Tindakan lebih lanjut :Tindakan lebih lanjut : a. Fiber optik bronchoscopya. Fiber optik bronchoscopy b. Bronchografib. Bronchografi c. Tomografi dan C T scan - : c. Tomografi dan C T scan - :

penyaringanpenyaringan

d. Biopsi diagnosad. Biopsi diagnosa e. Mediastinoskopi e. Mediastinoskopi + : staging+ : staging

f. Imunologi positiff. Imunologi positif g. Biochemical marker g. Biochemical marker

c.c. Penentuan Penentuan modalitas terapi .modalitas terapi .

Terhadap kanker paru Terhadap kanker paru dikenal 5 macam dikenal 5 macam modalitas terapi :modalitas terapi :

1. Pembedahan1. Pembedahan 2. Radiasi2. Radiasi 3. Sitostatika3. Sitostatika 4. Hormonal4. Hormonal 5. Imunoterapi5. Imunoterapi

d.d. EvaluasiEvaluasi

Tergantung :Tergantung : 1. jenis histopatologis1. jenis histopatologis

2. tahapan (staging)2. tahapan (staging)

3. penampilan penderita 3. penampilan penderita (performance status)(performance status)

Modalitas terapi Lung CaModalitas terapi Lung Ca : :

1.1. Jenis histo patologisJenis histo patologis

a. Karsinoma jenis sel kecil (SCLC)a. Karsinoma jenis sel kecil (SCLC)

- saat dx. tegak hampir selalu - saat dx. tegak hampir selalu metastase metastase ++

- modalitas tx. hanya sitostatika & - modalitas tx. hanya sitostatika & radiasiradiasi

- relatif peka thdp sitostatika & - relatif peka thdp sitostatika & radiasiradiasi

Modalitas terapi Lung Ca :

b. b. Karsinoma jenis bukan sel kecil (NSCLC)Karsinoma jenis bukan sel kecil (NSCLC) - modalitas terapi utama : pembedahan- modalitas terapi utama : pembedahan

tahapan I : masih mungkin dioperasitahapan I : masih mungkin dioperasi tahapan II : masih mungkin dioperasitahapan II : masih mungkin dioperasi tahapan III : tidak mungkin dioperasitahapan III : tidak mungkin dioperasi tahapan IV : tidak mungkin dioperasitahapan IV : tidak mungkin dioperasi

- - pd stage lanjut (in operabel): terapi paliatif pd stage lanjut (in operabel): terapi paliatif

- sitostatika & radiasi kurang bermanfaat- sitostatika & radiasi kurang bermanfaat

Modalitas terapi Lung CaModalitas terapi Lung Ca : :c. Kemampuan penderita (performance c. Kemampuan penderita (performance

status)status) - - faal paru pra pembedahan (Prof. Puruhito)faal paru pra pembedahan (Prof. Puruhito) 100% 75 55 45 35 100% 75 55 45 35

30 FEV30 FEV

NN NORMALNORMAL

OOBatas indikasi pembedahanBatas indikasi pembedahandari segi faal paru. dari segi faal paru. 7575arsir :batas indikasi pembedahanarsir :batas indikasi pembedahan N: normal N: normal O: obstruktif SEDANGO: obstruktif SEDANG R: restriktifR: restriktif R-O : kel. gabungan 55R-O : kel. gabungan 55

45 45 R - OR - O

AGAK BERATAGAK BERAT

3535

30 30 RR

BERATBERAT

VC VC HUB. BERAT OBSTRUKSI atau RESTRIKSI dgn kemungkinan untuk OPERASI HUB. BERAT OBSTRUKSI atau RESTRIKSI dgn kemungkinan untuk OPERASI

PARU PARU

Tabel skala Karnoffsky untuk menilai Tabel skala Karnoffsky untuk menilai kualitas hidupkualitas hidup

KATEGORIKATEGORI %% PENJABARANPENJABARAN

Mampu utk melakukan Mampu utk melakukan aktivitas Naktivitas N

Tdk membutuhkan prwtan Tdk membutuhkan prwtan khususkhusus

Tdk memerlukan prawatan Tdk memerlukan prawatan khususkhusus

101000

9090

8080

Normal, tanpa keluhan dan gejala Normal, tanpa keluhan dan gejala klinik.klinik.

Mamp melakukan aktivitas N, gjl Mamp melakukan aktivitas N, gjl peny rgnpeny rgnDgn usaha sdr msh mampu Dgn usaha sdr msh mampu aktivitas N,aktivitas N, gejala peny. ada namun ringan. gejala peny. ada namun ringan.

Tidak mampu kerjaTidak mampu kerjaDpt tinggal di rmh, tetapi Dpt tinggal di rmh, tetapi dgn pertolongan sedikit.dgn pertolongan sedikit.

SdaSda

7070

6060

5050

Msh mampu merawat diri sendiri, Msh mampu merawat diri sendiri, namun tdk mampu bekerjanamun tdk mampu bekerjaKadang membutuhkan bantuan Kadang membutuhkan bantuan orang lain.orang lain.Perlu banyak pertolongan medis Perlu banyak pertolongan medis

Tdk mampu merawat diri Tdk mampu merawat diri sendiri sendiri

Membutuhkan RSMembutuhkan RS

Peny mkn progresifPeny mkn progresif

SdaSda

4040

3030

2020

1010

Disabled perlu prwtn khususDisabled perlu prwtn khusus

Severely diasabled, hrs MRS, blm Severely diasabled, hrs MRS, blm diambang kematian.diambang kematian.

Very sick, harus MRSVery sick, harus MRS

MoribundMoribund

00 Meninggalkan duniaMeninggalkan dunia

5 modalitas Tx Ca bronkhogenik :

Baku : - operasi - sitostatika - radiasi

Eksperimental : - hormonal terapi - Imunoterapi

Tujuan kuratif kesembuhan

terapi paliatif (mengatasi gejala / keluhan)

FINANCE

SPIRITUAL PHYSICAL

TOTAL

SUFFERING

PSYCHOLOGICAL

CULTURAL

SOCIAL

JUSTIAFIABILITY

• Kemoterapi- Syarat utama : histologi tumor, Indeks Karnoffsky > 60

kombinasi regimen.- Prinsip pemilihan regimen :

Platinum based therapy

Respon obyektif satu obat Ca 15 %

Toksisitas obat tdk melebihi grade 3 skala WHO

Stop / ganti: bila stl Tx 2 siklus – evaluasiTu: progresif

Dosis obat anti kanker ● Dihitung berdasar ketentuan farmakologik masing masing.

● Mis rumus : mg / kg BB, mg / luas permukaan(BSA) AUC (area under the curve)

Ketentuan penanganan rasa nyeri.Percaya pd pernyataan pdrt – nyeri adlah sensasi subyektif

1. Anamnesa rinci, lokasi, sifat, waktu

2. Penderajatan (skala Smiley)

3. Tangani tanpa menunggu pemeriksaan lain

4. Patokan obat : a. tepat obat

b. tepat dosis

c. sedapt mungkin per oral

d. interval tertentu

e. hindari sedasi

f. waspada efeksamping obat

IV. Opiat kuat (p.e.)

III Opiat kuat (p.o.)

Tangga pengobatan nyeri (WHO) II Opiat lemah (mis.codein)

I Analgetika non opiat

d. Evaluasi hasil pengobatan terhadap : - respon subyektif yaitu penurunan keluhan awal

- respon semi subyektif : perbaikan tampilan & BB

- respon obyektif : * complete response : tu menghilang > 4 mgg * partial response : pengurangan tu > 50 % - < 100% * stable disease: tu tdk berubah /mengecil >25% - <50%

* progresive disease : tu + >25 %, atau lesi baru + - efek samping obat

• d. Evaluasi hasil pengobatan

Relaps terutama pada 2 tahun pertama.

Evaluasi thd px yg telah tx optimal dilakukan tiap 3 bulan : ◘ klinis, ◘ Ro toraks ◘ CT scan toraks ◘ lain : atas indikasi.

FINAL OBJECTIVEMight not lengthen survival,

BUTBUT increase their QUALITY OF LIFE

Attaining meaningfulsurvival