Buku Spo Rekam Medis_410

RS

PAGE 97

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

RM/001/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2

PROSEDUR TETAPTanggal terbit

30 Desember 2009Ditetapkan,

Karumkit Tk III Dr. R. soeharsonodr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B

Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib, dan aman serta untuk mengurangi waktu tunggu pasien.

TUJUAN 1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.

3.Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat pendaftaran pasien.

PROSEDURA.Pasien Baru

1.Setiap pasien baru, baik pasien dinas, askes, maupun swasta yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono harus mendaftarkan diri pada loket pendaftaran pasien.

2.Pasien diwawancarai oleh petugas loket pendaftaran pasien tentang identitas dirinya.

3.Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam system komputerisasi.

4.Petugas loket pendaftaran pasien mencetak print out data pribadi pasien tersebut. Print out tersebut dalam bentuk lembaran ringkasan masuk dan keluar serta secara otomatis pada print out tersebut telah dilengkapi dengan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan, yang akan berlaku selamanya.

5.Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

RM/001/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2





PROSEDUR6.Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut berobat sesuai poliklinik yang akan dituju.

7.Petugas loket pendaftaran pasien mempersilahkan pasien untuk menunggu di Poliklinik yang dituju sedang berkas rekam medis akan diantar oleh petugas.

8.Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan (nama dan nomor RM pasien).9.Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke Poliklinik yang dituju.

10.Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik dimaksud.

UNIT TERKAIT1.Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

2.Kantor Askes

3.Loket ( bagian penerimaan pembayaran pasien rawat jalan )

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/002/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2





PENGERTIAN Tata cara penerimaan pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat inap agar dapat berjalan dengan lancar dan tertib.

TUJUAN 1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. soeharsono.

2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.

3.Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat inap harus melalui tempat pendaftaran pasien warat inap.

PROSEDUR1.Pasien mendapat surat masuk perawatan dari dokter Poliklinik / Instalasi Gawat Darurat RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.2.Pasien / keluarga pasien melapor ke loket pendaftaran rawat inap.a)Bagi pasien rawat inap baru yang belum mempunyai kartu berobat dan nomor rekam medik :(1)Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai pasien / keluarga pasien untuk mendapatkan identitas pasien. Kemudian dilakukan entry data pasien ke komputer.

(2)Petugas loket pendaftaran rawat inap membuatkan berkas / data awal rekam medik rawat inap dan kartu berobat yang sudah diberikan nomor rekam medis.

(3)Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan dengan pasien.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/002/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2



Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B


PROSEDURb)Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor rekam medik :(1)Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai pasien / keluarga pasien untuk mengetahui identitas pasien.(2)Petugas mencek data pasien tersebut di komputer kemudian dibuatkan lembar data rekam medis rawat inap.

(3)Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan dengan pasien.


2.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumkit Tk. III Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

RM/003/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIAN Tata cara penerimaan pasien gawat darurat yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan agar pelayanan berjalan tertib, nyaman dan aman.

TUJUAN 1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSTk. III Dr. R. Soeharsono.


3.Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien gawat darurat harus mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien gawat darurat (Instalasi Gawat Darurat)

PROSEDUR1.Pasien gawat darurat ditolong dahulu baru kemudian mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien gawat darurat.2.Petugas meminjam SIM / KTP untuk pengisian identitas dan data sosial lainnya.3.Petugas membuat ringkasan masuk dan keluar secara manual dan memberikan nomor rekam medis.

4.Pasien mendapatkan pertolongan / pelayanan kesehatan oleh dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat.


2.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumkit Tk. III Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen

RM/004/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/3


30 desemmber 2009Ditetapkan,




PENGERTIAN Suatu kegiatan pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir yang dapat dilakukan secara manual atau komputerisasi. Identifikasi bayi baru lahir di RS Dr. R. Soeharsono dilaksanakan dengan cara membuat cap kaki bayi kiri dan kanan serta pemberian gelang dengan mencantumkan nama ibu bayi, jenis kelamin, tanggal dan jam kelahiran bayi serta nomor rekam medis bayi / ibu.

TUJUAN 1.Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.


3.Adanya pemantauan untuk menghindari terjadinya tertukarnya bayi.

KEBIJAKAN Setiap pasien termasuk bayi baru lahir di RS Dr. R. soeharsono harus diberikan identitas, khusus untuk bayi baru lahir dengan menggunakan cap telapak bayi kiri dan kanan serta pemberian gelang.

PROSEDURIdentifikasi Pasien

1.Pencatatan identitas pasien dilakukan secara manual dan komputerisasi.

2.Pencatatan data pasien dilakukan untuk pasien baru yang belum terdaftar sebagai pasien RS Dr. R. soeharsono.


No. Dokumen

RM/004/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/3






PROSEDUR3.Pencatatan data pasien sesuai dengan data identitas diri yang sah seperti yang tertera pada KTP / SIM / Paspor / KTA.

Identifikasi Bayi

1.Perawat atau bidan membuat identifikasi bayi dengan cap telapak kaki kiri dan kanan, ditimbang, diukur panjangnya dan dilihat ada cacat atau tidak, kemudian bidan atau perawat harus menandatangani formulir identifikasi bayi.2.Diberikan gelang dengan identitas :

a.Nama ibu bayi d.Jenis kelamin

b.Tanggal lahir e.Nomor rekam medis bayi / ibu

c.Jam lahir

3.Bila akan pulang / keluar rumah sakit, ibu dan bayi tersebut harus menandatangani formulir identifikasi bayi.

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

RS Dr. R. soeharsono menggunakan system KIUP dengan komputerisasi sehingga tidak lagi menggunakan secara manual sehingga data identitas pasien terekam pada komputer serta dapat di print out sebagai back p data.


No. Dokumen

RM/004/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

3/3


30 desember 2009Ditetapkan,




PROSEDURData yang dimuat dalam KIUP

Nomor rekam medis

Nama pasien

Tanggal lahir

Kelamin ( L / P)

Agama

Nama lengkap

Pangkat / Gol

Nrp / Nbi / Nip

Kesatuan dan Jabatan

Status pasien

Alamat

KIUP dibuat berdasarkan data yang di input dari komputer di tempat pendaftaran pasien.

UNIT TERKAIT1.Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. soeharsono .

2.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono .

3.Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. soeharsono

4.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono .

PROSEDUR SISTEM PENAMAAN

No. Dokumen

RM/005/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANMemberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah pelayanan rekam medis kepada pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono .

TUJUAN1.Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.


3.Untuk memberikan identitas kepada pasien.

KEBIJAKANSetiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono harus dicatat nama lengkapnya.

PROSEDUR1.Nama pasien ditulis dengan huruf balok.2.Sebagai pelengkap, bagi pasien wanita diakhiri nama lengkap ditambahkan Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.3.Pencantuman title / gelar selalu diletakkan sesudah nama lengkap.

UNIT TERKAIT 1.Instalasi Gawat Darurat.

2.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/006/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1


30 desember 2009Ditetapkan,




PENGERTIANAdalah sistim penomoran dengan memberikan suatu nomor rekam medis kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien yang dirawat yang akan dipakai selama kunjungan.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pemberian nomor rekam medis.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan pemberian nomor rekam medis.

PROSEDUR1. Pasien yang datang berobat ke RS Udayana Denpasar dicatat identitasnya dengan wawancara secara langsung bagi pasien umum atau dengan menunjukkan KTA untuk pasien dinas/Surat Rujukan ASKES untuk pasien askes/purnawirawan dan Kartu Pegawai untuk pasien kontrak.

2. Tiap pasien mendapat 6 digit angka dengann kode awal tersendiri yaitu:

1. 0 0 _ _ _ _ = untuk pasien TNI

2. 1 0 _ _ _ _ = untuk pasien PNS

3. 4 0 _ _ _ _ = untuk pasien Kontrak

4. 2 0 _ _ _ _ = untuk pasien Askes

5. 5 _ _ _ _ _ = untuk pasien Umum

(untuk keluarga TNI ataupun keluarga PNS penambahan 2 digit angka dibelakang nomor yang ada)

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/006/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR3. Apabila sesorang pasien ditemukan mempunyai berkas ganda, maka yang digunakan adalah nomor yang dipergunakan adalah nomor yang lama, sedangkan nomor baru dihapuskan dan berkasnya digabungkan.

4. Nomor dan identitas pasien dicatat pada buku register masing-masing.

UNIT TERKAITUnit rekam medis

X

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Dokumen

RM/007/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANMerupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

TUJUAN1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.


3.Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKANSetiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

PROSEDUR 1.Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

2.Identitas, data sosial dan data medis pasien di print out dari komputer dan dimasukkan ke dalam map berkas rekam medis.

3.Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

4.Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta tanggal.5.Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.

6.Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No. Dokumen

RM/007/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR 7.Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.8.Data klinis anennesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu / tanggal dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.9.Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono

2.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

3.SMF-SMF

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/008/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/3






PENGERTIANSuatu kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis pasien untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

TUJUAN1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu yankes di RS Dr. R. soeharsono.

2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhdp yankes pasien3.Untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

KEBIJAKANSetiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

PROSEDUR 1.Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.

2.Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau nama terang serta diberi tanggal.

3.Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya.4.Catatan dibuat Residen harus diketahui dokter pembimbingnya.

5.Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.6.Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.7.Identitas dan data sosial pasien diisi oleh petugas tempat pendaftaran pasien rawat inap


No. Dokumen

RM/008/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/3






PROSEDUR 8.Ringkasan klinis pasien masuk dan keluar diisi oleh dokter yang merawat.9.Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang merawat

10.Untuk pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat, ringkasan riwayat penyakit serta pemeriksaan harus lengkap pada lembar formulir Instalasi Gawat Darurat saat pasien masuk dan ditanda tangani oleh dokter yang menanganinya.11.Lembar follow up diisi oleh dokter yang merawat tentang perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan jawaban konsultasi serta instruksi-instrucsi dengan tulisan jelas dan menggunakan istilah yang mudah dipahami oleh petugas kesehatan di rumah sakit, dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan dan diparaf serta nama pemeriksa.

12.Setiap tindakan media yang akan dikerjakan terhadap pasien harus melalui prosedur informed concert.

13.Tindakan pembedahan atau operasi, anestesi, persalinan atau prosedur yang lain harus segera dilaporkan pada lembar laporan pada hari yang sama dan ditanda tangani oleh dokter yang mengerjakannya.

14.Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas dan diberi paraf.

15.Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan atau ditempelkan pd lembar hasil pemeriksaan penunjang dg berurutan waktunya.

16.Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat meliputi diagnosis akhir, tindakan / prosedur yang telah dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain.


No. Dokumen

RM/008/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

3/3






PROSEDUR 17.Lembar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani menjelang pasien meninggal.

18.Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi keadaan waktu keluar dan rekapitulasi selama dirawat.

19.Surat kematian dibuat oleh dokter yang terakhir menangani.

20.Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien (nama, nomor rekam medis, nomor register rawat inap, jenis kelamin dan alamat) oleh petugas Instalasi rawat inap bersangkutan.

21.Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas, baik dokter atau para medis atau petugas kesehatan yang menangani pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama jelas serta berkas rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan disimpan di unit kerja rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien yang bersangkutan keluar rumah sakit.

UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono


3.SMF-SMF

PROSEDUR PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen

RM/009/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANMenyusun dan merapihkan urutan susunan berkas rekam medis rawat inap dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.

TUJUAN1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.

3.Merapihkan berkas rekam medis.

KEBIJAKANBerkas rekam medis harus selalu disusun, dirakit dan dirapihkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PROSEDUR 1.Menyusun rekam medis sesuai urutan yang berlaku.2.Mengambil lembaran formulir rekam medis yang kosong.

3.Menulis tanggal perakitan di buku analisa.

4.Mengirim rekam medis yang sudah dirakit ke bagian coding.

UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENGKODEAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/010/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANKegiatan pembuatan kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10. Pengkodean dimaksudkan untuk mempermudah pengelompokan penyakit, tindakan / operasi dan penyebab kecelakaan.

TUJUANMemberi kode penyakit untuk setiap diagnosa dan tindakan sesuai standar Internasional (ICD-10)

KEBIJAKANSetiap diagnosis diberikan kode penyakit sesuai dengan ICD-10.

PROSEDUR 1.Menerima rekam medis yang sudah diasembling dari petugas assembling.

2.Membaca diagnosa penyakit, operasi, sebab kecelakaan dan sebab kematian.

3.Memberi kode penyakit, tindakan operasi, sebab kecelakaan, kematian, dengan menggunakan ICD-10.4.Menulis kode-kode tersebut pada lembaran catatan medis masuk dan keluar dengan menggunakan tinta hitam untuk diagnosa utama dan tinta warna merah untuk diagnosa komplikasi / skunder, tindakan serta pengobatan.5.Menyerahkan rekam medis yang telah dikoding ke bagian indeks.

UNIT TERKAIT 1.SMF terkait 2.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono.


PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONCENT)

No. Dokumen

RM/011/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/3






PENGERTIANPersetujuan tindakan medis / informed concent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

TUJUAN1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.


3.Sebagai bukti tertulis bahwa tindakan medis yang dilakukan oleh dokter RS Dr. R. Soeharsono telah mendapat persetujuan dari pasien atau keluarganya.

KEBIJAKANSemua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus dibuatkan persetujuan (informed concent). Setiap persetujuan diberikan secara tertulis setelah pasien atau keluarga pasien mendapat informasi yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan atau adequat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkannya.

PROSEDUR 1.Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien yang bersang-kutan serta resiko yang akan ditimbulkannya oleh dokter yang akan melakukan tindakan.2.Informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan harus diberikan selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien/keluarga pasien menolak diberikan informasi.3.Dalam memberikan informasi kpd pasien/keluarganya, dokter harus didampingi oleh perawat/para medis lainnya sbg saksi.


No. Dokumen

RM/011/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/3






PROSEDUR 4.Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medis yang dilakukan baik diagnostik maupun terapeutik.

5.Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.

6.Bila pasien atau keluarga pasien menyetujui, maka pasien atau keluarga pasien tersebut dipersilahkan untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medik.

7.Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka pasien atau keluarga pasien mengisi formulir penolakan tindakan medik yang akan dilakukan.

8.Dalam hal tindakan bedan (operasi) atau tindakan invasive lainnya informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri.

9.Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab

10.Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dna tindakan yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.11.Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien.

12.Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental.13.Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang tua.

14.Bagi pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang tua / wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang (guardian).


No. Dokumen

RM/011/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

3/3






PROSEDUR 15.Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk kepentingannya harus mendapat persetujuan dari Kepala Instalasi terkait atau Direktur medik.

16.Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan medis.

17.Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai dengan program pemerintah, dimana tindakan medis tersebut untuk kepentingan masyarakat banyak maka persetujuan tindakan medik tidak diperlukan.

18.Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarga pasien dapat dikenakan sanksi administrasi.19.Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien, dokter yang melakukan tindakan dan saksi-saksi.


2.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono3.Instalasi Bedah Sentral RS Dr. R. Soeharsono

4.SMF-SMF

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DAN IGD

No. Dokumen

RM/012/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANMenyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir (terminal digit systm) agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.

TUJUAN1.Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.

3.Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir (terminal digit system)

KEBIJAKANBerkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir (terminal digit system)

PROSEDUR 1.Petugas administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi medis menerima laporan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan dari poliklinik-poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat.2.Laporan pengembalian berkas rekam medik dari poliklinik-poloklinik atau Instalasi Gawat Darurat ke Bagian Administrasi pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja rekam medik satu jam sebelum berakhirnya jam kerja atau paling lambat 1 x 24 jam.3.Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mengkoreksi laporan pengembalian berkas rekam medis yang diterima dari poliklinik-poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat serta mencocokannnya dengan berkas rekam medik yang dikirim ke poliklinik-poliklinik atau Instalasi Gawat Darurat tersebut.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DAN IGD

No. Dokumen

RM/012/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR 4.Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mensortir berkas rekam medis yang telah dikoreksi perkelompok sesuai angka akhir dari 00 99 dan ditempatkan pada rak penyimpanan sementara.

5.Berkas rekam medis yang telah disortir, yang ditempatkan pada rak penyimpanan sementara oleh petugas penyimpanan dimasukkan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis dan disusun pada rak penyimpanan sesuai dengan kelompok angka akhir, tengah dan pertama.


2.Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono


PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/013/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANMenyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.



3.Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir.

KEBIJAKANBerkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir.

PROSEDUR 1.Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi medis menerima rekam medis rawat inap dari ruang perawatan.

2.Laporan pengembalian berkas rekam medik dari ruang perawatan ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja rekam medik paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien lepas perawatan.

3.Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat berkas rekam medis yang diterima dari ruang perawatan pada buku ekspedisi.4.Setelah dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang diterima dari ruangan perawat tersebut dikoreksi dan di assembling kembali oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/013/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR 5.Berkas rekam medis yang telah di assembling kembali dilakukan coding oleh petugas coding menurut buku ICD-10 revisi I.

6Berkas rekam medis selesai dilakukan pengkodean sesuai ICD-10 revisi I diserahkan ke bagian indexing untuk dilakukan pengindekan.7.Berkas rekam medis yang telah di indexing dicatat pada buku pencatatan penyimpanan berkas rekam medis oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap.

8.Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi pasien dan Informasi Medis disortir rekam medis perkelompok sesuai angka akhir dari 00 99.

9.Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi pasien dan Informasi Medis menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan dengan menyusun berkas rekam medis tersebut sesuai dengan kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono

2.Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono

3.Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR MONITORING BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/014/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANMembuat laporan jumlah rekam medis rawat inap yang masih di ruang perawatan untuk segera dikembalikan ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam medis).

TUJUANMemonitor rekam medis rawat inap di ruang perawatan.

KEBIJAKANBerkas rekam medis harus kembali dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat.

PROSEDUR 1.Menghitung jumlah rekam medis yang belum kembali dengan kriteria < 2 x 24 jam dan > 2 x 24 jam dari buku analisis.2.Merekap jumlah rekam medis yang belum kembali ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam medis).3.Membuat dan menyusun laporan.4.Menyampaikan laporan tersebut ke Bagian Perawatan (untuk kebutuhan rapat koordinasi pelayanan medis).

UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono 2.Bagian Perawatan RS Dr. R. soeharsono3.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/015/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANMemeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan.



3.Agar setiap berkas rekam medis yang disimpan kembali ke ruang penyimpanan rekam medik setelah dikembalikan dari ruang perawatan / poliklinik / instalasi gawat darurat sudah lengkap sesuai ketentuan.

KEBIJAKANBerkas rekam medik yang telah dikembalikan dari ruang perawatan / poliklinik / instalasi gawat darurat harus dianalisa dan setelah dinyatakan lengkap baru kemudian disimpan di ruang penyimpanan rekam medik.

PROSEDUR 1.Menerima sensus harian (perhari / pertanggal)2.Mencatat pasien pulang dari sensus harian ke buku analisis (No. Reg, No. RM, nama pasien, diagnosa, nama dokter, nama ruang perawatan, tanggal masuk dan keluar)3.Menerima rekam medis dari ruang perawatan.

4.Mencocokkan rekam medis yang diterima dengan catatan yang ada di buku analisis, bila belum ada ditambahkan.5.Mencatat dalam buku analisis tanggal terima berkas rekam medis.6.Memeriksa kelengkapan rekam medis, jika belum lengkap, rekam medis dikembalikan ke ruangan.

PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/015/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR7.Membuat rekap / monitoring rekam medis yang belum dikirim dari ruang perawatan melalui kepala ruangan.

8.Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke petugas assembling.

UNIT TERKAIT1.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono.

2.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono

3.SMF-SMF

PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/016/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANPenyusutan / retensi rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan dengan memindahkan arsip rekam medis inaktif yang berada di rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilih / mensortir sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun setelah pasien meninggal dunia.



3.Mengurangi arsip rekam medis apda rak penyimpanan dan menyiapkan fasilitas untuk penyimpanan rekam medis yang baru.

KEBIJAKANPenyusutan atau retensi dilakukan berdasarkan sarana prasarana yang tersedia dan nilai guna dari berkas rekam medis.

PROSEDUR 1.Melakukan survey terhadap berkas rekam medis yang telah memiliki usia minimal 5 tahun.2.Memindahkan rekam medis inaktif terdapat ke rak penyimpanan rekam medis inaktif.3.Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan disimpan terpisah dengan rekam medik yang aktif untuk disiapkan dilakukan penghapusan.

UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien & Informasi Medis RS Dr.R.Soeharsono.

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/017/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANDikeluarkannya berkas rekam medis dari rak penyimpanan karena adanya peminjaman berkas rekam medis tersebut, baik oleh pihak intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit.



3.Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruangan penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKAN1.Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis tanpa surat permintaan atau surat peminjaman.2.Berkas RM yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu.

PROSEDUR 1.Pihak intern rumah sakit akan meminjam rekam medis untuk kepentingan pasien harus membuat bon / nota peminjaman dengan mengisi nama pasien, nomor rekam medis, nama SMF / dokter / orang yang meminjam, tanggal peminjaman, dan tanggal pengembalian.2.Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjam rekam medis, baik untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien harus membuat surat permohonan peminjaman rekam medis dan ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.3.Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah didisposisi diturunkan ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.4.Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit harus dicatat (nama pasien, nomor rekam medis, nama SMF / dokter / orang yang meminjam, tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian), dibuat rangkap 3 (tiga) :

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/017/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR (lembar pertama ditempelkan pada out guide

(lembar kedua disimpan pada buku peminjaman rekam medis sebagai arsip.

(lembar ketiga untuk peminjam

5.Petugas rekam medis kemudian mengisi petunjuk keluar dan memasukkannya ke dalam tracer (out guide)

6.Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang dipinjam / diminta sesuai dengan nomor rekam medisnya dan meletakkan tracernya pada tempat rekam medis tersebut disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis.

7.Pada saat berkas rekam medis kembali, tracer dikeluarkan / diambil kembali dan bon / nota peminjaman yang disimpan pada buku peminjaman diparaf dan diarsipkan.

UNIT TERKAIT 1.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Media RS Dr. R. Soeharsono.2.Unit-unit terkait.

PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/018/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANSuatu kegiatan mulai dari pengembalian berkas rekam medis dari satuan kerja terkait dilanjutkan dengan kegiatan penerimaan pengembalian pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis, perakitan, kodifikasi, penyusunan indeks, penyimpanan berkas rekam medis sampai dengan pengambilan kembali berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien atau keperluan administrasi lainnya.


2.Sebagai pedoman bagi petugas rekam medis.3.Untuk mendapatkan informasi yan medis yang refresentatif.

KEBIJAKANBerkas rekam medis rawat inap harus diolah dengan baik agar menghasilkan informasi yang refresentatif.

PROSEDUR 1.Penerimaan berkas rekam medis dari unit kerja rekam medis oleh petugas ruang rawat inap.2.Penerimaan pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap oleh petugas rekam medis.3.Pencatatan pengembalian berkas rekam medis oleh petugas RM.4.Perakitan lembaran berkas rekam medis oleh petugas RM.5.Pengklasifikasian/pengkodean penyakit,tindakan/operasi dokter.

6.Penyusunan indeks

7.Penyortiran berkas RM sebelum disimpan pada rak penyimpanan.

8.Penyimpanan berkas rekam medis di rak penyimpanan,

9.Pengembalian kembali berkas rekam medis untuk keperluan lain.

PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

RM/018/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






UNIT TERKAIT1.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono

2.Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. soeharsono

3.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono.

4.SMF-SMF

PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/019/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANSuatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah dinyatakan berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah :

(Rekam medis rawat inap

Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak penyimpanan inaktif selama 5 tahun.

(Rekam medis rawat jalan

Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak penyimpanan inaktif selama 5 tahun.

(Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah arsip rekam medis dari pelayanan Orthopedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta disimpan selama 10 15 tahun dari tanggal terakhir dilayani atau tanggal terakhir pasien yang bersangkutan berobat.



3.Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKANRekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PROSEDUR 1.Mensortir atau memisahkan arsip medis yang memenuhi syarat untuk dimusnahkan.2.Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke luar dan menyimpan kembali sesuai urutan tahun.3.Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.

PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/019/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2



Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono



PROSEDUR 4.Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (Unit kerja rekam medis) membuat suatu pengajuan permohonan pemusnahan berkas rekam medis kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

5.Setelah disetujui dan diterbitkan surat perintah penghapusan berkas rekam medis tersebut akan dibentuk Tim Penghapusan Rekam Medis Rumah Sakit.

6.Tim penghapusan rekam medis rumah sakit melakukan kegiatan penghapusan / penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

7.Tim Penghapusan rekam medis rumah sakit membuat berita acara pelaksanaan penghapusan untuk dilaporkan kepada Kepala RS Dr. R. soeharsono.

UNIT TERKAIT 1.Komite Sub Rekam RS Dr. R. Soeharsono.

2.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono.

3.Bagian Pengamanan Set RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU

DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen

RM/020/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANProgram pengenalan atau orientasi Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis kepada pegawai baru untuk menambah pengetahuan dan keterampilan tentang kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis.

TUJUAN1.Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.


3.Tercapainya pengetahuan dan keterampilan pegawai baru tentang Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis serta kegiatan rekam medis.

KEBIJAKANSetiap pegawai baru di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis harus mengikuti program orientasi agar lebih cepat beradaptasi terhadap lingkungan dan kegiatan yang ada di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR 1.Kepala bagian atau para Kasi / Kaur memberikan penjelasan tentang struktur organisasi, kebijakan dan kegiatan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.2.Masing-masing Kepala Urusan memberikan orientasi tentang prosedur kerja yang ada di bawah tanggung jawabnya secara rinci sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku.

PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen

RM/020/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR 3.Setiap pegawai baru akan ditempatkan untuk magang dalam waktu tertentu di semua unit kerja yang ada di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

4.Membuat laporan pelaksanaan program orientasi pegawai baru kepada Kepala RS Dr. R. soeharsono.

UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/021/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/3






PENGERTIANBerkas rekam medis merupakan catatan informasi yang akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penentuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.

TUJUAN1.Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.

2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.3.Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.

KEBIJAKAN1.Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.2.Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki oleh RS Dr. R. Soeharsono dilarang disebarluaskan oleh Pegawai RS Udayana Denpasar kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala RS dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR 1.Peminjaman berkas rekam medisPeminjaman berkas rekam medis harus dengan membuat nota / surat permohonan peminjaman baik dari perorangan maupun unit / satuan kerja dengan persyaratan sebagai berikut : a.Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien ditanda tangani oleh dokter / kepala ruangan / penanggung jawab poliklinik,

b.Peminjaman berkas rekam medis oleh residen / koas ditanda tangani oleh dokter Pembimbing / supervisor RS Dr. R. soeharsono.


No. Dokumen

RM/021/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/3






PROSEDUR c.Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus menunjukkan surat izin penelitian di RS Dr. R. Soeharsono.d.Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus medicolegal yang dibawa keluar RS Dr. R. Soeharsono harus ada izin tertulis dari Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

1) Diminta untuk penyidikan

Harus ada izin tertulis dari pasien

Harus ada surat kuasa dari pasien

Yang dapat diberikan hanya foto copy dari resume dan penyerahannya harus dibuatkan Berita Acara.

2)Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan harus dilegalisasi terlebih dahulu (diberi materai).

3)Bila hakim pengadilan yang menangani kasus terkait meminta berkas rekam medis asli, boleh diberikan rekam medis yang sudah dilegalisasi dan penyerahannya harus dibuatkan Berita Acara.

4)Sebagai arsip RS Dr. R. Soeharsono perlu ada Salinan / foto copy dari berkas rekam medis tersebut dan disimpan ditempat berkas rekam medis asli dikeluarkan. Berita acara peminjaman berkas rekam medis pasien tersebut harus diminta dan disimpan didalam Salinan berkas rekam medis sampai berkas rekam medis asli dikembalikan.


No. Dokumen

RM/021/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

3/3






PROSEDUR e.Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak ketiga (asuransi) harus melalui surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono dan ada disposisi dari Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

f.Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit lain cukup diberikan resume perawatan pasien.

2.Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis pada buku peminjaman yang meliputi tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama jelas dan tanda tangan peminjam.

3.Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide berkas rekam medis yang dipinjam.

4.Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam medis yang akan dipinjam dan memasukkan out guide pada tempat berkas rekam medis yang dikeluarkan5.Prosedur pengiriman dan pengembalian berkas rekam medis kepada pihak lain dalam amplop bersegel.

6.Ruangan penyimpanan berkas rekam medis, baik yang aktif maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya dapat dibuka oleh petugas yang berwenang.

UNIT TERKAIT 1.Unsur Pimpinan 2.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono

3.SMF

4.Bidang Keperawatan

5.Bagian min Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen

RM/022/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/3






PENGERTIANVisum Et repertum adalah laporan tertulis dari dokter tentang apa yang dilihat atau diperiksa atas permintaan tertulis dari yang berwajib atau yang berwenang.


2.Adanya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kes.

3.Sebagai salah satu bahan pembuktian secara hukum di pengadilan.

KEBIJAKANVisum Et Repertum dilaksanakan untuk kepentingan pembuktian secara hukum di Pengadilan.

PROSEDUR 1.Surat permintaan Visum et Repertum harus dari aparat hukum negara (Polri, Polisi Militer, Pengadilan) ditujukan kepada Kepala RS Udayana Denpasar. Permintaan Visum tersebut harus ditanda tangani oleh :a.Permintaan visum et repertum dari Kepolisian dan Polisi Militer ditandatangani oleh Komandan Satuan atas nama Komandan Satuan dan dibubuhi stempel / cap satuan.

b.Permintaan visum et repertum dari pengadilan dapat dilakukan oleh Jaksa Penuntut Umum dan hakim serta dibubuhi stempel / cap satuan / institusi.

2.Surat permintaan visum et repertum tersebut diserahkan ke Bagian Tata usaha Set RS Dr. R. Soeharsonor untuk dicatat dan diberikan lembar disposisi, kemudian diajukan ke Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

3.Surat permintaan visum et repertum yang telah di disposisi oleh Kepala RS Dr. R. Soeharsono dilanjutkan / diturunkan kepada Dirbinyanmed.

4.Dirbiyanmed melanjutkan surat permintaan visum et repertum yang telah di disposisi tersebut ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.


No. Dokumen

RM/022/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/3






PROSEDUR 5. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis melanjut-kan disposisi dari yanmed ke dokter yang merawat pada saat kejadian pertama, dengan melampirkan / menyertakan berkas rekam medis dan lembar blanhko visum et repertum yang kosong.

6.Dokter yang menangani pada saat kejadian awal menyalin data yang tercantum pada berkas rekam medis (konsep) sesuai dengan kejadian yang sebenarnya ke lembaran visum et repertum serta mencantumkan nama dan tanda tangan dokter.7.Dalam hal pengisian visum et repertum dokter tidak boleh melimpahkan ke dokter lain kecuali dokter pengganti.8.Hasil visum et repertum yang dibuat oleh dokter yang masih berupa konsep diajukan / dikonsultasikan kepada Wakil Kepala / Kepala RS Dr. R. Soeharsono pada kesempatan pertama.

9.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis tidak dibenarkan mengetik hasil visum et repertum di atas kertas konsep hasil visum et repertum yang dbuat oleh dokter pemeriksa.

10.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyalin konsep yang ada pada lembaran visum et repertum yang diisi oleh dokter ke dalam 2 (dua) lembar blanko visum et repertum kosong dengan carta mengetik sesuai dengan konsep yang dibuat oleh dokter yang memeriksa. Bila terjadi kesalahan dalam pengetikan bisa diberi tanda silang dan diparaf (tidak boleh dihapus / tip x).11.Setelah hasil visum et repertum selesai diketik diajukan kepada dokter yang memeriksa disertai konsepnya.


No. Dokumen

RM/022/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

3/3






PROSEDUR 12.Dokter yang akan menandatangani hasil visum et repertum harus mengecek atau mengoreksi hasil visum yang telah diketik tersebut, apakah sudah sesuai dengan konsep atau belum. Bila sudah sesuai dengan konsep hasil visum tersebut dapat ditandatangani dan bila tidak sesuai dengan konsep dikembalikan ke petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis untuk diperbaiki.

13.Hasil visum et repertum yang telah ditandatangani oleh dokter yang berwenang diberi nomor visum et repertum dan cap / stempel RS Dr. R. Soeharsono.

14.Hasil visum et repertum harus diberikan kepada Pimpinan Satuan yang memohon / memintanya (Danpomdam, Kapolsek, Kepala Pengadilan dan Kepala Kantor Instansi terkait) dan tidak dibenarkan hasil visum et repertum diberikan kepada pasien, keluarga pasien, tersangka atau kuasa hukumnya.15.Untuk memudahkan penelusuran dan pencairan bila diperlukan dikemudian hari maka arsip dokumen visum et repertum disimpan / diarsipkan di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis tembusan Bag Pam Set dan Bag TU Set RS Dr. R. Soeharsono.

UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono.2.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono.

3.Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono.

4.SMF-SMF

5.Bagian Tata Usaha RS Dr. R. Soeharsono

6.Bagian Pengamanan Set RS Dr. R. Soeharsono7.Bagian Minpasien & Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU SERTIFIKASI KEMATIAN

No. Dokumen

RM/023/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANMemberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat kematian yang asli atau surat keterangan kematian untuk urusan warisan, klaim asuransi, mengurus pensiun dan untuk keperluan pihak-pihak yang berkepentingan.


2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kesehatan pasien.

3.Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat kematian yang asli.

KEBIJAKANPelayanan legalisir surat / sertifikat kematian dilaksanakan secara tepat dan benar sesuai dengan peruntukannya.

PROSEDUR 1.Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat / sertifikat kematian dan ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

2.Keluarga pasien membawa surat / sertifikat kematian asli dan foto copynya sesuai kebutuhan, foto copy KTP dan foto copy kartu keluarga ke Bag Administrasi Pasien dan Informasi Medis.3.Jika surat / sertifikat kematian asli hilang keluarga pasien harus membawa surat kehilangan dari Kepolisian.4.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat surat permohonan tersebut pada buku ekspedisi kematian.5.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencocokkan surat / sertifikat kematian asli dengan foto copynya.6.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis membuat legalisir surat / sertifikat kematian dan ditandatangani oleh Dirbinyarmed dan dibubuhi cap / stempel RS Soeharsono.

PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU SERTIFIKASI KEMATIAN

No. Dokumen

RM/023/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






UNIT TERKAIT1.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

2.Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono.

3.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono4.Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono5.SMF-SMF

PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA

No. Dokumen

RM/024/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2






PENGERTIANMemberikan informasi tentang riwayat medis pasien untuk pengajuan klaim biaya perawatan ataupun pengobatan kepada pihak ketiga seperti Asuransi / Jamsostek / Jasa Raharja yang dibuat atas persetujuan pasien.


2.Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kesehatan pasien.

3.Tersedianya pedoman medis yang akurat yang diperlukan untuk pihak ketiga.

KEBIJAKANPemberian informasi kesehatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan rekam medis serta sesuai dengan peruntukannya.

PROSEDUR 1.Pasien membawa surat permohonan dan blanko isian ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.2.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat disposisi ke dalam buku ekspedisi Asuransi / Jamsostek / Jasa Raharja.3.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencari dan menyiapkan data rekam medis yang bersangkutan.4.Data rekam medis dan blanko isian di bawa ke Poliklinik / Instalasi Gawat Darurat / Ruang Perawatan untuk menghubungi dokter yang memeriksa atau merawat.5.Dokter tersebut kemudian mengisi blanko isian yang tersedia dan menandatanganinya.

PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA

No. Dokumen

RM/024/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

2/2






PROSEDUR 6.Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis membawa blanko isian yang telah diisi ke tempat pasien berobat atau dirawat untuk di cap atau stempel RS Dr. R. Soeharsono dan difoto copy tersebut kemudian diserahkan ke pemohon.

7.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyimpan foto copy blanko isian, KTP dan Surat Kuasa (kalau ada) masing-masing satu lembar sebagai arsip rekam medis.

UNIT TERKAIT1.Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono.

2.Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono3.Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono4.Instalasi Rawat Jalan RS Udayana Denpasar5.SMF-SMF

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

YANG KURANG LENGKAP

No. Dokumen

RM/025/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANKegiatan rekam medis untuk memeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang masuk dari ruang rawat jalan maupun rawat inap.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melengkapi berkas rekam medis di RS Dr. R. Soeharsono.

KEBIJAKANPanitia rekam medik dalam membuat pedoman mengenai pengembalian berkas rekam medis yang kurang lengkap.

PROSEDUR1. Petugas rekam medik mengecek berkas rekam medik yang masuk meliputi:

Nama dan identifikasi pasien

Tanda tangan dokter

Ketepatan pengembalian

Diagnosa akhir

Resume lepas perawatan

Informed consent

2. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dicatat dalam buku KLPCM kemudian dikembalikan untuk dilengkapi isi/data yang dibutuhkan.

3. Berkas rekam medik yang sudah lengkap dicatat oleh petugas untuk kemudian disimpan

UNIT TERKAIT1. Tenaga rekam medis

2. Programmer komputer

PROSEDUR PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/026/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANKegiatan rekam medis untuk mengecek dan mencatat berkas rekam medis yang masuk dari ruang rawat jalan maupun rawat inap.

TUJUANUntuk memberi gambaran/kondisi tingkat kesempurnaan pencatatatan berkas rekam medis.

KEBIJAKANPanitia rekam medik dalam membuat pedoman mengenai pencatatan berkas rekam medis.

PROSEDUR4. Berkas rekam medik yang masuk dari rawat jalan maupun rawat inap dihitung jumlahnya.5. Petugas rekam medik mengecek berkas rekam medik yang masuk meliputi:

Nama dan identifikasi pasien Tanda tangan dokter

Ketepatan pengembalian

Diagnosa akhir

Resume lepas perawatan

Informed consent

6. Berkas rekam medis yang kurang lengkap dicatat dalam buku KLPCM kemudian dikembalikan untuk dilengkapi isi/data yang dibutuhkan.7. Berkas rekam medik yang sudah lengkap dicatat oleh petugas untuk kemudian disimpan



PROSEDUR INDEXING REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/027/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANSuatu proses pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat ke dalam indeks-indeks dengan menggunaan komputerisasi.

TUJUANMengelompokkan data supaya mempermudah dalam penyajian informasi yang dibutuhkan.

KEBIJAKANProsedur ini dibuat untuk mempermudah pelayanan dan penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen dan riset dibidang kesehatan.

PROSEDUR8. Rekam medis yang sudah diberi kode dengan betul dan benar siap untuk diindeks dengan komputerisasi.

9. Cocokan identitas yang ada dalam rekam medis dengan yang ada dikomputer.

10. Isi data yang dibutuhkan dengan benar, kemudian disimpan dikomputer.



PROSEDUR POLA KETENAGAAN

REKAM MEDIS

No. Dokumen

RM/028/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/1






PENGERTIANMerupakan suatu penetapan Dumber Daya Manusia (SDM) di Rekam Medis RS Dr. R. Soeharsono berdasarkan indikator Beban Kerja.

TUJUANSebagai pedoman pada perhyitungan SDM dan pengelolaan Rumah Sakit, sehingga efektifitas pelayanaan dan efisiensi biaya dapat dicapai dengan secara maksimal.

KEBIJAKANProsedur ini dibuat untuk mendapatkan jumlah SDM yang realitas di Rekam Medis RS Dr. R. Soeharsono, guna efektifitas pekerjaan dan efisiensi biaya serta mencapai kepuasan pasien di RS Dr. R. soeharsono

PROSEDUR1. Menghitung waktu kerja tersedia sesuai ketentuan yang ada di RS Udayana.

2. Menghitung beban kerja yang bertujuan untuk memperoleh volume/kegiatan pokok yang dapat dikerjakan oleh masing-masing SDM.

3. Menghitung standar kelonggaran yang bertujuan untuk mempoeroleh kebutuhan masing-masing katagori SDM dalam menyelesaikan tiaap faktor kelonggaran.

Penghitungan SDM dengan cara menjumlahkan kuantitas kegiatan pokok dengan standar kelonggaran dibagi beban kerja.

UNIT TERKAITTenaga rekam medis

PROSEDUR PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

No. DokumenRM/029/XII/2009

No. Revisi00

Halaman

1/1

PROSEDUR TETAPTanggal terbit30 Desember 2009Ditetapkan,




PENGERTIANSuatu proses pendistribusian atau pengiriman dokumen rekam medis dari ruang rekam medis ke poliklinik atau ruang perawatan pasien.

TUJUANSebagai acuan yang harus ditempuh dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

KEBIJAKANProsedur ini dibuat sebagai upaya mempermudah penyajian informasi untuk menunjang tercapainya tertib administrasi kesehatan dalam rangka meningkatakan mutu pelayanan kesehatan.

PROSEDUR1. Rekam medis yang sudah siap digunakan ditempeli nomor urut pliklinik (rawat jalan).

2. Rekam medis dicatat dibuku ekspedisi rekam medis.

3. Rekam medis dikirim sesuai dengan poliklinik atau ruang perawatan yang dituju.

4. Petugas rekam medis menyerahkan buku ekspedisi kepada petugas poliklinik atau ruang perawatan untuk ditandatangani sebagai bukti penyerahan rekam medis.

5. Setelah digunakan rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis dengan membawa formulir pengembalian rekam medis.

6. Petugas rekam medis menganalisa pengembalian dari poliklinik \t\u ruang perawatan dengan mencocokkan data pengiriman dalam buku ekspedisi dengan pengembalian dari poliklinik atau ruang perawatan.

7. Rekam medis siap dimasukkan ke rak penyimpanan.

UNIT TERKAIT1. Rekam medis RS Dr. R. Soeharsono2. Instalasi rawat jalan RS. Dr. R. Soeharsono3. Instalasi rawat inap RS. Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR PENCATATAN DATA PASIEN

DENGAN KIUP DAN KOMPUTER


No. Revisi00

Halaman

1/2





PENGERTIANPencatatan data pasien yang berisikan identitas pasien pada Komputer atau Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

TUJUANSebagai acuan yang harus ditempuh dalam rangka penerapan identitas pasien pada Komputer atau Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan kebijakan tentang pengisian identitas pasien .

PROSEDUR1. Petugas memasukkan data pasien kedalam Komputer yang berisi:

Nomor rekam medis

Nama pasien

Penanggung jawab

Tanggal lahir

Jenis kelamin

Agama

Alamat

Satuan

Pangkat

Tanggal kunjungan pertama

2. Apabila terjadi pemadaman listrik, sehingga komputer tidak berfungsi maka pencatatan data pasien dilakukan pada formulir KIUP.

3. Apabila listrik telah menyala kembali, data pasien yang ada pada formulir KIUP dimasukkan lagi kedalam komputer.

PROSEDUR PENCATATAN DATA PASIEN

DENGAN KIUP DAN KOMPUTER


No. Revisi00

Halaman

2/2





UNIT TERKAIT1. Rekam medis

2. Instalasi rawat jalan

3. Instalasi rawat inap

4. IGD

PROSEDUR PENGGUNAAN SIMBOL

DAN TANDA BAHAYA


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIAN1. Simbol adalah tanda khusus yang diberikan pada petugas kesehatan pada dokumen rekam medis.

2. Tanda bahaya adalah perinagatan yang diberikan oleh dokter terhadap keadaan pasien.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian simbol dan tanda bahaya.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang simbol dan tanda bahaya.

PROSEDUR1. Dokter memeriksa keadaan pasien.

2. Jika ditemukan keadaan yang membahayakan atas diri pasien maka dokter akan menuliskan tanda bahaya pada sampul depan dokumen dengan spidol merah dan huruf besar atau kapital.

3. Jika dianggap perlu dokter menuliskan singkatan penyakit atau simbol yang telah ditetapkan oleh panitia rekam medis.

UNIT TERKAIT1. Instalasi rawat jalan

2. Instalasi rawat inap

EVALUASI PEDOMAN KERJA, PROSEDUR DAN KEBIJAKAN


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANAdalah suatu sistim prosedur baku untuk mengevaluasi pedoman kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis di RS. Dr. R. Soeharsono.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi pedoman kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang evaluasi pedoman kerja, prosedur dan kebijakan urusan rekam medis.

PROSEDUR1. Evaluasi dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.

2. Evaluasi dilakukan oleh Panitia Rekam Medis melalui rapat dan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit melalui Komite Medis.

UNIT TERKAIT1. Panitia rekam medis

2. Komite medik

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN

REKAM MEDIS


No. Revisi00

Halaman

1/2





PENGERTIANAdalah kegiatan pemantauan terhadap pelaksanaan pengelolaan rekam medis di RS Dr. R. soeharsono.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah monitoring dan evaluasi terhadap pengelolaan rekam medis di RS Dr. R. Soeharsono.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang monitoring dan evaluasi terhadap pengelolaan rekam medis di RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR1. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan buku register baik rawat jalan maupun rawat inap yang diisi pada saat dokumen rekam medis kembali dari poliklinik atau ruangan.

2. Kelengkapan dokumen yang diperiksa meliputi:

6. Rawat Jalan:

a. Tanggal periksa

b. Anamnesa/diagnosa

c. Terapi

d. Tanda tangan dokter dan nama jelas

7. Rawat Inap :

a. Ringkasan pasien masuk dan keluar

b. Perkembangan penyakit, perintah dokter dan pengobatan

c. Anamnesa

d. Asuhan keperawatan

e. Catatan perawat

f. Daftar kontrol istimewa

g. Ringkasan pasien keluar

h. Pengembalian tepat waktu

MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN

REKAM MEDIS


No. Revisi00

Halaman

2/2





PROSEDUR3. Simbol yang dipergunakan dalam pengisian buku register:

a. V = untuk dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan jelas.

b. - = untuk dokumen rekam medis yang diisi tidak lengkap dan tidak jelas.

c. O = untuk dokumen rekam medis yang tidak terisi.

4. Hasil monitoring dan evaluasi akan dilaporkan setiap 3 bulan kepada Komite Medik RS Dr. R. Soeharsono.

UNIT TERKAIT1. Panitia rekam medis

2. Komite medik

PROSEDUR PENGISIAN BUKU REGISTER PASIEN


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANAdalah pencatatan pasien yang berkunjung ke RS Dr. R. Soeharsono.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pengisian buku register pasien.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan pengisian buku register pasien.

PROSEDUR1. Setelah petugas mencatat identitas pasien pada berkas rekam medis selanjutnya dicatat pada buku register.

2. Masing masing pasien memiliki buku register tersendiri.

UNIT TERKAITUnit rekam medis

PROSEDUR PENYIMPAN REKAM MEDIS AKTIF


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANAdalah penyimpanan berkas rekam medis yang masih aktif ketempat penyimpanan dalam keadaan lengkap.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan berkas rekam medis aktif.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan berkas rekam medis aktif.

PROSEDUR1. Petugas penyimpanan menerima berkas Rekam medis aktif dari petugas pengolahan dan pelaporan.

2. Petugas memilah dokumen rekam medis aktif menurut kelompok angka terakhir.

3. Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif menurut kelompok angka terakhir.

UNIT TERKAITPetugas rekam medis

PROSEDUR RUJUKAN PASIEN


No. Revisi00

Halaman

1/2





PENGERTIANAdalah prosedur merujuk penderita ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi untuk mendapatkan pelayanan dan fasilitas yang lebih sempurna sesuai standar pelayanan Rumah Sakit Kesehatan Angkatan Darat.

TUJUANSupaya penderita dan keluarga mendapatkan fasilitas yang spesialistik sesuai standar pelayanan Rumah Sakit Kesehatan Angkatan Darat.

KEBIJAKAN1. Penderita dan keluarga mendapatkan fasilitas yang spesialistik.

2. Rujukan ditentukan oleh dokter yang merawat.

3. Adanya persetujuan dari penderita dan keluarga.

PROSEDUR1. Persiapan administrasi :

a. Surat pernyataan bersedia untuk dirujuk yang ditanda tangani oleh penderita/keluarga.

b. Nota dinas dari dokter yang merawat mengenai angkutan evakuasi (darat, laut, udara).

c. Koordinasi antara ruangan dan TUUD dengan membawa SPOS (Surat Pengantar Orang Sakit) yang ditandatangani oleh dokter yang merawat (dibuat rangkap 3

d. Surat Perintah Pangdam VI/Tanjungpura.e. Surat perincian dari Pekas Kudam VI/Tanjungpura, biaya evakuasi (tiket penderita dan personel pengantar) ditanggung dari Pekas dengan BPD evakuasi.

2. Persiapan alat:

a. Set peralatan dan bahan P3K

b. Set oksigenasi

PROSEDUR RUJUKAN PASIEN


No. Revisi00

Halaman

2/2





PROSEDUR3. Persiapan personel pengantar

a. Personel pengantar (dokter/perawat/keluarga)ditentukan oleh dokter yang merawat, diputuskan oleh Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

b. Pengantar harus mengetahui kondisi umum penderita.

c. Pengantar harus konsultasi dengan dokter yang merawat sebelum pasien dievakuasi tentang alkes/matkes yang harus dibawa.

4. Persiapan penderita/pasien :

a. Penderita disiapkan dengan kondisi stabil.

b. Sebelum berangkat observasi vital sign.

c. Menghubungi ambulance yang mengantar pasien

d. Ruangan berkoordinasi dengan TUUD dalam hal keberangkatan dan penjemputan pasien.

e. Menghubungi perwakilan Kodam VI/Tanjungpura yang ada di jakarta atau RSPAD Gatot Subroto.

UNIT TERKAIT1. TUUD RS Dr. R. Soeharsono2. Jangwat RS Dr. R. Soeharsono3. Yankesmasum RS Dr. R. soeharsono

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN CEK

LABORATORIUM DAN RADIOLOGI


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANAdalah pendaftaran pasien yang akan memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi di RS Dr. R. Soeharsono.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi di RS Dr. Soeharsono.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penanganan pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi di RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR1. Penderita yang memerlukan pemeriksaan laboratorium atau radiologi mendaftar di loket pendaftaran.

2. Petugas akan menyiapkan berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju.

3. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, maka dokter akan membuatkan surat pengantar untuk melakukan pemeriksaan yang diperlukan.

UNIT TERKAIT1. Petugas rekam medis

2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Laboratorium/Radiologi

PROSEDUR PEMBERIAN CAP SAMPUL/MAP PADA FORMULIR REKAM MEDIK


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANAdalah lembaran luar rekam medis sebagai pelindung pengamanan berkas supaya tidak kotor, rusak atau hilang.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengamanan berkas supaya berkas rekam medis tidak kotor rusak atau hilang.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penanganan pengamanan berkas supaya berkas rekam medis tidak kotor rusak atau hilang.

PROSEDUR1. Berkas rekam medis dimasukkan kedalam sampul atau map.

2. Sampul/map diberikan dengan cap sesuai dengan jenis pasien :

Pasien Dinas = cap tertulis DINAS Pasien Umum/kontrak = cap tertulis UMUM Pasien Askes/Purnawirawan = cap tertulis ASKES


PROSEDUR PENYIMPAN REKAM MEDIS INAKTIF


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANAdalah penyimpanan berkas rekam medis yang tidak aktif ketempat penyimpanan dalam keadaan lengkap.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penyimpanan berkas rekam medis inaktif.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penyimpanan berkas rekam medis inaktif.

PROSEDUR4. Petugas penyimpanan menerima berkas rekam medis setelah 5 tahun disimpan sebagai dokumen aktif, kemudian dipisahkan untuk disimpan selama 2 tahun untuk pasien rawat jalan dan 5 tahun untuk pasien rawat inap.

5. Petugas mencatat berkas medis yang disimpan dan memilah dokumen rekam medis inaktif menurut kelompok angka terakhir.

6. Petugas menyusun dokumen rekam medis aktif menurut kelompok angka terakhir.


PROSEDUR PERMINTAAN ALAT TULIS KANTOR

DAN BARANG CETAKAN


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANProsedur pengadaan alat-alat kebutuhan kantor yang diperlukan dalam menunjang pelayanan kesehatani.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengadaan barang-barang kebutuhan kantor.

KEBIJAKANPanitia rekam medis merumuskan pedoman tentang pengadaan barang-barang kebutuhan kantor.

PROSEDUR1. Petugas rekam medis mencatat permohonan /permintaan alat tulis kantor dan barang cetakan pada formulir pengajuan.

2. Pengajuan permintaan alat tulis kantor dan barang cetakan pada bagian pengadaan yaitu Bagian Urusan Dalam (URDAL).

3. Petugas URDAL memberikan barang-barang yang dibutuhkan, dan mencatat pada buku penerimaan barang dan ditanda tangani oleh petugas penerima barang.

UNIT TERKAIT1. Petugas rekam medis

2. Petugas Urusan Dalam

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS


No. Revisi00

Halaman

1/1





PENGERTIANPengembalian rekam medis yang sudah digunakan oleh petugas yang berwenag kedalam ruang rekam medis.

TUJUANUntuk mempermudah pengendalian rekam medis dan tertib administrasi kesehatan.

KEBIJAKANProsedur ini dibuat untuk mempermudah dan memperlancar pengelolaan rekam medis.

PROSEDUR1. Rekam medis yang sudah digunakan harus segera dikembalikan ke ruang rekam medis :

a. Rekam medis rawat jalan < 24 jam

b. Rekam medis rawat inap 2 X 24 jam

3. Pada saat rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis harus dianalisa oleh petugas analising.

4. Rekam medis diberi kode sesuai dengan petunjuk buku pada ICD-10.

5. Rekam medis diindeks sesuai dengan klasifikasinya.

6. Rekam medis disortir menurut nomor rekam medis sebelum disimpan.

7. Rekam medis dimasukkan ke dalam rak penyimpanan dan tracer yang terpasang diambil.

UNIT TERKAIT1. Rekam medis2. Instalasi rawat jalan3. Instalasi rawat inap4. Poliklinik5. UGD

BERKAS REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

DR. R. SOEHARSONO

No. Dokumen

RM/042/XII/2009

No. Revisi

00

Halaman

1/2





PENGERTIANLembaran-lembaran pemeriksaan dimana informasi mengenai identitas dan riwayat perawatan pasien tercatat didalamnya.

TUJUANSebagai tempat pencatatan segala informasi mengenai identitas dan riwayat perawatan pasien..

KEBIJAKANUntuk mempermudah pencatatan rekam medis dan penyajian informasi mengenai data pasien.

PROSEDUR1. Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a. Ringkasan Riwayat Poliklinik (RM. 01)

b. Lembar Pemeriksaan (RM.2 R.J)

c. Lembar Konsultasi (RM.3 RJ)

d. Lembar tempat mencatat/menempel hasil-hasil penting termasuk lab, rontgen dll (RM.4 RJ)

e. Lembar hasil pemeriksaan EKG (RM.5 RJ)

2. Berkas Rekam medis rawat inap berisi :

a. Lembaran Umum :

Ringkasan pasien keluar masuk (RM. 01)

Rekam medik masuk rawat inap (RM. 02)

Lembar observasi penderita/UGD (RM. 03)

Surat persetujuan perawatan (RM. 04)

Sura

Buku Spo Rekam Medis_410

Documents

Transcript of Buku Spo Rekam Medis_410