8/18/2019 Buku Rudolf : Perdarahan saluran cerna pada anak

1/5

Gambaran klinis perdarahan saluran cerna pada anak berkisar dari anemia

mikrositik asimtomatik sampai syok hipovolemik. Pada sebagian anak, waktu dari

gejala minimal sampai keadaan yang

mengancam nyawa dapat berlangsung hanya beberapa menit; dengan demikian,

pendekatan diagnostik dan terapetik yang segera bagi anak yang dicurigai

mengalami perdarahan saluran cerna merupakan hal yang sangat penting. Prioritasdokter yang pertama adalah mengevaluasi pasien ada tidaknya prasyok atau syok.

Apabila anak sudah stabil, proses pengembangan rencana diagnosis dan

penanganan selama beberapa jam atau hari ke depan sudah dapat dimulai.Terdapat

tiga gambaran perdarahan saluran cerna yang tipikal tetapi sering tumpang tindih.

Perdarahan usus kronik dan samar memberikan gambaran anemia, termasuk pucat

dan rasa lelah. Tinja biasanya normal warna dan konsistensinya, tetapi uji untuk

darah samar positif. Perdarahan saluran cerna atas akut biasanya bermanifestasi

sebagai hematemesis,yit!i muntah darah atau bahan seperti kopi, atau melena,

yaitu keluarnya tinja seperti

ter berwarna gelap yang mengandung darah yang sudah tercerna. "ebuah

algoritma untuk penanganan anak dengan perdarahan saluran cerna atas akut

diperlihatkan di Gbr. #$%&'. Perdarahan saluran cerna bawah akut biasanya

bermanifestasi sebagai hematoke(ia, yaitu adanya darah merah segar di tinja.

)adang% kadang perdarahan saluran cerna atas yang akut dan parah dapat

bermanifestasi sebagai hematoke(ia karena darah tidak mengalami perubahan

selama transit yang sangat cepat melewati saluran cerna. *engan demikian,

kemungkinan perdarahan saluran cerna atas yang parah harus selalu disertakan

dalam diagnosis banding anak yang datang dengan hematoke(ia. "ebuah algoritma

untuk

penanganan anak dengan perdarahan saluran cerna bawah akut diperlihatkan di

Gbr. #$% .Anak dengan perdarahan saluran cerna atas dan bawah yang parahdapat datang dengan hipovolemia dan

syok.Petunjuk untuk diagnosis pasien dengan perdarahan saluran cerna diperoleh

dari anamnesis dan pemeriksaan +sik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium

dan radiogra+k yang terfokusiwayat yang menunjukkan keparahan dan lokasi

perdarahan

saluran cerna meliputi adanya dan durasi kepucatan, penurunan energi, emesis

berdarah atau kehitaman, melena, dan hematoke(ia. Pajanan ke kontak yang sakit

atau makanan yang tercemar harusditeliti. iwayat baru mendapat aspirin atau obat anti%in-amasi nonsteroid lain,

bahkan dalam dosis yang sesuai, dapat menyebab% kan ulkus lambung atau

duodenum. Adanya nyeri dada substernal

dan emesis berdarah setelah minum suatu pil atau tablet apa pun mungkin

mengisyaratkan ulserasi dan perdarahan esofagus apa% bila tablet tersebut gagal

masuk ke dalam lambung. arus dicurigai

8/18/2019 Buku Rudolf : Perdarahan saluran cerna pada anak

2/5

adanya robekan /allory%0eiss di esofagus apabila hematemesis didahului oleh

muntah, retching, atau batuk paroksismal. iwayat trauma abdomen mungkin

merupakan satu%satunya petunjukadanya laserasi hati yang menyebabkan

hematobilia. *arah yang terdapat dalam A"1 diketahui menyebabkan tinja atau

muntah berdarah pada bayi. 2angkah pertama jelaslah membuktikan bahwa benar

ada darah di tinja atau muntahan. 1ngesti (at warna makanan tertentu, senyawayang mengandung besi, timbal, atau bismut 3mis., Pepto%4ismol5 akan

menghasilkan tinja atau, muntahan yang merah, hitam,atau marun.)artu

emoccult dan ematest merupakan uji kon+rmasi sederhana untuk mengetahui

ada tidaknya darah,tetapi keduanya bukan uji yang sempurna. asil positif palsu

dapat dijumpai pada ingesti besi dan banyak makanan, termasuk daging merah,

lobak cina, pisang, atau kulit tomat. asil negatif%palsu disebabkan oleh ingesti

asam askorbat,

sampel tinja yang kering, atau reagen kadaluarsa. 6ji Apt%*owney bermanfaat

untuk membedakan darah ibu dan bayi apabila dicurigai adanya perdarahan

saluran cerna pada neonatus. Pernah dilaporkan perdarahan yang palsu di mana

darah 3manusia atau bukan manusia5 dari sumber di luar pasien dicampurkan ke

dalam tinja atau muntahan.Pemeriksaan +sik yang teliti mengungkapkan petunjuk

penting mengenai makna dan penyebab perdarahan. )ecepatan denyut jantung,

tekanan darah,perfusi perifer, dan tingkat kesadaran harus dipantau secara cermat.

 Takikardia mungkin merupakan satu%satunya tanda perdarahan saluran cerna. )ulit

harus diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya diskolorasi berpigmen di bibir,

ujung jari,atau aksila 3sindrom Peut(%7eghers5, petekia atau purpura 3yi. purpura

enoch%"chonlein, koagulopati5, angioma laba%laba 3yi. penyakit hati5, dan

hemangioma kulit atau telangiektasia 3yi. penyakit 8sler%0eber%endu5. 7ari tabuh

berkaitan dengan penyakit hati kronik, esofagitis dengan protein%losingenteropathy, dan penyakit usus meradang. *arah yang tertelan yang berasal dari

lesi di rongga mulut dan hidung, hipofaring, dan paru dapat mirip dengan

perdarahan saluran cerna. 1ntususepsi, penyakit ulkus peptikum, duplikasi usus, dan

penyakit usus meradang semuanya dapat berkaitan dengan nyeri abdomen atau

massa di kuadran kanan bawah. Pembesaran hati atau limpa mungkin mengisyarat%

kan varises esofagus atau lambung.9arises esofagus bahkan dapat

terjadi tanpa penyakit hati, seperti pada pasien dengan thrombosis vena porta.

*aerah perianus harus diinspeksi secara cermat dan dilakukan pemeriksaan rektum

dengan jari pada semua pasien

untuk mencari +sura, +stula, hemoroid, atau polip rektum. Pemeriksaan

laboratorium dan radiogra+k disesuaikan dengan gejala dan temuan +sik pada

pasien. "emua pasien memerlukan hitung darah lengkap. 9olume rata%rata sel

darah merah yangrendah mungkin mengisyaratkan pengeluaran darahkronik.

itung trombosit yang rendah mungkin menunjukkan hipersplenisme,

trombositopenia imunologik, sindrom hemolitik%uremik, keganasan, atau sepsis. 6ji

darah penting lain yang mungkin menambah pemahaman tentang penyebab

perdarahan saluran cerna adalah pemeriksaan koagulasi dan uji fungsi hati dan

8/18/2019 Buku Rudolf : Perdarahan saluran cerna pada anak

3/5

ginjal. :valuasi tinja untuk sel darah putih, parasit, biakan 3mis., "almonella,

"higella,

ampylobacter, Aeromonas, :. coli '#$ sampai $ cm distal dari ileum terminalis.:ndoskopi dapat bersifat

diagnostik, seperti pada kasus esofagitis, gastritis, atau kolitis, atau bersifat

terapeutik, seperti pada kasus skleroterapi varises,hemostasis ulkus, atau poli%

pektomi. :ndoskopi juga penting untuk biopsi mukosa apabila di% curigai diagnosis

elicobacter pylori atau penyakit usus meradang. Pemindaian radionuklida

menggunakan teknetium%??m 3 Tc5 perteknetat 3yi. /eckel scan5 akan

mengidenti+kasi mukosa lambung yang terletak di divertikulum /eckeli atau

duplikasi usus, tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan entitas%entitas tersebut

sebagai sumber perdarahan. Pemindaian /eckel yang positif%palsu dapat terjadi

pada penyakit usus meradang, intususepsi, atau obstruksi ureter kanan. Teknik

radionuklida lain yang menggunakan koloid @@Tc sulfur dan sel darah merah

berlabel%??mTc masing%masing digunakan untuk mendeteksi perdarahan lambat

yang sedang berlangsung atau perdarahan lambat yang intermiten. Bamun, hasil

negatif%palsu tetap terjadi 3>'C pada dewasa5, dan pemeriksaan

ini sering gagal menentukan lokasi perdarahan secara tepat. adiogra+ kontrasberguna dalam mengidenti+kasi pasien dengan penyakit usus meradang,

intususepsi, atau striktur, tetapi sisa bahan kontras di usus akan memperlambat

terapi endoskopik atau angiogra+k.Apabila perdarahan terus berlangsung dan

banyak 3yi. D',$ m2Emnt5, angiogra+ selektif tidak saja mengidenti+kasi letak

perdarahan tetapi juga memberikan kesempatan untuk mengembolisasi pembuluh

penyebab.

):/6BG)1BAB P:*AAAB "A26AB :BA 4AG1AB ATA"

*arah yang terdapat di muntahan atau aspirat lambung memastikan bahwa tempat

perdarahan terietak proksimal dari ligamentum Treit(. :ndoskopi usus bagian atas

akan dapat menentukan lokasi

perdarahan pada lebih dari ?'C kasus dan, dengan demikian, seyogianya menjadi

prosedur pilihan apabila kita perlu mengidenti+kasi letak perdarahan. Apabila

episode perdarahan tidak signi+kan secara hemo dinamis, tidak memerlukan

transfusi darah, telah berhenti secara klinis, dan dicurigai adanya erosi atau ulkus

8/18/2019 Buku Rudolf : Perdarahan saluran cerna pada anak

4/5

mukosa, dapat dimulai terapi empirik dengan antagonis reseptor B& atau antasid

cair yang . diberikan dalam jadwal anti%ulkus yang sesuai tanpa endoskopi

diagnostik. Bamun, endoskopi atas harus dilakukan apabila perdarahan kumat.

:ndoskopi atas yang bersifat diagnostik dan terapeutik mungkin bermanfaat pada

pasien yang sedang mengalami perdarahan atau apabila pengetahuan tentang

lokasi perdarahan akan mengubah pengobatan 3mis.,ulkus versus varises5.:ndoskopi atas adalah salah satu opsi terapetik yang beberapa tahun yang lalu

belum tersedia. "klerosis atau pengikatan varises esofagus dan koagulasi panas

terhadap perdarahan arteri dapat menghentikan perdarahan yang dahulu hanya

dapat diatasi dengan intervensi bedah.9asopresin intravena dapat mengendalikan

perdarahan varises dan lebih disukai oleh banyak dokter dibandingkan tamponade

esofagus dengan selang "engstaken 4lakemore yang berpotensi menimbulkan

bahaya. Apabila letak perdarahan tidak jelas pada endoskopi atas atau tidak dapat

dikendalikan,keputusan untuk melakukan angiogra+ selektif untuk

mengidenti+kasi dan mengobati perdarahan sebelum dilakukan

pembedahan harus didasarkan pada keahlian di institusi yang

bersangkutan dan setelah pembahasan dengan semua pihak yang

terkait dalam penanganan anakyang bersangkutan

.):/6BG)1BAB

P:*AAAB "A26AB

:BA 4AG1AB 4A0A

ematoke(ia lebih sering teridenti+kasi dengan perdarahan dari saluran cerna

bagian bawah. Bamun, hematoke(ia dapat merupakan gambaran utama pada

hampir #$C pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang cukup

signi+kan. 6mumnya darah tampak sebagai goresan di sebelah luar tinja atau

bercampur dengan benang%benang mukus, dan berkaitan dengan suatu +suraanus,kolitis 3mis., infeksi,alergi,penyakit usus meradang kronik5, atau polip kolon

 juvenilis. 1nspeksi visual daerah perianus, pemeriksaan rektum dengan jan secara

teliti,hitung darah lengkap, dan analisis tinja untuk sel darah putih, biakan, dan

toksin lostridium di=cile merupakan pemeriksaan diagnostik awal yang harus

dilakukan. "igmoidoskopi lentur atau enema barium kontras%udara dilakukan

apabila gejala menetap

tanpa diagnosis yang jelas.

Apabila perdarahan cepat danEatau secara hemodinamis

signi+kan, sigmoidoskopi lentur diindikasi pada awal evaluasi

untuk mengidenti+kasi polip atau kolitis. Apabila sigmoidoskopi

gagal mengungkapkan sumber

perdarahan, maka dapat digunakan

/eckel scan untuk mendiagnosis divertikulum /eckeli atau

duplikasi usus. asil /eckel scan yang negatif seyogianya segera

diikuti dengan kolonoskopi lengkap ke ileum terminal untuk

mengidenti+kasi penyakit usus meradang, polip, atau malformasi

8/18/2019 Buku Rudolf : Perdarahan saluran cerna pada anak

5/5

vaskular. 4iopsi dapat dilakukan dengan kolonoskopi, walaupun

mukosa tampak normal, untuk mendiagnosis kolitis eosino+lik,

limfositik, atau nonspesi+k selain penyakit usus meradang kronik.

Apabila perdarahan menetap dan etiologi masih belum jelas,

prosedur keempat seyogianya adalah endoskopi atas untuk meng%

identi+kasi ulkus, varises eosfagus atau lambung, atau anomalivaskular. :ndoskop yang lebih baru dan lebih kecil memungkinkan

kita melakukan visualisasi langsung

seluruh usus halus untuk

mencari lesi vaskular atau ulkus, tetapi pengalaman pada anak

terbatas.Angiogra+ selektifbermanfaathanya apabila perdarahan

sedang berlangsung dengan kecepatan ',$ m2Emnt, dan tmdakan

ini harus dipertimbangkan secara dini dalam evaluasi pasien yang

tidak stabil atau mengalami perdarahan aktif. Fang terakhir,

mungkin diperlukan inspeksi usus secara bedah dikombinas

dengan visualisasi endoskopik pada kasus yang ekstrim.1ntervensi

bedah secara dini dapat menyelamatkan nyawa pasien yang meng%

alami perdarahan usus yang tidak terkontrol.