PERDARAHAN PERDARAHAN SALURAN CERNA PADA SALURAN CERNA PADA ANAKANAK

Dr. I Hartantyo SpA(K)UKK GASTROENTEROLOGI

DEFINISIDEFINISI

Perdarahan yang berasal dari saluran cerna Hematemesis darah pada muntahan

dapat berupa darah segar atau kehitaman Hematochezia keluarnya darah segar

dari rektum karena perdarahan saluran cerna bawah atau perdarahan masif saluran cerna atas

Melena darah kehitaman seperti ter akibat perdarahan saluran cerna atas

04/21/23 2

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI

Penderita rawat inap 36-102 anak per 100.000 populasi anak/tahun

Angka mortalitas antara 3,5-14%Frekuensi meningkat pada anak yang

mendapat terapi aspirin dan anak yang dirawat di pediatric intensive care unit

Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya syok, komorbid dan diagnosis yang mendasari

04/21/23 3

FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKO

Faktor risiko perdarahan saluran cerna pada anak :1. Infeksi Helicobacter pylori2. Penyakit berat atau kritis3. Penggunaan obat non steroidal anti

inflammatory drugs (NSAID)4. Penyakit hati kronik5. Malformasi pembuluh darah6. Tumor saluran cerna

04/21/23 4

PATOGENESIPATOGENESISS

04/21/23 5

PENILAIAN PENILAIAN AWALAWALPenentuan anak dengan perdarahan

saluran cerna :1. Apakah benar mengalami perdarahan

saluran cerna?2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak?3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif?4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?

04/21/23 6

7

Hematemesis, melena, hematochezia

Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang NGT

Tidak stabil• akses intravena• blood typing • resusitasi cairan

Kondisi membaik(monitoring klinis)

Anamnesis, pmrx fisik, pmrx penunjang

StabilAnamnesis dan pmrx fisik

Pmrx penunjang

Tidak ada perbaikan

Konsultasi bedah

Tabel 1. Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan Tabel 1. Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan BawahBawah

SUMBER TANDA UMUM

Saluran cerna bagian atas HematemesisMelenaHematokezia akibat perdarahan berat

Usus halus Melena atau hematokezia

Saluran cerna bagian bawah Umumnya hematokezia kecuali motilitas usus berjalan lambat

04/21/23 8

Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usiaberdasarkan usia

Usia Lokasi Umum Jarang

Bayi Saluran cerna atas Esofagitis Ulkus lambung

Saluran cerna bawah • Fisura ani • Alergi susu sapi• NEC

• Lesi vaskuler• Hirschprung• Intususepsi

Anak Saluran cerna atas

• Esofagus • Esofagitis• Mallory-Weiss tear

• Esofagitis• Varises esofagus

• Gaster • Gastritis• Pemakaian NSAID

• Gastritis• Varises

• Duodenum • Duodenitis• Crohn disease

• Ulkus• Malformasi vaskuler

Saluran cerna bawah • Fisura ani• Intususepsi• Polip

• Hemoroid• Disentri• Ulkus

04/21/23 9

Tabel 2B. Penyebab perdarahan saluran cerna Tabel 2B. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usiaberdasarkan usia

Neonatus(baru lahir-1 bln)

Bayi(1 bln- 2 th)

Pra-sekolah(2-5 th)

Usia sekolah(> 5 th)

• NEC• Malrotasi dengan volvulus• Hirschsprung • Penyakit hemoragik

• fisura ani• kolitis • intususepsi• duplikasi intestinal

• fisura ani• kolitis• polip• HSP• hiperplasia limfonodi

• fisura ani• kolitis • polip • inflammatory bowel disease

04/21/23 10

Sumber : Gilger, MA (Wiley

Tabel 3. Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan Tabel 3. Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan saluran cernasaluran cerna

Hematemesis Menelan darah ibuPerdarahan dari hidungPewarna makanan

Melena Preparat besiPerdarahan dari hidung, faringLicorice, blueberries, bayam, beet

Hematochezia Menstruasihematuria

04/21/23 11

ANAMNESISANAMNESIS

Usia anakRiwayat konsumsi makanan atau obat

(NSAID)Durasi perdarahan akut atau kronisJenis perdarahan hematemesis,

melena atau hematocheziaGejala gastrointestinal lainnyaMuntah berulangRiwayat perdarahan sebelumnyaRiwayat trauma abdomen

04/21/23 12

Tabel 4. Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran Tabel 4. Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran cernacerna

Kulit Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral hangat/dingin, spider angiomata

Kepala, mata, THT Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan

Kardiovaskuler • Tekanan darah• Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa saat berbaring, duduk dan berdiri)• Pengisian kapiler

Abdomen Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput medusa

Perineum Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid

Rektum Darah segar, melena

04/21/23 13

04/21/23 14

Tabel 5. Interpretasi hasil pemeriksaan studi Tabel 5. Interpretasi hasil pemeriksaan studi koagulasikoagulasi

PT APTT TT Kemungkinan abnormalitas

↑ N N • Defisiensi faktor VII• Gangguan hepar• Defisiensi vitamin K

N ↑ N • Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII• Lupus antikoagulan

N N ↑ • Hipofibrinogenemia• Disfibrinogenemia

↑ ↑ N • Defisiensi vitamin K• Liver disease

N ↑ ↑ • Heparin

↑ ↑ ↑ • DIC

04/21/23 15

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGISRADIOLOGISFoto polos abdomen menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi

usus, penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis)

Barium enema menunjukkan adanya polip, malrotasi,

intususepsiFoto kontras saluran cerna atas pasien yang disertai dengan

odinofagia, disfagia atau drooling

04/21/23 16

Gambar 1. Foto polos pada Gambar 1. Foto polos pada NECNEC

04/21/23 17

Pneumatosis intestinalis

Dilatasi usus

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGISRADIOLOGIS

USG abdomen mengetahui hipertensi portal dan

penyakit hati kronisCT Scan dan MRI menunjukkan vaskularisasi abdomenAngiografi alat diagnostik dan terapi pada

perdarahan aktif dan kronik

04/21/23 18

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ENDOSKOPIENDOSKOPI

Indikasi endoskopi1. Hematemesis, melena, hematochezia

esofagogastroduodenoskopi2. Hematochezia sigmoidoskopi fleksibel3. Hematochezia kolonoskopi4. Perdarahan GI yang tidak jelas

enteroskopi dan video capsule endoscopy

04/21/23 19

TEMUAN TEMUAN ENDOSKOPIENDOSKOPIKlasifikasi Forress

1. I – perdarahan aktif (Ia = merah segar, Ib = lambat)

2. II – perdarahan baru (IIa = tanpa perdarahan aktif, IIb = jendalan darah, IIc = bercak berwarna)

3. III – tidak ada bukti perdarahan

04/21/23 20

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDINGBANDINGPERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS1.Rongga mulut Biasanya dikarenakan trauma2.Esofagus

◦ Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT◦ Benda asing◦ Varises : akibat hipertensi portal◦ Mallory –weiss tear : akibat muntah

berlebihan

04/21/23 21

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDINGBANDINGPERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS3.Lambung

◦ Gastritis : trauma, syok, sepsis◦ Ulkus : infeksi H.pylori◦ Malformasi vaskuler

4.Duodenum◦ Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus

gaster◦ Varises◦ Duplikasi

04/21/23 22

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDINGBANDINGPERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH1.Usus halus

◦ NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia

◦ Malrotasi dengan volvulus◦ Akibat radiasi dan kemoterapi Pemberian methotrexate, doxorubicine

akan merusak mukosa usus◦ Intususepsi◦ Polip

04/21/23 23

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDINGBANDINGPERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

2.Kolon◦ Kolitis : infeksi, hemolytic uremic

syndrome◦ Hirschsprung disease ◦ Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan

colok dubur◦ Kolitis akibat susu sapi

04/21/23 24

DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDINGBANDINGPERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

3.Rektum dan anus◦ Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi◦ Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare

akut◦ Ulkus : jarang pada anak◦ Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis

04/21/23 25

PENGELOLAANPENGELOLAANPerdarahan saluran cerna berat1.Stabilisasi jalan nafas, oksigenasi dan

sirkulasi2.Pemantauan hematokrit3.Pasang NGT4.Koreksi gangguan trombosit, koagulasi dan

elektrolit5.Pemberian laktulosa, dekontaminasi usus

dan farmakoterapi mengontrol perdarahan6.Supresi asam lambung dan antibiotika7.Pemeriksaan endoskopi lokasi

perdarahan

04/21/23 26

PENGELOLAANPENGELOLAANPerdarahan saluran cerna tidak berat1.Pasang NGT2.Pengawasan tanda utama3.Koreksi gangguan koagulasi dan

elektrolit 4.Mencari etiologi

04/21/23 27

PENGELOLAANPENGELOLAAN

Indikasi Obat Dosis

PERDARAHAN AKTIF• inhibisi sekresi asam lambung IV

• Ranitidin

• Omeprazole

Antagonis H-2

PPI

Infus kontinyu 1 mg/kgBBBolus 3-5 mg/kgBB/hari1 mg/kgBB/hari

• agen vasoaktif IV

• octreotide

• vasopresin

Analog somatostatin

Hormon antidiuretik

Bolus 1 mcg/kgBB dilanjutkan 1 mcg/kgBB/jam dapat ditingkatkan sampai 4 mcg/kgBB/jam

0.002 – 0.005 unit/kgBB/menit

04/21/23 28

Tabel 6. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna

PENGELOLAANPENGELOLAAN

Indikasi Obat Dosis

PENCEGAHAN REBLEEDING• inhibisi sekresi asam lambung oral

• Ranitidin

• Omeprazole

Antagonis H-2

PPI

2-3 mg/kgBB/dosis (2-3x/hari)

1-1,5 mg/kgBB/hari (1-2x/hari)

• Sukralfat Local adhesive paste

40-80 mg/kgBB/hari (4 dosis)

• Pencegahan rebleeding varises oral

• propranololPenurunan aliran darah mesenterika(beta bloker)

1 mg/kgBB/hari dalam 2-4 dosis

04/21/23 29

Tabel 7. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna

ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNAALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA

30

Perdarahan saluran cerna atas non varises

Periksa status hemodinamik, pasang NGT

Perdarahan tidak berat atau

hemodinamik stabil atau berhenti

Terapi empiris (acid suppression

therapy)

Terapi selanjutnya sesuai diagnosis

Perdarahan berat atau hemodinamik tidak stabil

Resusitasi : oksigenasi, kristaloid, transfusi bila

perlu

Upper endoscopyuntuk diagnosis dan terapi

ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNAALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA

31

Perdarahan saluran cerna atas dengan varises

pasang NGT

• bila ada tanda syok resusitasi cairan

• transfusi tombosit jika trombositopenia

• koreksi koagulopati

Farmakologi • vasopresin• octreotide•somatostatin

Endoskopi• skleroterapi

• endoscopic variceal ligation