Buku Log Dan Kumpulan Borang
2
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG INTERNSIP DOKTER INDONESIA Data Peserta Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit) Nama peserta : Nama Pendamping : Nama Wahana : KIDI propinsi : Mulai Tanggal : Selesai Tanggal : Tanda tangan peserta : Identitas: Nama Dokter No. Sertifikat Kompetensi No. STR Internsip No. SIP Internsip Alumnus FK Universitas Tahun lulus: Alamat Rumah Telp: Fax: Email: Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
-
Upload
widyo-mahargo -
Category
Documents
-
view
10 -
download
3
description
coba gaann
Transcript of Buku Log Dan Kumpulan Borang
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANGINTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta :
Nama Pendamping :
Nama Wahana :
KIDI propinsi :
Mulai Tanggal :
Selesai Tanggal :
Tanda tangan peserta :
Identitas:
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas Tahun lulus:
Alamat Rumah
Telp: Fax: Email:
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG
Catatan (diisi administrator)Perpanjangan masa Internsip……………minggu/bulan dengan alasan:
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No. STR Internsip :
No. SIP Internsip :
Ala mat Rumah :
Telp./ HP :
Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokterdenganjujurdan sebenar ~benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran
pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
, - - 20
( )
Nama Jelas
MateraiRp 6.000,-
