Cover

Nama Apoteker:Nomor Anggota:Surel (e-mail):No. Telp./HP:Provinsi (Kode):Kab/kota (Kode):

LAPORAN DAN RESERTIFIKASIBidang Pelayanan KefarmasianFasilitas: ApotekTIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASIIKATAN APOTEKER INDONESIA KEPULAUAN RIAULOG BOOK

AktivitasAKTIFITAS PRAKTIK

1Nama Apotek:2Alamat :3Hari Praktik:4Jam Praktik:

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORANVERIFIKATORNama, Cap dan DarisampaiTanda tangan1/1/2013 31/12/20131.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah1.Cabang2.Daerah

LegalitasLEGALITAS PEMEGANGA. Dokumen Kompetensi 1Nomor Sertifikat:2Alamat tinggal sekarang (lengkap):3Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker:4Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker):

B. Dokumen Praktik1Nomor STRA, tanggal berakhir:2Nomor Rekomendasi, tanggal:3Nomor SIPA, tanggal berakhir:

PERUBAHAN LEGALITAS

Jenis LegalitasNomor (Baru)Tanggal (Baru)Sertifikat KompetensiSTRASIPARekomendasi IAI

Lamp I

BORANG REGISTRASIRE-SERTIFIKASI APOTEKERPetunjuk : Tulislah dengan Huruf Cetak !Kepada Yth.Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kepulauan RiauDiterima tanggal : ............Melalui PC IAI Kab/Kota Batam(Diisi oleh petugas)DiTempatBersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :1. Nama Lengkap,gelar:2. Tempat / Taggal lahir:3. No.KTA IAI:4. No.KTP:5. Alamat lengkap (sesuai KTP):6. No.Handphone:7. Alamat email:8. Tempat praktek ,:AlamatJadwal1Apotek Amelia:Ada, lampirkan2:Ada, lampirkan3:Ada, lampirkan9. No. STRA:Berlaku s.d:10. No. Sertifikat Kompetensi:Berlaku s.d:11. No. Rekomendasi IAI:...............................................Tertanggal: .... / ..... / ..12. PC-IAI asal:Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :1) Scan KTP yang masih berlaku2) Scan KTA yang masih berlaku3) Scan STRA yang masih berlaku4) Scan Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh5) Scan SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh6) Scan SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)7) Scan Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya8) Scan Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)9) Rekapitulasi Perolehan SKP10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.Mengetahui,Pemohon,PC IAI KAB/KOTA BATAMBatam. 01 Maret 2015

NAMA LENGKAP,Gelar0Tanda tangan dan StempelTanda tangan

Lamp IILampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertifikat:0Tgl. Terbit:JANUARI2010KompetensiFEBRUARI2011No. SIPA/SIKA:............................................Tgl. Terbit:........................MARET2012APRIL2013Nama Apoteker:0MEI2014No. Anggota IAI:0JUNI2015Tempat Praktik:JULI2016Bulan:AGUSTUS2017Tahun:SEPTEMBER2018OKTOBER2019NoHari / TglJam (15.00 s/d 20.00 WIB)Lama PraktikTanda TanganNOVEMBER2020( jam)DESEMBER12345678910111213141516171819202122232425262728293031Total Jam Praktik :0

Mengetahui

NAMA VERIFIKATOR*Pengurus Cabang*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

Lamp IIILampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertifikat:0Tgl. Terbit:0KompetensiNo. SIPA/SIKA:............................................Tgl. Terbit:........................

Nama Apoteker:0No. Anggota IAI:0Tempat Praktik:0Tahun:0

NoBulanJumlah Jam( jam)1023456789101112Total Jam Praktik :0

Mengetahui

NAMA VERIFIKATOR*Pengurus Cabang*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien

Lamp IVLampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)1Nomor Sertifikat02Nama Lengkap Pemegang Sertifikat03Tempat dan tanggal lahir04Alamat tinggal sekarang (lengkap)05Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker6Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)B. Dokumen Pendukung1Nomor STRA, tanggal berakhir002Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir............................................... .... / ..... / ..3Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir............................................

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)1Tahun Ke-PraktikJabatanNama & Alamat KantorI Utama :Lainnya :I IUtama :Lainnya :IIIUtama :Lainnya :IVUtama :Lainnya :VUtama :Lainnya :

Lamp IV A

D. Tempat dan Jadwal Praktik1Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)1Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E12Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi KolomE13Distribusi Kefarmasianisi KolomE24Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E32Alamat Tinggal0Alamat Praktik Kefarmasian dilakukanNo SIPA/SIKAPerkiraan jarak rumah ke tempat praktiki. ............................................................................ii. ......................................................................................................iii. ......................................................................................................Hari KerjaJam Buka - Jam Tutup Operasional FasilitasLama Praktik ( jam)KeteranganSenin0Selasa0Rabu0Kamis0Jumat0Sabtu-Minggu-TOTAL :

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan KefarmasianNo.Kegiatan Praktik ProfesiBukti ada/tidakPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)1)Kehadiran Standar Prosedur Operasional (SPO) Daftar Tilik Skrining Resep PMR Informed Consent2) Memantau dan Melaporkan ESO3) Menjadi Pendamping Minum Obat4) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien (Minimal 10 orang)5) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian6) Melakukan Penjaminan Mutu7) Membuat dan menyediakan brosur/leaflet untuk informasi aktifJUMLAH SKP-PRAKTIK :0

Lamp IV BE2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi KefarmasianNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan Penyimpanan Yang Baik2)Melakukan pelatihan CDOB3)Melakukan prinsip dasar seleksi4)Melakukan Inventory Control Management5)Melakukan pengadaan yang baik dan benar6)Melakukan monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban tempat penyimpanan7)Melakukan perawatan peralatan penyimpanan (refrigator tsb)8)Melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action9)Melakukan penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan Psikotropika)10)Melakukan penanganan obat khusus (sitostatika, narkotika, psikotropika)11)Melakukan pencegahan pencurian12)Melakukan distribusi dan transportasi yang baik13)Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan14)Melakukan pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa15)Melakukan pemusnahan obat16)Melakukan penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik17)Melakukan informasi tentang obat yang ditarik kembali18)Melakukan upaya pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat19)Melakukan tata kelola administrasi dan pelaporanJUMLAH SKP-PRAKTIK :

Lamp IV CE3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)Bagian Pengawasan MutuNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan uji laboratorium dan validasi metoda analisa2)Melakukan uji stabilitas3)Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik4)Melakukan Inspeksi Diri5)Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi6)Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi7)Melakukan UKK dan K3 (EHS)8)Melakukan Penyusunan Data PendukungUntuk RegistrasiJUMLAH SKP-PRAKTIK :

BagianPemastian MutuNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang2)Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB3)Melakukan Inspeksi Diri4)Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi5)Melakukan Penilaian Pemasok6)Melakukan Pengelolaan Pengendalian DokumenJUMLAH SKP-PRAKTIK :

BagianProduksiNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Memahami Desain Formula2)Melakukan Penanganan Bahan/Material3)Melakukan Proses Pembuatan Obat4)Melakukan UKK dan K3 (EHS)5)Melakukan Rancang Bangun Fasilitas DanSertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB6)Melakukan Inspeksi Diri7)Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi8)Melakukan Pengendalian PerubahanJUMLAH SKP-PRAKTIK :

Lamp IV D

Bagian Penelitian dan Pengembangan ProdukNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Memahami Formulasi2)Memahami Teknologi Farmasi3)Melakukan Pengembangan Bahan KemasMelakukan Penyusunan Data Pendukung Untuk4)RegistrasiJUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Managemen PersediaanNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi2)Melakukan Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan3)Melakukan Production Planning And Inventory ControlJUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Regulatory and Product InformationNo.Kegiatan Praktik ProfesiBuktiPelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)Ada/Tidak1)Melakukan Proses Penilaian/Registrasi ProdukMenerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun2)Peraturan Dan Ketentuan3)Melakukan Proses Sertifikasi4)Melakukan Informasi Produk Kepada KlayanMelakukan Proses Permohonan Izin Dan5)Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik6)Melakukan Pelaporan MESO7)Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat JadiJUMLAH SKP-PRAKTIK :

Lamp IV EF Laporan Kinerja PembelajaranNo.Tanggal/Nomor SertifikatJumlah SKPPenerbit SertifikatAwalKonstanta KonversiAkhir12345678910111213141516171819JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :GLaporan Kinerja PengabdianNo.Nomor/Tanggal SertifikatJumlah SKPPenerbit SertifikatAwalKonstantas KonversiAkhir123456789101112131415161718JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

PANDUAN

Contoh, mengikuti kegiatan seminar/workshop, membaca artikel di jurnal, menelusuri informasi ataupun uji mandiri, diskusi peer group dan sebagainya.

Kesertaan dalam kegiatan pembelajaran mensyaratkan proporsi sebesar 40 - 50% daritotal SKP selama 5 (lima) tahun yaitu sebesar 60 s/d 75 SKP-Pembelajaran; atau setaradengan 12 s/d 15 SKP- Pembelajaran setiap tahun.

Lamp IV FHLaporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan IlmuNo.Nomor / Tanggal SertifikatJumlah SKPPenerbit SertifikatAwalKonstanta KonversiAkhir

123456789101112131415161718JUMLAH SKP- PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

PANDUAN

Contoh, melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik, mengajar termasukmembuat soal uji maupun sebagai penguji, menjadi supervisor, menjadi preseptor PraktikKerja Lapangan/Praktik Kerja Apoteker dan sebagainya.Kesertaan dalam kegiatan pengembangan ilmu adalah sebanyak 0 - 25% dari total SKPselama 5 (lima) tahun atau paling banyak 37,5 SKP-Pengembangan Ilmu; atau setaradengan 7,5 SKP-Pengembangan Ilmu setiap tahun.

Lamp VLampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)12Nama:03No. Anggota IAI:04Tahun Ke:5

1Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja ProfesionalRencana Kegiatan :1)2)3)2Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja PembelajaranRencana Kegiatan :1)2)3)3Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja PengabdianRencana Kegiatan :1)2)3)4Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer KefarmasianRencana Kegiatan :1)2)3)5Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/PendidikanRencana Kegiatan :1)2)3)

Domain

NoDomainProporsi yang ingin dicapai (%)1Kinerja Profesional2Kinerja Pembelajaran3Kinerja Pengabdian4Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian5Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Nota IC

NOTA INFORMED CONSENT*)

No IC:Tanggal:

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan Apoteker.

Pasien/keluarga,Apoteker

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

BACK TO PRESENTATION