BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA

PROGRAM

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT)

UNTUK

DOKTER PRAKTIK UMUM

BP2 KB PUSAT

IKATAN DOKTER INDONESIA

  1

P2K

B ID

I Online.0rg

I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG

. Di bawah ini a rapa kegiatan yang ter pembelajaran:

Kriteria pengakuan

A. Kinerja Pembelajaran

dalah bebe masuk dalam kinerja

Kegiatan Dokumen bukti 1 Membaca jurnal dan men

pertanyaan dalam suatu utest)

jawab ji-diri (self-

n)

Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusa

2 Melakukan penelusurinformasi/sesi EBM

an & nama Database terakreditasi Rangkuman informasi situs dg tanggal akses

3 Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya

a. Kegiatan internal yang terstruktur l yang diakui IDI si b. Kegiatan eksterna

a. Bukti hadir b. Sertifikat partisipa

4 s/ PIT Kegiatan diakui IDI Sertifikat kesertaan Menghadiri konferensi/kongre5 Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi

termasuk yang hands-on Pelatihan diakui IDI Sertifikat kelulusan

6 ti pendidikan jarak jauh Kurikulum diakui/terakreditasi esertaan & kelulusan Mengiku Bukti k7 Berpartisipasi da ertemuan

auditor egiatan internal resmi enunjukan & bukti hadir dg

topik lam p K P

8 Dll.

Petunjuk pengisian borang penilaian.

1. Untuk kegiatan 7:

SKP Dampak Pembelajaran

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan.

2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan . Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau

pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan 3

1

2 3

2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat.

Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh

3.

PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU,

  2

P2K

B ID

I Online.0rg

diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.

Petunjuk konversi:

n pembelajaran

ang stanta ersi

Untuk kegiata

Tingkat Kemampuan ydiharapkan

KonKonv

Tingkat Kemampuan 1 0,25 Tingkat Kemampuan 2 0,5 T kat Kemampuan 3a 0,75 ingTingkat Kemampuan 3b 0,75 Tingkat Kemampuan 4 1

Kegiat giatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu pengetahuan/keterPenilaian untuk kegiatan be

ap artikel jurnal yang dibaca adalah :

b. Menjawab pertan atu uji-diri (self-test) • Nilai SKP adalah :

(konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang

c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM • Nilai SKP penelusuran EBM adalah :

a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

rofesional

Daftar kegiatan ya contoh, tida egiatan punyai nilai p id

an pembelajaran (learning), yaitu keampilan.

lajar mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi :

• Nilai SKP untuk setia. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

yaan dalam su

SKP sesuai nilai uji diri x (diharapkan )

B. Kinerja p

di bawah ini han k tertutup kemungkinan k lain yang juga memend ikan.

  3

P2K

B ID

I Online.0rg

Kegiatan Kriteria pengakuan kti Dokumen bu1 Menangani pasien di lembaga

tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termasinap

uk yang rawat

Kegiatan internal terstruktur

SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn)

2 Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi)

Kegiatan rutin SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)

3 Melakukan tindak diagnostik Kegiatan rutin Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)

4 Kegiatan rutin Portofolio* Melakukan tinjauan kasus 5 Melakukan penapisan (screening

-termasuk,pengujian kesehatan )

sehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Surat permintaan

ke

Kegiatan rutin Bukti hasil penapisan, SK,

6 Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang)

Kegiatan diab

kui oleh yang erwenang di tempat

kerja

Topik dan daftar hadir

7 Menangani korban bencana Penunjukan oleh yang berwenang

8 Pembuatan visum et repertum Kegiatan internal terstruktur

Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum

9 Melakukan autopsi Kegiatan internal terstruktur

Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum

10 Menyajikan makalah dah

alam acara h BP2KB) ilmi

Forum diakui IDI Sertifikat sebagai pembicara ( ole

11 Kajian mitra bestari (peer reviea. penyaji

w): RS, klinik

g)

dengan:

b. peserta aktif

Kegiatan internal terstruktur ( , Dinkes, IDI caban

Nama lembagaa. portofolio b. daftar hadir

12 Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach)

Kegiatan internal terstruktur

Topik dengan: a. portofolio

adir b. daftar h13 a onal/

nasional Terlibat dalam suatu panitia/pokj Tingkat nasi

regional/interSK Penunjukan dari organisasi

14 ) Kegiatan diakui Bukti jadwal Melakukan tugas jaga (on call

15 Melakukan pengamatan epidemiologi Kegiatan rutin Bukti laporan penyakit (surveillance)

Catatan:

1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll

n

asi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada)

2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dasejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter

3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpret

4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.

Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga dengan

  4

P2K

B ID

I Online.0rg

mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk in dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan

etunjuk p penilaian:

mendorong DPU melakukan kegiatan ladalam memperbaiki mutu layanan.

P engisian borang

Kegiatan SKP/th Maks Menangani pasien tanpa intervensi

12 25

Menangani pasien dengan tervensi in

8 10

Tindak diagnostik 8 10

Kegiatan gi Penyaji endengar SKP ba SKP bagi PPresentasi kasus 2 per kasus s 0,5 per kasuJurnal club / mitra bestari 2 per topik 0,5 per topik Interactive outreach 1 per topik

Nilai SKP Kegiatan Menangani bencana 3 per kali Memberikan visum et repertum 1 per kali Melakukan autopsi/saksi penggalian 2 per kali Melakukan penapisan 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun Melakukan edukasi kelompok 2 per topik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi

Di bawah ini bebe oh kegiatan yang bernilai Prapa cont 2KB.

Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti 1 Memberikan penyuluhan kesehatan Di suatu lembaga atau di kelompok

takresmi yang berjumlah > 20 orang Keterangan/sertifikat penghargaan

2 Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis

Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah

Keterangan/sertifikat penghargaan

3 Melaksanakan penapisan masal (mass screening)

Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah

Keterangan/sertifikat penghargaan

4 Melaksanakan pengobatan masal Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah

Keterangan/sertifikat penghargaan

5 Terlibat dalam suatu panitia/pokja ingkat regional/nasional/internasional SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi

T

6 Dll.

  5

P2K

B ID

I Online.0rg

SKP

Petunjuk pengisian borang penilaian:

Dampak Pembelajaran

1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

2

1

2

D P

Kegiatan publikasi pengakuan Dokumen bukti SKP

. ublikasi Ilmiah

Kriteria1 Laporan penelitian: sendiri

bersama 10 Jurnal yang sesuai & terakreditasi

Bukti artikel & judul jurnal

8

2 Tinjauan kasus Jurnal yang sesuai & terakreditasi

rnal Bukti artikel & judul ju 4 / kasus

3 Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) terakreditasi

rnal

topik Jurnal yang sesuai & Bukti artikel & judul ju 4 /

4 Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama)

BN ndiri: 10 rsama: 20

Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg IS SeBe

5 Mengedit buku Diterbitkan dan disebarluaskan ISBN Bukti buku dg 5

6 Monograf Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas 2

Bukti monograf 4

7 Karya ilmiah pop ipublikasi ukti tulisan / judul uler D B 3

8 Mengasuh rubrik kesehatan di media massa

Bukti rubrik & judul media massa

5 per tahun

9 Dll.

Catatan:

• Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya • Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama • Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali

  6

P2K

B ID

I Online.0rg

E an ilm. Kinerja pengembang u dan pendidikan

Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP 1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal terakreditasi Bukti artikel

Sertifikat penulis 10

2 rnal yang terstruktur / permintaan 2 / kali Penyelia (supervisor) dalamjournal club/case review

Kegiatan inte SK penunjukan& portofolio

3 Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive berwenang

at penghargaan

outreach)

Kegiatan yang diakui oleh lembaga Keterangan/sertifik 3 / kali

4 Membimbing mahasiswa tasi : 5

3: 7

Perguruan tinggi yang terakredi Bukti penugasan S1: 3 2/SpS

S5 Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan tinggi Keterangan dari kolegium/

perguruan tinggi 2 / 10 soal

6 Dll.

Catatan:

• Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam

praktek: konversi 1 • Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam

praktek: konversi 0,6

  7

P2K

B ID

I Online.0rg

II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

_ ___ _ /

Gelar Akademik :

Angg a IDI ___________________

lamat

Pos _______

_ Email :________________________________

Alamat praktek (na

1.__

__

2.__

_

3. _

……, …………………………. 200..

(___________________________)

Nama lengkap :______________________ _ _ _ L P Foto

Dokter 3x4 Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan :_______________

Nomor Pokok ot :___________ IDI Cabang :________________

Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________

Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________

A :_______________________________________________

Kota______________, Provinsi______________, Kode

Telepon :____________ Fax :___________

HP :___________

ma, alamat, telp, fax) :

_______________________________________________________

Alamat :______________________________________________

Telp/fax :____________________________________________

_______________________________________________________

Alamat :______________________________________________

Telp/fax :_____________________________________________

________________________________________________________

Alamat :______________________________________________

Telp/fax :______________________________________________

Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :___________________________ Tahun lulus :______

Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______

……………

  8

P2K

B ID

I Online.0rg

III. BUKU LOG

Identitas Diri Anggota

Nama lengkap :_____________________________ _ L / P Foto

Gelar Akademik :

Profesor

k Angg a IDI

___

__ Email :_______________________

Alamat p

1.

2.

3.

ahun lulus :______________________________________________

…………….,…………………………200..

(________________________)

3 x 4 Dokter Doktor/Phd

Lain-lain, sebutkan :_______________

Nomor Poko ot :______________________________________________

IDI Cabang :________________No.Pokok IDI Cabang :____________

Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________

Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________

Alamat :_______________________________________________

_______________________________________________

Kota______________, Provinsi___________________

Telepon :____________ Fax :___________

HP :__________

raktik (nama, alamat, telp, fax) :

_________________________________________________________

Alamat :______________________________________________

Telp/fax :______________________________________________

_________________________________________________________

Alamat :______________________________________________

Telp/fax :______________________________________________

_________________________________________________________

Alamat :______________________________________________

Telp/fax :______________________________________________

Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________

T

  9

P2K

B ID

I Online.0rg

DIRI _________

Pe _________________Ranah Kegiatan Nama Kegiatan

ternal, nal) aksanaan

RENa _______________

NCANA PENGEMBANGANma :___riode Tahun : _

NPA IDI :______

Jenis Kegiatan ribadi, in(p

ekster

Target Tahun

Pel Kinerja Pembelajaran

.

1. 2. 3. 4. Dst

Kinerja Profesional

.

1. 2. 3. 4 Dst

Kegiatan Pengabdian Masyarakat /Profesi

.

1. 2. 3. 4. Dst

Publikasi Ilmiah / Populer

.

1. 2. 3. 4. Dst

Kinerja Pengembangan Ilmu

4. Dst.

1. 2. 3.

  10

P2K

B ID

I Online.0rg

Proporsi kegia ang idealnya dica

tan Porsi yang Nilai SKP per 5 tahun

tan profesional y pai:

Ranah kegia Pencapaian diharapkan

Maksimal

A. Kinerja pembelajaran 40 – 50 % 100-125 B. Kinerja profesional 40 – 50 % 100-125 C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi 1 5 – 15% 2,5-37,5D. Publikasi ilmiah/popular 0 – 5 % 0 - 12,5 E. Kinerja pengembangan ilmu 0 – 5% 0-12,5 TOTAL SKP 250

* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.

  11

P2K

B ID

I Online.0rg

LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu

:

e. Men wab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) la info

anggal egiatan

ama Kegiatan ama jurnal / situs web udul Artikel / Topik ilai SKP

pengetahuan/keterampilan.

A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatand. Membaca jurnal

jaf. Me kukan penelusuran rmasi/sesi EBM

TK

N N J N

TOTAL SKP

  12

P2K

B ID

I Online.0rg

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Worksho rya

Tanggal egiatan

Nama Kegiatan Tempat egiatan eserta/moderator

asilitator/ panitia)

Penyelenggara Nilai KP

p / Lokaka / Penataran Peran serta

K K (p/f

S

TOTAL SKP

  13

P2K

B ID

I Online.0rg

A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : Nasional organisasi profesi

onal

Konferensi regional / internasional ini

Tanggal Kegiatan

Nama Kegiatan Tempat Kegiatan

rator / silitator/pani

a )

Penyelenggara Nilai SKP

- Kongres / Musyawarah - PIT organisasi profesi

- Simposium / seminar - Kongres regional / internasi

- - Siang Kl

k / malam klinik

Peran serta (peserta / modefati

TOTAL SKP

  14

P2K

B ID

I Online.0rg

A.4. Pe tu

Tanggal Kegiatan

Judul Jurnal dan Artikel Tempat Kegiatan

arasumber / endengar)

Penyelenggara Nilai SKP

nilaian un

k kegiatan jurnal club

Peran serta (penyaji / np

TOTAL SKP

  15

P2K

B ID

I Online.0rg

B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga nya.

B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non aga a dan praktik pribadi o ulan dan Tahun umlah pasien

tempat bekerja umlah pasien di raktik pribadi

otal pasien ilai SKP

memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinis

intervensi di Lemb Tempat BekerjN B J

diJp

T N

TOTAL SKP

  16

P2K

B ID

I Online.0rg

B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :

i adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di

terten

o ulan dan ahun

ama Tindakan tervensi

umlah pasien i tempat bekerja

umlah pasien i praktik pribadi

otal asien

ilai KP

Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal in tempat kerja tu.

N BT

NIn

JD

JD

TP

NS

TOTAL SKP

  17

P2K

B ID

I Online.0rg

B.3. Melakukan tindakan diagnostik

Ter st interpretasi hasil laboratorium

o ulan dan Tahun ama Tindakan Diagnostik umlah ilai SKP

masuk tindak diagno ik: pap’s smear, USG, EKG, dasar N B N J N

TOTAL SKP

  18

P2K

B ID

I Online.0rg

B.4. M an Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No Bulan dan

Tahun Jenis Kegiatan Penyelenggara

arasumber eserta akif)

Nilai SKP elakuk

Peran serta (penyaji /n/p

TOTAL SKP

  19

P2K

B ID

I Online.0rg

B 5. M an Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

o ulan dan ahun

ateri enyelenggara ilai SKP elakuk

N BT

M P N

TOTAL SKP

  20

P2K

B ID

I Online.0rg

B 6. M lam acara ilmiah yang diakui IDI No

dan ahun

Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah asi oral /

resentasi poster / oster)

Nilai SKP

enjadi penyaji makalah daBulan

T

Jenis Presentasi (presentpp

TOTAL SKP

  21

P2K

B ID

I Online.0rg

B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik No

an ahun

Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi bagai etua/Sekretaris/

nggota)

Nilai KP

Bulan dT

Peran Se(KA

S

TOTAL SKP

  22

P2K

B ID

I Online.0rg

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada asyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).

C.1. K tan Pengabdian Masyarakat No

an ahun

Kegiatan Penyelenggara / enanggung jawab Kegiatan

Nilai SKP

mdan keterampilan klinisnya.

egiaBulan dT

P

TOTAL SKP

  23

P2K

B ID

I Online.0rg

C.2. P ngurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

o eriode Nama Organisasi abatan ilai SKP e

N P J N TOTAL SKP

  24

P2K

B ID

I Online.0rg

D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis

menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN),

enulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik

D.1. K tan Publikasi Ilmiah No

an ahun

Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi rnal)

Nilai SKP

yang dipublikasi.

Bentuk kegiatan misalnya milmiah/populer kedokteran.

egia Bulan dT

ju

TOTAL SKP

  25

P2K

B ID

I Online.0rg

D.2. K tan Penulisan Poluler No

an ahun

Judul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP egia Bulan dT

TOTAL SKP

  26

P2K

B ID

I Online.0rg

E. Kinerja peilmu yang b

Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

E.1. K tan Penelitian No

an ahun

Judul Penelitian Peran Dipublikasi / serahkan pada

Nilai SKP

ngembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ersangkutan.

egia Bulan dT

di

TOTAL SKP

  27

P2K

B ID

I Online.0rg

E.2. K Mengajar No Bulan

an ahun

Judul Mata Kuliah Institusi osen/dosen mu/pembimbing/enguji)

Nilai SKP egiatan

dT

Peran (dtap

TOTAL SKP

  28

P2K

B ID

I Online.0rg

Rangkuman Penilaian P2KB

Jumlah SKP Per Tahun Ranah kegiatan h.1 h.2 h.3 Th.4 Th.5

Total SKP Uraian T T T

A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri

A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya /

Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah

A. Kinerja pembelajaran

n jurnal A.4. Penilaian untuk kegiataclub B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lembaga Tempat

Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :

B.3. Melakukan tindakan diagn

B. Kinerja profesional

ostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari

(peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien=

)

B 6. Menjadi penyaji makalacara ilmiah

ah dalam yang diakui IDI

B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik

C.1.Kegiatan Pengabdian Masyarakat

C. Kinerja pengamasyarakat/pro

bdian fesi

(IDI, PDSm) C.2.Pengurus Organisasi Profesi

D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah D. Publikasi Ilmiah/popular

D.2. Kegiatan Penulisan Poluler

E.1. Kegiatan Penelitian E. Kinerja pengembangan Ilmu

E.2. Kegiatan Mengajar

TOTAL SKP

  29

P2K

B ID

I Online.0rg

KONDISI KE ATANSEH

eahlian :

:

Dinyataka

ik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi

si

o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi

a yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut

…………………..

NPA IDI :

STR :

Nama :

NPA :

K

Tempat Kerja

n :

- Jasmani :

o Ba

o Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /opera

- Jiwa :

o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi

Saydan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan

………….,……………………….. 200..

Dr……………………

  30

P2K

B ID

I Online.0rg

ETIKA PROFESI

Keterangan Kelayakan Etika

dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami

:

Tempat

enjalankan praktik sebagai dokter

emikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.

…………………,……………………………….

MKEK Wilayah

…………………………………………….

Setelah memperhatikan rekomendasi berkesimpulan bahwa :

Nama :

NPA

/ tanggal lahir :

Pada saat ini secara etis :

Laik / tidak laik untuk m

D

Keterangan ini berlaku hingga :

  31

P2K

B ID

I Online.0rg

B DOKTER UMUM

____________________________________

Maka yang bersangkutan dinyatakan :

rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.

i dan dianjurkan untuk menambah kegiatan

2.________________Berupa kegiatan :_______________

3.________________Berupa kegiatan :________________

………………………………………………

Ketua BP2KB Wilayah

…………………………………………………

HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2K

Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama :

Nama lengkap :______________________________________________

NPA IDI :__________

Periode :______________________________________________

Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat

BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensP2KB di ranah :

1.________________Berupa kegiatan :_______________

  32

P2K

B ID

I Online.0rg

  33

 

P2K

B ID

I Online.0rg