7/25/2019 Buku Acuan Fr Angulus

1/6

BUKU ACUAN FR ANGULUS

I. GAMBARAN UMUM

Syllabus :

1.1.

Etiologi dan patofisiologi fraktur angulus mandibula

1.2.

Cara pemeriksaan klinis dan radiologis pada fraktur angulus mandibula

1.3.

Komunikasi yang bersifat empatik (diberikan dalam kuliah bedah dan praktek bedah pada

umumnya)

1.4.

Metode penanganan non-operatif pada fraktur angulus mandibula

1.5.

Metode penanganan operatif pada fraktur angulus mandibula

1.6.

Perawatan pasca operasi fraktur angulus mandibula

1.7.

Komplikasi pasca penanganan fraktur angulus mandibula

II.

MATERI BAKU : FRAKTUR ANGULUS MANDIBULA

1.1.

Introduksi

a. Definisi

Fraktur angulus mandibula adalah fraktur yang terletak di belakang molar kedua dan

membentuk segitiga di antara ramus horizontal dan ramus asenden mandibula. Garis

fraktur sering berjalan melewati area gigi molar ketiga yang impaksi. Tipe fraktur,

derajat dislokasi, dan pengalaman sang ahli bedah menentukan approach pembedahan.

Jika molar ketiga terimpaksi sebagian, fraktur harus digolongkan sebagai fraktur

terbuka.

b. Klasifikasi

Tipe fraktur dapat diklasifikasikan menjadi : simple, greenstick, compound, kominutif

atau patologik. Juga dibedakan apakah disertai dislokasi atau tidak.

c. Klinis

Asimetri wajah

Krepitasi

Pergerakan mandibula yang terbatas

Nyeri pada waktu membuka mulut

Trismus

Selain gejala di atas, dapat pula ditemukan maloklusi, gigi yang goyah serta paresthesia

bibir bawah dan dagu (bila melibatkan nervus alveolaris inferior)

7/25/2019 Buku Acuan Fr Angulus

2/6

d. Radiologis

Foto polos proyeksi AP dan oblik

Foto panoramik

CT scan

Berbeda dengan fraktur di lokasi lain, CT scan kurang signifikan manfaatnya untuk

diagnosis dan rencana terapi. Hal ini disebabkan fraktur pada angulus sangat

ditentukan oleh keberadaan dan posisi gigi molar ketiga untuk tatalaksananya,

sedangkan CT scan kurang baik menggambarkan anatomi gigi terutama molar

ketiga.

1.2.Penanganan Fraktur Angulus Mandibula

Seperti telah disebut diatas, tatalaksana dipengaruhi oleh ada tidaknya gigi molar ketiga dan

posisinya. Jika terdapat molar ketiga, penting untuk dipastikan apakah posisinya impaksi

atau erupsi. Gigi yang telah erupsi dapat membantu reduksi fraktur. Prinsip tatalaksana

adalah reduksi terbuka dan fiksasi internal. Hanya fraktur angulus yang sederhana dan tidak

mengalami dislokasi saja yang cocok diterapi secara konservatif menggunakan MMF.

Kondisi khusus yang mempengaruhi fiksasi internal yang adekuat

Manipulasi sisi inferior fraktur agak terbatas bila menggunakan approach intraoral.

Perlunya menggunakan MMF intraoperatif juga dapat menjadi halangan untuk

mereduksi fragmen.

Prosedur

Approach intraoral dapat digunakan pada kasus-kasus tanpa dislokasi atau disertai

dislokasi ringan. Sementara sebagian screwuntuk fiksasi platepada tension-band area

dapat dipasang melalui approach ini, tak jarang perlu juga menambahkan insisi stab

untuk mengoreksi pemasangan screwtransbukal di dasar mandibula.

Fraktur dengan dislokasi berat atau kominutif memerlukan approach extraoral untuk

reduksi yang lebih akurat dan visualisasi pemasanganplate. Jika menggunakan approach

extraoral, perhatian khusus harus diberikan pada cabang mandibular dari nervus fasialis.

Pada beberapa kasus, anestesi lokal sudah mencukupi untuk penanganan fraktur yang

simple dan tidak terdislokasi, jika menggunakan fiksasi one-platedi area linea obliqua.Kasus-kasus selain dari itu biasanya dilaksanakan di bawah anestesi umum.

Pengangkatan molar ketiga yang terletak di garis fraktur tidak wajib dilakukan karena

prosedur ini dapat menghambat reduksi dan mengurangi stabilitas fiksasi. Hal ini berarti

melemahkan tension zone. Pada kasus di mana pengangkatan molar ketiga benar-benar

diperlukan, sebaiknya dilakukan setelah memfiksasi fraktur denganplates.

7/25/2019 Buku Acuan Fr Angulus

3/6

a. Garis fraktur transversal tanpa dislokasi

Fiksasi one-plate dimungkinkan menggunakan miniplate 2.0 (four atau six-holes;

dengan dua atua tiga screws di setiap sisinya) dengan screw yang dikencangkan

secara monokortikal, jika perlu pada area akar gigi atau linea obliqua, namun fiksasi

seperti ini tidak dapat menetralkan semua gaya yang dapat terbentuk saat

melakukan fungsi.

Fraktur ini, terutama pada laki-laki, lebih baik ditangani dengan menggunakan dua

miniplate2.0, satu di area linea obliqua, dan yang kedua di batas inferior. Lagi-lagi,

plate seharusnya difiksasi dengan screw yang dikencangkan secara bikortikal

bilamana mungkin. Pada pasien laki-laki yang lebih kuat secara fisik, mungkin perlu

untuk menggunakan plate LC-DC 2.4 dengan fiksasi screw bikortikal pada batas

inferior dikombinasikan dengan miniplate2.0 pada tension-band area.

Fraktur dapat juga difiksasi menggunakan lag screw tunggal dengan arah

anteroposterior oblik jika tulang termasuk kuat dan tidak osteoporotik. Namun

teknik ini memerlukan pengalaman yang cukup dari sang ahli bedah karena adanya

resiko mencederai nervus alveolaris inferior selama drillingdan tapping.

b. Garis fraktur transversal dengan dislokasi

Fraktur tipe ini mencakup kerusakan periosteum dan pterygoid/masseter

bandage. Interposisi serat-serat otot membuat reduksi lebih sulit. Pada kasus

seperti ini fiksasi one-platemenggunakan miniplate2.0 mungkin tidak cukup. Plate

2.0 atau 2.4 tambahan dipasang di batas inferior angulus mandibula. Pasien-pasien

yang fisiknya lebih kuat memerlukanplateUniversal Fracture 2.4.

c.

Fraktur angulus dengan dasar berbentuk segitiga

Digunakan plate Universal Fracture 2.4 yang bersudut atau plate rekonstruksi 2.4

dengan 6 sampai 8 lubang yang dipasangkan pada dasar mandibula. Segitiga dapat

difiksasi ke fragmen utama fraktur dengan plateatau dengan lagscrews (2.0 atau

2.4). Pada tensile area biasanya digunakan miniplate 2.0. Seperti biasanya, harus

berhati-hati agar tidak meletakkan screw terlalu dekat dengan garis fraktur. Jika

timbul keraguan, lebih aman untuk menggunakan plat yang lebih panjang dan

membiarkan lubang yang dekat dengan garis fraktur tersebut kosong.

d.

Fraktur angulus kominutif

Fraktur kominutif di area angulus sering ditemukan beserta fraktur mandibula dilokasi lain dan juga fraktur maksila. Setelah penggunaan MMF sementara, semua

fraktur mandibula harus diekspos sebelum dilakukan reduksi dan fiksasi fragmen.

Hal ini dapat dilakukan dengan lag screws atau dengan miniplate 1.5 atau 2.0.

Fraktur yang lebih sederhana harus difiksasi terlebih dahulu. Pada area kominutif,

awalnya penyesuaian dilakukan dengan miniplate, baru kemudian area yang fraktur

disambung dengan plate rekonstruksi 2.4. Distorsi sekunder area yang fraktur

7/25/2019 Buku Acuan Fr Angulus

4/6

dihambat dengan menggunakanplate holesdengan cara yang nonkompresif. Fiksasi

fraktur subcondyler pada kasus-kasus ini sangat penting dilakukan.

e. Fraktur ramus asendens mandibula kominutif

Tipe fraktur ini mungkin memerlukan kombinasi approach submandibular dan

preaurikular. Fraktur dibuat menjadi sederhana dengan menggunakan miniplates2.0 dan menyambung patahan fraktur. Seluruh fraktur distabilisasi dengan plate

Universal Fracture 2.4 atauplaterekonstruksi 2.4.

1.3.

Komplikasi

Pasca operasi dapat ditemukan beberapa komplikasi seperti :

o

Perdarahan

o Obstruksi jalan napas

Pasca operasi, hal ini dapat disebabkan pemasangan maxillomandibular fixation (MMF)

jika isi lambung teraspirasi. Hal ini dapat dicegah dengan suction nasogastrik yang

adekuat saat operasi.

o Infeksi

Fiksasi yang inadekuat sering berkontribusi terhadap terjadinya infeksi, karena proses

penyembuhan yang terganggu.

o Nekrosis avaskular dan osteitis

Bila aliran darah ke fragmen tulang terganggu, seperti dapat disebabkan denudasi tulang

dari perlekatan otot dan periostealnya, tulang yang fraktur dapat mengalami nekrosisavaskular. Soft tissue strippingyang sering dilakukan untuk memudahkan reduksi fraktur

juga membuat tulang terpisah dari aliran darah sekundernya (yaitu melal ui cabang

arteri fasialis yang memasuki perlekatan tulang ke soft tissue.

o Osteomyelitis

Akhir-akhir ini komplikasi ini jarang ditemukan dengan penggunaan antibiotika yang

adekuat. Bila memang ada osteomielitis, dapat terlihat dengan jelas pada foto polos.

1.4.Perawatan pasca operasi

Seperti fraktur di lokasi lain, oral hygiene yang ketat harus diperhatikan, terutama bila

pasien menggunakan MMF pasca operasi.

7/25/2019 Buku Acuan Fr Angulus

5/6

1.5.Follow Up

Pasien harus datang setiap minggu, terutama yang masih menggunakan MMF. Pemantauan

dapat dilakukan secara klinis ataupun radiologis. Pada tiap kunjungan follow-up, maximal

mouth openingharus diukur. Distansia inter-incisal yang normal adalah 40 mm.

III. ALGORITMA

Evaluasi trauma dan ATLS

Tidak stabil Stabil

- fraktur

Stabilisasi, jika perlu

pasang IDW-IMWAda indikasi open reduction

Tidak ada indikasi open

reduction

Pemasangan MMF

Oklusi dengan wire atau

arch bars

Reduksi anatomis segmen

fraktur

Fiksasiwire atauplate

dan screw

7/25/2019 Buku Acuan Fr Angulus

6/6

IV. RANGKUMAN

Fraktur angulus mandibula adalah fraktur yang terletak di belakang molar kedua dan

membentuk segitiga di antara ramus horizontal dan ramus asenden mandibula.

Berbeda dengan fraktur di lokasi lain, CT scan kurang signifikan manfaatnya untuk diagnosis

dan rencana terapi. Hal ini disebabkan fraktur pada angulus sangat ditentukan oleh

keberadaan dan posisi gigi molar ketiga untuk tatalaksananya, sedangkan CT scan kurang

baik menggambarkan anatomi gigi terutama molar ketiga.

Tatalaksana dipengaruhi oleh ada tidaknya gigi molar ketiga dan posisinya. Jika terdapat

molar ketiga, penting untuk dipastikan apakah posisinya impaksi atau erupsi. Gigi yang telah

erupsi dapat membantu reduksi fraktur.

Prinsip tatalaksana adalah reduksi terbuka dan fiksasi internal. Hanya fraktur angulus yang

sederhana dan tidak mengalami dislokasi saja yang cocok diterapi secara konservatif

menggunakan MMF.