Bed Site Teaching

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT ZAT

MULTIPLE DAN PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF

LAINNYA (SHABU)

Disusun oleh:

Muhammad Adriwansah, S.Ked

NIM : 70 2009 004

PEMBIMBING : dr. Farah Shafitry Karim, Sp. KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT dr. ERNALDI BAHAR PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2013

BAB I

STATUS PENDERITA

I. Identifikasi Penderita

Nama : Astripuspa sari

Usia : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : menikah

Suku / Bangsa : Sumatera / Indonesia

Pendidikan : Tamat Sekolah Menengah Atas (SMA)

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Alamat : Perintis, Kemerdekaan

Datang ke RS : Rabu, 6 Maret 2013

Cara ke RS : Diantar keluarga

Tempat Pemeriksaan : Poli Anak dan Remaja RS. dr. Ernaldi Bahar

Palembang

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

1. Autoanamesis

a. Rabu, 6 Maret 2013

2. Alloanamnesis ( Melianti, 38 tahun, kakak penderita)

a. Rabu, 6 Maret 2013

2.1. Keluhan Utama

Penderita berbicara sendiri sejak 1 minggu yang lalu sebelum

masuk rumah sakit.

1

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 tahun yang lalu suami penderita masuk penjara

karena menggunakan narkoba.

Kurang lebih 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit

penderita menggunakan shabu sebelum kecelakaan. Penderita mengalami

kecelakaan, dan penderita tidak pingsan. Dari hasil pemeriksaan CT Scan

penderita tidak ada kelainan. Penderita sering mengoceh sendiri.

Penderita mengoceh mengatakan bahwa dirinya banyak salah dan dosa

kepada kakaknya dan dilaknat oleh Allah SWT. Penderita juga terkadang

menangis sendiri. Apabila ditanya keluarga, penderita mengatakan

menangis karena penderita merasa dirinya banyak dosa terhadap

kakaknya dan suaminya. Penderita sering tidak bisa tidur di malam hari.

Apabila tidak bisa tidur penderita akan menangis dan merasa banyak

salah serta dosa terhadap kakaknya dan akan dilaknat oleh Allah SWT di

dalam rumah sepanjang malam. Nafsu makan penderita tidak terganggu.

Penderita masih bisa beraktivitas seperti biasa dan masih mau mengurus

diri sendiri.

Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita

mengatakan bahwa anaknya akan meninggal dunia dan dirinya tidak akan

diampuni oleh Allah SWT. Penderita mengatakan ada bisikan-bisikan

yang mengganggunya. Bisikan tersebut seperti suara perempuan yang

mengatakan bahwa penderita banyak dosa. Penderita melihat bayangan

anaknya yang telah meninggal berkuping besar. Nafsu makan penderita

mulai terganggu, penderita terkadang tidak mau makan. Penderita masih

mau mengurus diri sendiri.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya (-)

B. Riwayat Trauma Kepala (-)

C. Riwayat Kejang / Epilepsi (-)

D. Riwayat Alergi Obat (-)

2

E. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (+) menggunakan shabu sejak

2 minggu yang lalu

F. Riwayat Penyakit Sistemik :

1. Riwayat hipertensi (-)

2. Riwayat tumor otak (-)

3. Riwayat nyeri kepala (-)

4. Riwayat demam lama (-)

5. Riwayat DM (-)

6. Riwayat asma (-)

2.4. Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan tidak ada gangguan kesehatan, dilahirkan

normal dan cukup bulan, dilahirkan di bidan.

B. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)

Penderita diurus oleh kedua orang tuanya sejak kecil.

C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Penderita merupakan anak yang periang dan mudah bergaul.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Penderita mudah bergaul dengan teman sebayanya

E. Masa Dewasa

1. Riwayat pendidikan

Penderita sekolah sampai tamat Sekolah Menengah Atas

(SMA).

2. Riwayat pekerjaan

Penderita sekarang tidak bekerja dan sebagai ibu rumah

tangga.

3

3. Riwayat pernikahan

Penderita sudah menikah selama 11 tahun.

4. Agama

Penderita beragama islam.

5. Aktivitas sosial

Menurut kakak penderita, penderita adalah anak yang baik,

periang, dan mudah bergaul dengan orang lain.

6. Riwayat keluarga

Penderita merupakan anak kelima dari 5 bersaudara, memiliki

3 orang kakak perempuan, 1 orang kakak laki-laki, dan 1 orang

kakak perempuan penderita sudah meninggal dunia dikarenakan

sakit ketika masih kecil. Tidak terdapat anggota keluarga penderita

yang memiliki gangguan jiwa yang sama.

: Penderita, 30 tahun.

7. Situasi kehidupan sekarang

Sekarang penderita tinggal dengan ibu dan 3 orang kakak

penderita. Status ekonomi penderita menengah ke bawah.

8. Persepsi penderita tentang diri dan lingkungannya

Penderita merasa dirinya bersalah dan banyak dosa terhadap

kakak penderita. Penderita merasa bahwa Allah SWT tidak akan

mengampunin penderita dan melaknat penderita.

9. Persepsi keluarga tentang diri penderita

Menurut kakak penderita, penderita adalah anak yang baik,

periang, dan mudah bergaul dengan orang lain.

10.Riwayat pelanggaran hukum

4

Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran

hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

III. Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Maret 2013

3.1. Gambaran Umum :

A. Penampilan

Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 30 tahun dengan

penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita

menggunakan pakaian baju berwarna abu-abu dan celana panjang

berwarna biru. Perawatan diri cukup baik.

B. Perilaku dan Akitivitas psikomotor

Selama wawancara penderita duduk dengan gelisah di kursi.

Kontak mata penderita dengan pemeriksa cukup, emosinya labil.

C. Sikap terhadap pemeriksa

Penderita cukup kooperatif dalam bercerita dan menjawab

pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, tetapi penderita terkadang

malas menjawab pertanyaan dan berkata ingin meninggal dunia,

merasa bersalah dan banyak dosa kepada Allah SWT, serta Allah

SWT akan melaknat penderita yang banyak dosa.

3.2. Mood dan afek

A. Mood / afek : labil

3.3. Pembicaraan

5

Bicara lancar, spontan, jumlah cukup, volume suara cukup, intonasi

terkadang naik dan terkadang turun, artikulasi kadang jelas dan isi

pembicaraan terkadang bisa dimengerti.

3.4. Gangguan Persepsi

Dari hasil wawancara didapatkan halusinasi auditorik (+) dan

halusinasi visual (+).

3.5. Pikiran

A. Bentuk pikiran

1. Produktivitas : Pikiran yang cepat dan menjawab dengan

cepat

2. Kontinuitas : Normal

3. Hendaya berbahasa : Tidak ada

B. Isi pikiran

Ditemukan waham nihilistik (+), dan waham menyalahkan diri

sendiri (waham berdosa) (+)

III.6. Sensorium dan kognitif

A. Taraf kesadaran : Compos mentis.

B. Orientasi

1. Waktu : Baik, penderita dapat membedakan waktu saat pagi,

siang dan malam.

2. Tempat : Baik, penderita mengetahui bahwa dirinya berada di

rumah sakit, tetapi tidak mengetahui dimana persisnya.

3. Personal : Baik, penderita dapat mengenali dokter pemeriksa, koas,

perawat

C. Daya ingat

6

1. Jangka Panjang :

Baik penderita dapat mengingat keluarga besarnya.

2. Jangka sedang :

Baik, penderita dapat mengingat dengan siapa ia datang ke RS.

dr. Ernaldi Bahar Palembang.

3. Jangka pendek :

Baik, penderita dapat mengingat kemana ia pergi sebelum

dibawa ke RS ERBA Palembang.

4. Jangka Segera :

Baik, penderita tidak mengalami kesulitan untuk mengulang 6

angka maju dan selanjutnya mundur.

D. Konsentrasi dan perhatian

Kurang

E. Kemampuan membaca dan menulis

Kurang .

F. Kemampuan visuospasial

Kurang

G. Pikiran abstrak

Kurang

H. Intelegenesia dan kemampuan informasi

Kurang

I. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, penderita masih bisa berpakaian serta masih dapat makan,

minum, dan mandi sendiri.

III.7. Pengendalian impuls

Selama wawancara yang penderita tidak dapat mengendalikan diri

dan berperilaku. Penderita suka berdiri dan jalan, lalu kembali lagi

sesukanya.

III.8. Daya Nilai dan tilikan

A. Daya Nilai Sosial

7

Baik, penderita bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat

dan seluruh penghuni bangsal kenanga.

B. Penilaian Realita

Terganggu, karena penderita kurang mampu membedakan

antara hal yang nyata dan tidak nyata.

C. Tilikan

Derajat 1, penderita menyangkal menderita penyakit.

III.9. Reliabilitas

Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun

autoanamnesis.

IV. Pemeriksaan Diagnosa Lebih Lanjut

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Maret 2013.

4.1. Status Interna

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Compos Mentis

C. Status Gizi : dalam batas normal

D. Tanda Vital

1. TD : 110/80 mmHg

2. Pulse : -

3. RR : -

4. Suhu : - 0 C

D. Mata : dalam batas normal

E. Thorax

1. Cor : dalam batas normal

2. Pulmo : dalam batas normal

F. Abdomen : dalam batas normal

G. Ekstremitas : dalam batas normal

8

H. Kulit : dalam batas normal

4.2. Status Neurologis

A. GCS 15

1. E : membuka mata spontan (4)

2. V : berbicara spontan (5)

3. M : gerakan sesuai perintah (6)

B. Tanda Rangsangan Meningeal : dalam batas normal

C. Tanda efek ekstrapiramidal : dalam batas normal

D. Motorik : 5/5/5/5

E. Sensorik : dalam batas normal

F. Refleks fisiologis : normal

G. Refleks patologis : dalam batas normal

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa penderita seorang

perempuan berusia 30 tahun, agama islam, suku Sumatera, tidak bekerja lagi

dan masih tinggal serumah dengan ibu dan 3 orang kakak, status sudah

menikah selama 11 tahun. Penderita dengan keluhan berbicara sendiri sejak 1

minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan status mental pada tanggal 6 Maret 2013 didapatkan

seseorang perempuan, penampilan sesuai dengan usia, berbadan kurus,

perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas psikomotorik penderita selama

wawancara penderita duduk dengan gelisah di kursi. Kontak mata penderita

dengan pemeriksa terkadang cukup, emosinya labil. Sikap terhadap

pemeriksa terkadang cukup kooperatif dalam bercerita dan menjawab

pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, tetapi penderita terkadang malas

menjawab pertanyaan dan berkata mersa banyak salah dan dosa terhadap

kakaknya dan akan dilaknat oleh Allah SWT. Saat sedang diwawancara,

penderita juga menangis dan melihat bayangan anaknya yang telah meninggal

berkuping besar..

9

Mood / afek labil, gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik

dan halusinasi visual. Bentuk pikiran non realistik, isi pikir waham nihilstik,

dan waham menyalahkan diri sendiri (waham berdosa), RTA terganggu

dengan tilikan derajat satu. Pada pemeriksaan fisik Interna dan pemeriksaan

yang lain tidak ditemukan kelainan.

VI. Formulasi Diagnosis

Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,

pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian

berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami

suatu gangguan jiwa.

Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien

tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara

fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala

gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat

disingkirkan (F00-09).

Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena

adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan

visual. Gangguan isi pikir yaitu waham nihilstik, dan waham menyalahkan

diri sendiri (waham berdosa). Gejala tersebut dialami pasien selama kurang

lebih 2 minggu yang lalu, pada pasien didapatkan riwayat penggunaan zat

psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan

fisiologis otak, sehingga dapat digolongkan kedalam gangguan mental dan

perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif

lainnya (F19), maka berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk

aksis I adalah gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19.0).

10

Aksis II

Pada penderita ini didapatkan informasi yang bermakna dari riwayat

premorbid, riwayat kehidupan pribadi pada masa kanak, remaja, dan

dewasa. Penderita juga sering merasa bersalah dan banyak dosa terhadap

kakaknya dan akan dilaknat oleh Allah SWT. Penderita merasa ananknya

akan meninggal dan melihat anaknya bertelinga besar sehingga untuk aksis

II F 60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid.

Aksis III

Pada penderita ini berdasarkan anamnesis tidak didapatkan bahwa

penderita memiliki riwayat penyakit dan pada pemeriksaan fisik tidak

ditemukan kelainan sehinggga untuk aksis III tidak ada diagnosis.

Aksis IV

Pada penderita untuk aksis IV yaitu Masalah berkaitan dengan

keluarga.

Aksis V

GAF pada saat MRS adalah 50-41, gejala berat (serious), disabilitas

berat.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F.19.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya

Aksis II : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga.

Aksis V : GAF 50-41 (saat masuk RS)

VIII. Daftar Masalah

8.1. Organobiologik

11

A. Tidak ada faktor genetik gangguan kejiwaan.

B. Tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan

gangguan kejiwaan.

8.2. Psikologik

A. Mood / afek : labil

B. Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik (+), dan visual (+)

C. Isi Pikir : waham nihilstik, dan waham menyalahkan diri

sendiri (waham berdosa)

D. RTA : Terganggu

E. Tilikan : Derajat 1

8.3. Lingkungan dan Sosioekonomi

Kurangnya pengetahuan keluarga mengenai penyakit penderita,

gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan lainnya. Selain itu,

masalah keluarga yang suaminya masuk penjara akibat narkoba.

Sekarang penderita tinggal dengan ibu dan 3 orang kakaknya. Status

ekonomi penderita menengah ke bawah.

IX. Prognosis

9.1. Ad vitam : dubia ad bonam

9.2. Ad Sanationam : dubia ad bonam

9.3. Ad Fungsionam : dubia ad bonam

X. Rencana Terapi

10.1. Psikofarmaka

A. Anti psikotik

Remital 2 x 2 mg, Luften 2 x 2 mg

B. Anti ekstrapiramidal untuk efek samping antipsikotik

Triheksifenicil (THP) 2x2 mg (apabila diperlukan)

12

10.2. Psikoterapi

A. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada penderita yang

tentang keadaan penderita, bahwa penderita harus teratur minum

obat dan kontrol ke dokter sebelum obat habis.

B. Memberitahu penderita bahwa setiap manusia punya salah apabila

bertaubat dengan sungguh Allah SWt akan mengampuninya.

C. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit yang

dialami penderita. Sehingga keluarga bisa mendukung proses terapi

dengan mengawasi penderita minum obat dan mencegah

kekambuhan dengan mengajak penderita kontrol teratur ke dokter

sebelum obat habis.

XI. Pandangan Islam

Allah memberikan ujian berupa penyakit dan memberikan tuntunan

dalam Islam untuk menyikapinya.

"Tidaklah seorang muslim tertimpa suatu penyakit dan sejenisnya, melainkan

Allah akan menggugurkan bersamanya dosa-dosanya seperti pohon yang

menggugurkan daun-daunnya." ( HR. Bukhari no 5660 dan Muslim no.2571)

Allah menganjurkan manusia untuk berobat sebagaimana dari hadits

riwayat Bukhari, bahwa Rasulullah bersabda,

“Allah tidak akan menurunkan suatu penyakit, melainkan Dia menurunkan

juga obat untuk penyakit itu.” (HR Bukhari no.5678)

13