PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Ely Rahmatika N.

Tanggal Resume : 7-10-2015NIM : 112311101038

Ruangan : IBS Elektif OK VFORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. LUmur

: 80 thJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamPendidikan

: SDPekerjaan

: PetaniAlamat

: AmbuluNo. RM

: -Ruangan

: Instalasi Bedah Sentral Elektif OK VDiagnosa Medis: Hernia, Ca Buli dan BPHS (Subjektif)

Pre-Operasi

1. Pasien mengatakan, sebentar lagi saya di bius dimana? Saya apa bisa bernafas ya. dok?2. Pasien mengatakan, (sambil memegang kandung kemih), ini sakit gak bias pipis.

Post OperasiPasien mengatakan, kaki saya masih sulit digerakkan ini sampek kapan mbak? Saya kapan boleh makan?.O (Objektif)

Pre-Operasi

TD: 120/80 Nadi: 94x/menit

Pasien memperlihatkan kegelisahan Kontak mata buruk

Wajah tegang dengan diiringi pasien selalu berdoa

Skor kecemasan skala HARS = 21 (kecemasan sedang). Nyeri tekan pada daerah kandung kemih

Skala nyeri 9

Pasien tampak selalu memegang area perut

Intra-Operasi:

Pasien tampak kooperatif

Sering menarik nafas panjang

Kontak mata buruk (selalu melihat monitor)

Sering menguap

TD: 105/67mmHg Nadi: 20x/menit RR: 16x/menitPost-Operasi TD: 121/78 mmHg Nadi: 81x/menit RR: 24x/menit Pasien tampak bingung sambil menanyakan pertanyaan

Pendidikan SD

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

a) Pre Operasi:1. Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif2. Nyeri berhubungan dengan obdtruksi dan retensi urin

b) Intra Operasi

Ansietas berhubungan dengan suasana ruang operasi dan tindakan operasi

c) Post OperasiKurang pengetahuan tentang penatalaksanaan paskaoperatif dan masa penyembuhan berhubungan dengan rendahnya pendidikan dan akses informasi

P (Perencanaan)

NODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.

2.Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif.Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi dan retensi urinSetelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam pasien akan menunjukkan adanya penurunan kecemasan atau hilang. Dengan kriteria hasil:

1. TD 120/80 mmHg

2. Nadi 80-100 x/menit3. RR: 18-24x/menit

4. Pasien tampak kooperatif5. Kontak mata baik6. Wajah tegang berkurang atau hilang7. Skor kecemasan skala HARS < 21Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam pasien akan menunjukkan adanya penurunan nyeri atau hilang. Dengan kriteria hasil:

1. Pasien mampu berkemih

2. Sekala nyeri turun < 9

3. Pasien tampak tidak memegangi perutnya

4. Pasien melaporkan bahwa nyeri hilang atau berkurang1. Kaji tingkat kecemasan pasein2. Berikan penjelasan yang akurat tentang kondisi penyakit saat ini dan proses terjadinya penyakit.3. Bantu klien untuk mengidentifikasi cara memahami berbagai perubahan akibat penyakitnya.

4. Beri dukungan untuk tindakan operasi5. Biarkan pasien mengekspresikan perasaan mereka.6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tidak menakutkan bagi pasien.

7. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan pemberian obat sedatif.1. kaji nyeri pasien (PQRST)

2. beritahu pasien penyebab nyeri

3. ajarkan teknik penghilang nyeri dengan pengalihan nyeri4. kolaborasi dengan dokter untuk tindakan TURP

1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien2. Pasien mengetahui secara pasti apa yang sedang dihadapi saat ini.3. Usaha memberikan koping adaptif.

4. Meningkatkan kekuatan diri untuk berani menghadapi oprasi

5. Setelah pasien mengekpresikan diharapkan pasien mampu mengkontrol ansietasnya dikemudian.

6. Mengurangi factor terjadinya kecemasan yang semakin mendalam

7. Mengurangi kegelisahan pasien pada saat operasi.1. Mengetahui kondisi nyeri pasien

2. Memberikan informasi sebagai respon fisiologis dari penyakit

3. Mengurangi nyeri dengan teknik distraksi4. Menghilangkan obstruksi dan retensi urin akibat penyakit

3.Ansietas berhubungan dengan suasana ruang operasi dan tindakan operasi

Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam pasien akan menunjukkan adanya penurunan kecemasan atau hilang. Dengan kriteria hasil:

1. TD < 100/80 mmHg2. Nadi < 80-100 x/menit3. RR: < 18-24x/menit

4. Pasien tampak kooperatif5. Kontak mata baik (tidak selalu menatap monitor)6. Sering menarik nafas panjang hilang atau berkurang7. Sering menguap hilang atau berkurang1. Kaji TTV pasien

2. Berikan penjelasan yang operasi saat ini sedang berjalan dengan aman dan lancer3. Beri dukungan untuk semangat menjalani oeprasi

4. Alihkan ansietas pasien dengan mengajak pasien berbicara

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemerian obat penenang jika kecemasan semakin meningkat dan membuat pasien tidak kooperatif

1. Mengetahui kondisi pasien saat ini2. Memerikan informasi bahwa operasi berjalan dengan baik dan lancar

3. Meningkatkan koping individu pasien

4. Mengalihkan kecemasan sehingga pasien tidak selalu memandangi monitor5. Ketidakoperatifan pasien membuat operasi tidak berjalan dengan baik dan berisiko mencederai pasien.

4.Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan paskaoperatif dan masa penyembuhan behubungan dengan rendahnya pendidikan dan akses informasi

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x24 jam pasien mengetahui perawatan pada post operatif. Dengan ditandai kriteria hasil:

1. Klien mampu menyebutkan apa saja yang harus diperhatikan setelah post operasi

2. Klien tidak cemas dengan banyak bertanya1. Kaji pengetahun pasien

2. Berikan informasi dan pendidikan kesehatan terkait perawatan pada pasien post operasi3. Selalu ingatkan dan ulangi apa saja yang harus dilakukan pada perawatan pasca operasi4. Kolaborasi dengan tim dokter terkait obat-obat pasca operasi1. Mengetahui tingkat pengetahuan pasien

2. Mencegah risiko komplikasi pasca operasi3. Mengurangi risiko komplikasi atau infeksi pasca operasi

4. Mengurangi efek dan mempercepat proses penyebuhan.

I (Implementasi)Tanggal dan WaktuImplementasiTanda Tangan

7-10-2015

07.0507.10

07.15

07.17

07.20

07.4508.15

08.17

08.20

09.00

09.05

09.15

09.1709.551. Membantu serah terima pasien2. Mengkaji keadaan pasien

3. Mengkaji tingkat kecemasan pasein dan tingkat nyeri4. Memberikan penjelasan kondisi penyakit saat ini dan proses terjadinya penyakit.5. Membantu pasien mnegidentifikasi penyebab penyakit dan perubahan pada dirinya akibat adanya penyakit

6. Memberi dukungan untuk tindakan operasi7. Mengajarkan teknik pengalihan nyeri dengan hal lain yaitu menonton TV8. Menciptakan lingkungan yang tenang dan tidak menakutkan bagi pasien 9. Membantu pasien masuk ke ruang operasi10. Membantu pasien memposisikan pada meja operasi11. Membantu mempersiapkan pasien untuk tindakan anestesi

12. Mengkaji TTV pasien

13. Memberi dukungan untuk semangat menjalani oeprasi

14. Mengalihkan ansietas pasien dengan mengajak pasien berbicara

15. Membantu pasien ke ruang post operasi 16. Memasang bed settrail untuk pasien

17. Mengkaji kondisi pasien apa yang dirasakan saat ini

18. Mengkaji pegetahuan pasien

19. Memberikan penjelasan terkait perawatan setelah operasi

20. Membantu pasien untuk pindah ke ruang perawatan

EvaluasiS:

pasein mengatakan,Alhamdulillah operasinya selesai, terima kasih ya dok.O:

TD: 126/80

Nadi: 91x/menit

Pasien tersenyum dan tidak tampak kegelisahan

Kontak mata baik

Skor kecemasan skala HARS = 5 (tidak cemas).

Nyeri tekan pada daerah kandung kemih hilang Pasien tidak terlihat memegang area perut

Tidak menarik nafas panjang

Pasien mampu mengulang hal-hal yang harus dilakukan setelah operasi

A:

Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif teratasi

Nyeri berhubungan dengan obdtruksi dan retensi urin teratasi

Ansietas berhubungan dengan suasana ruang operasi dan tindakan operasi teratasi

Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan paskaoperatif dan masa penyembuhan berhubungan dengan rendahnya pendidikan dan akses informasi tertasi sebagian.

P:

Ulangi intervensi ke 3 pada diagnosa no.4

RESUM KASUS

PERAWATAN PRE OPERATIF

Pasien mengeluh nyeri pada bagian kandung kemih sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengeluh tidak bias berkemih secara lancar dan seperti belum kencing secara plong. Setelah dirasakan nyeri yang semakin bertambah dan mengganggu aktivitas, pasien dan keluarga memutuskan untuk memeriksakan di RSU dr.Soebandi Jember. Pasien bermula memeriksakan di poli umum kemudian disarankan untuk melakukan operasi elektif pada tanggal 7 Oktober 2015. Kemudian pada tanggal 7 Oktober 2015 pasien dikirim ke Instalasi Bedah Sentral (IBS). Pasien masuk pukul 07.05 WIB di Ruang Pre Operasi dengan yang dilakukan pertama oleh perawat adalah timbang terima pasien, kemudian pasien masuk ke ruangan pre operatif. Pasien telah dipakaian baju operasi, dengan keadaan belum di infus. Pasien kemudian dilakukan penginfusan, yang dilakukan pada tangan sebelah kiri dengan caran RL 500cc. Sebelum memasuki ruang pre operatif pasien telah dilakukan puasa sejak pukul 21.00, dan keluarga telah menandatangani lembar informed concent terkait persetujuan untuk dilakukannya operasi TURP. Pasien juga telah mendapatkan pemeriksaan terkait lab: darah, EKG, dan X-Ray. Pasien sudah dilakukan sciren area operasi dengan telah melepaskan semua baju, mencukur rambut diarea pubis dan penis, konsultasi anastesi, konsultasi radiologi. Pasien juga sudah di bonkan alat-alat pada bagian farmasi. Sebelum memasuki ruang operasi pasien dibimbing untuk berdoa, dengan niat ingin mencari kesembuhan semoga operasinya dilancarkan. Setelah semua persyaratan ruang pre medikasi dilakukan, pasien kemudian dibawa masuk ke ruang IBS OK pada ronde ke I. Operator pada operasi kali ini adalag dr.OGI dengan di asisteni 2 perawat, perawat anastesi dan perawat instrument.Sesampainya di ruang OK, pasien kemudian di masukkan ke ruangan dan di pindah, yang mulanya di brankar kemudian pindah ke meja operasi dengan dibantu perawat dan mahasiswa. Ruangan tersebut terdiri dari lampu operasi, monitor TURP, meja operasi mesin anastesi dreger, meja instrumen, dan, dan mesin oksimetri.

Kamar Operasi

Suhu ruangan pada saat itu adalah 18oC. Pasien kemudian dipasangkan tensi di kaki kiri kamudian dipasangkan oksimetri, seketika itu TD, suhu, Nadi, RR, mulai terditeksi. Perawat anastesi kemudian mengoplos obat untuk anastesi yaitu Pethidin, Atropin, dan Lidokain. Persiapan anastesi dilakukan oleh dr. Wiwik Sp.Aa dengan dibantu oleh perawat anastesi. Pasien di posisikan miring kemudian kaki ditekuk dan badan di tekuk dampai lutut menyentuh kepala. Kemudian di cari lumbal 4-5 di area intervertebralis.

Letak dan Posisi anastesi RA

Dengan mneggunakan jarum anestesi obat dimasukkan. Setelah anastesi mulai aktif dan obat sudah mulai bereaksi, kemudian disuntikkan antibiotic Seftazidim 2 gr IV dengan dilakukan skin test terlebih dahulu. Setelah semua anastesi selesai, antibiotic telah dimasukkan,, instrument telah siap, operator dan asisten naik, maka operasi siap dilakukan. Sebelum dilakukan operasi sebelumnya dilakukan berdoa terlebih dahulu. INTRA OPERATIFAlat-Alat yang digunakan:

a) Alat bersih1. Cairan PZ2. Hypafix3. Gunting Verban.4. Plat Diatermi endoscopy5. Mesin Diatermi endoscopy (alat koagulasi + reseksi listrik).6. Meja Operasi7. Meja Mayo8. Meja Instrumen.9. Standar Infus.10. Tempat Sampah.11. Lampu operasi.12. Saringan, timba, selang air, ceret.13. Lampu storz (lampu endoscopy/ colid light fontain standar)14. Benower (penopang kaki)15. TV + monitor.b) Alat Steril (Set dasar)1. Desinfeksi Klem 12. Doek Klem 53. Krom 1. Set tambahan1. Linen set TUR2. Handschoen (sesuai ukuran operator)3. Desinfektan bethadin 1%4. Kasa, deper, cucing, bengkok, korentang pada tempatnya. Alat/ Set khusus1. Kran air untuk spoel (irrigator)2. Selang irigasi (pipa air dengan luer lock)3. Kabel lampu storz (kabel cahaya fiber optik)4. Kabel ces diathermi endoscopy5. Sikat steril6. Jelly k-y7. Bugie roser 3 biji (no.21, 23, 25)8. Sheath no.279. Working elemen yang sudah di set dengan cutting loop no.27 (no.24, 27) beserta optiknya (30) (0 atau 30)/ telescope10. Elix evacuator + balon karet11. Three way catheter 24 F12. Urobag13. Spuit 20 cc14. Blood set15. Kamera + kabel.Observasi langkah-langkah operasi:

1. Jelaskan pada pasien bahwa operasi akan dimulai

2. Jelaskan pada pasien tujuan dan manfaat

3. Lakukan privasi pasien

4. Melakukan anastesi RA5. Setelah dilakukan anestesi regional pasien diletakkan dalam posisi lithotomi

6. Dilakukan desinfeksi dengan betadin didaerah penis scrotum dan sebagian dari kedua paha dan perut sebatas umbilicus

7. Persempit lapangan operasi dengan memasang sarung kaki dan doek panjang berlubang untuk bagian supra pubis ke kranial.

8. Dilatasi uretra 9. Sheath dengan obturator dimasukkan lewat uretra sampai masuk buli-buli

10. Obturator dilepas, diganti optik dan cutting loop sesuai dengan ukuran sheatnya

11. Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu, trabekulasi dan divertikel buli

12. Working element ditarik keluar untuk mengevaluasi prostat

13. Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawat perdarahan

14. Sebaiknya adenoma prostat dapat direseksi semuanya, waktu reseksi paling lama 60 menit (bila menggunakan irigan aquades) dan waktu bisa lebih lama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untuk menghindari terjadinya Sindroma TUR.

15. Bila terjadi pembukaan sinus, operasi dihentikan, untuk menghindari sindroma TUR

16. Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan ellik evakuator sampai bersih, selanjutnya dilakukan perawatan perdarahan.

17. Setelah selesai, dipasang three way kateter 24F dan dipasang Spoel NaCl 0,9% atau Aquades.18. Persihkan peralatan dan cuci tangan

PERAWATAN PASCA OPERASISetelah dilakukannya oeprasi pasien dibawa ke ruang paca operatif dengan beberapa tidndakan yang dilakukan, diantaranya adalah:

1. memberikan posisi supinasi

2. memberikan restrain pada pasien untuk menghindari jatuh

3. awasi tanda vital setiap 5 menit pertama, 30 menit kedua sampai stabil.4. stop makan / minum sampai flatus/peristaltic positif.5. Pendidikan pasien pasca operasi