LAPORAN KASUS BPH

1. Identitas

Nama : Tn. U

Usia : 58 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Tukang Beca

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Kota Tasikmalaya

2. Ananmnesis (Auto & Alloanamnesis)

a. Keluhan utama: tidak bisa BAK

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluhkan tidak bisa buang air kecil sejak 12 jam

sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini dirasakan mendadak dan

baru dialami pertama kalinya. Pasien mengaku tidak telah terjatuh

atau pernah menggunakan selang sebelum terjadi keluhan tidak

bisa BAK ini. Pasien tidak merasakan adanya nyeri pada penis

ataupun nyeri pada daerah pinggang.

Sebelumnya mengalami tidak bisa BAK, pasien mengalami

kesulitan dalam BAK sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien

menunggu dan merasa harus mengedan dahulu untuk BAK, tetapi

air kencing yang keluar tidak lancar, banyaknya air kencing

sering sedikit, Pasien mengaku jika aliran air kencingnya lemah

dan menetes setelah selesai BAK serta pasien mengeluh sering

merasakan tidak puas setelah BAK. Namun tidak pernah

mengalami aliran yang menjadi bercabang ataupun tiba-tiba

berhenti saat pertengahan BAK. Istri pasien menceritakan jika

suaminya dalam 2 bulan terakhir pada malam hari sering

terbangun saat tidur untuk BAK. Pasien mengatakan jika saat

BAK kadang-kadang terdapat rasa nyeri. Pasien juga tidak

merasakan perbaikan keluarnya air kencing jika pasien melakukan

perubahan posisi saat BAK. Pasien tidak pernah mengalami

kencing berwarna merah ataupun keluar cairan putih seperti

nanah.

Keluhan ini baru dialami pasien untuk pertama kalinya.

Pasien belum pernah melakukan operasi sebelumnya ataupun

melakukan pengobatan atau meminum obat-obatan tertentu untuk

keluhannya ini. Dalam keluarga pasien juga tidak terdapat

keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama seperti

pasien.

c. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

d. Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti

pasien

e. Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada

f. Riwayat alergi : tidak ada

3. Pemeriksaan fisik

Ku : tampak sakit sedang

Ks : composmentis

Vital sign : T 130/90 mmhg

N 87 x/m

R 18 x/m

S 37,3 0 c

Status generalis

Kepala : rambut hitam, sulit dicabut

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (+/+), Refleks cahaya (+/+)

Hidung : sekret (-/-), deviasi (-/-)

Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor (-)

Leher : ↑ KGB (-), ↑ JVP (-)

Thorax :

Paru-paru

Inspeksi : pergerakan & bentuk simetris ka=ki, Rhonki

(-/-), Wheezing (-/-)

Palpasi : fremitus ka=ki

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikular breathing sound (+/+) ka=ki,

Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi :

- Batas jantung kanan sonor ke redup ICS 4 garis

parasternal dextra

- Batas jantung kiri sonor ke redup ICS 5 garis axila

sinistra

- Pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 garis

parasternal dextra

Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen (lihat status lokalis)

Anogenitalia (lihat status lokalis)

Ekstremitas : tidak edema ekstremitas, akral hangat, CRT <2 detik

Status Lokalis

Abdomen

Inspeksi : datar seluruh lapang perut kecuali regio

suprapubik tampak distensi, sikatriks bekas operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) seluruh lapang perut

Palpasi : soepeol seluruh lapang perut kecuali regio

suprapubik teraba massa kistous, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang perut kecuali regio

suprapubik redup

Anogenital

Regio genitalia eksterna

Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE

pada gland penis, tanda radang (-), skrotum tampak

normal, hematom (-), edema (-)

Palpasi : Pada penis tidak teraba massa

tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba dua

buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada,

nyeri tekan tidak ada

Regio Anus (setelah pemasangan kateter)

Inspeksi : Anus (+), mukosa anus tampak

licin, massa (-), abses (-)

RT : tonus Spincter ani kuat, mukosa

anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa

arah jam 12 ± 2 ruas jari (berat kira-kira ± 40 gram) ,

konsistensi padat kenyal, permukaan licin, tidak

terdapat nyeri tekan. Pada sarung tangan, feses (-),

darah (-), lendir (-)

4. Diagnosa banding

- Retensio urin ec BPH

- Retensio urin ec Ca Prostat

5. Usulan Pemeriksaan penunjang

- Darah Lengkap (HB,HT,Leukosit, Trombosit, CT,BT, Gol Darah,

Ureum, kreatinin, GDS)

- USG prostat

- EKG

- PSA

6. Resume

Pasien retensio urin sejak 12 jam SMRS. Mendadak dan baru

dialami pertama kalinya. Riwayat trauma (-), menggunakan selang

(-),riwayat operasi (-) Nyeri (+). 2 bulan SMRS, BAK tidak lancar, harus

menunggu sebelum BAK, mengedan untuk BAK (-), banyaknya BAK

sedikit, aliran lemah dan terminal dribling (+) serta tidak puas setelah

BAK. Nokturia(+). Disuria(+). hematuri(-), nanah (-). Dalam keluarga

pasien juga tidak terdapat mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Ku : tampak sakit sedang

Ks : composmentis

Vital sign : T 130/90 mmhg

N 87 x/m

R 18 x/m

S 37,3 0 c

Status Lokalis

Abdomen

Inspeksi : regio suprapubik tampak distensi

Auskultasi : Bising usus (+) seluruh lapang perut

Palpasi : regio suprapubik teraba massa kistous

Perkusi : regio suprapubik redup

Anogenital

Regio genitalia eksterna : DBN

Regio Anus (setelah pemasangan kateter)

Inspeksi : Anus (+), mukosa anus tampak

licin, massa (-), abses (-)

RT : tonus Spincter ani kuat, mukosa

anus licin, ampula rekti tidak kolaps, teraba massa

arah jam 12 ± 2 ruas jari, konsistensi padat kenyal,

permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan. Pada

sarung tangan, feses (-), darah (-), lendir (-)

7. Diagnosa kerja

- Retensi Urin ec BPH

8. Rencana terapi

- Puasakan pasien

- Infus RL 25 tpm

- Metronidazol 3x 500 iv

- Ranitidin 2x 1 ampul

- Ketorolak 2x1 ampul

- DC

9. Prognosis

Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad functinam : ad bonam