Bidang Keolahragaan

A. IDENTITAS DIRINama SiswaN I S NNama Sekolah (SMA)Alamat SekolahAlamat Tinggal Siswa

Nilai Pelajaran Penjasorkes:Kelas X Smt 1 Kelas X Smt 2 Kelas XI Smt 3 Kelas XI Smt 4 Kelas XII Smt 5

Catatan1. Portofolio harus diisi dengan baik dan benar oleh pihak sekolah dimana peserta menempuh pendidikan

SMA, borang evaluasi ini harus ditandatangani oleh siswa dan kepala sekolah.2. Lampirkan dokumen (dengan cara mengunggah/upload pada laman yang tersedia) sebagai bukti untuk

jawaban atas pertanyaan yang bertanda (*)

Beri Tanda (X) untuk Program Studi yang Dipilih:Pendidikan Kepelatihan

Pendidikan Jasmani dan Kesehatan Rekreasi

Pendidikan Kesehatan dan Rekreasi

Ilmu Keolahragaan

1 Tinggi Badan Cm Lampirkan foto seluruh badan dengan memakai pakaian OR

2 Berat Badan Kg

3 BMI (Body Mass Index)

√ Tinggi Badan (m )2

Berat Badan (Kg )

4 Tekanan Darah Sys Diastolic

Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini (Lampirkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter).

A. DATA TES KEBUGARAN FISIK (Data dalam 2 bulan terakhir)

5. Berapa waktu tempuh anda berlari sejauh 2,4 Km (2400m) dengan start berdiri?Menit Detik (Klik untuk tautan video petunjuk)

6. Berapa waktu tempuh anda berlari cepat (sprint) 60m dengan start berdiri?Detik (contoh: 10,23 detik) (Klik untuk tautan video petunjuk)

7. Berapa Banyak anda bisa melakukan gerakan baring duduk (sit-up) selama 60 detik (satu menit)?Kali (Klik untuk tautan video petunjuk)

8. Berapa kali anda bisa melakukan gerakan push-up selama 60 detik (satu menit)?Kali (Klik untuk tautan video petunjuk)

9. Berapa jauh anda melakukan lompat tanpa awalan (standing broad jump)?Cm (Klik untuk tautan video petunjuk)

10. Berapa lama anda bertahan berdiri dengan satu kaki ditekuk dan tangan di pinggang (stroke stand) selama 60 detik (satu menit)?

Detik (Klik untuk tautan video petunjuk)

11. Berapa waktu yang dihasilkan untuk melakukan tes lari bolak-balik 4x10 meter (shuttle run) ?Detik (Klik untuk tautan video petunjuk)

12. Berapa banyak kemampuan anda melakukan lempar-tangkap bola (wall pass bounce) selama 15 detik?

Kali (Klik untuk tautan video petunjuk)

13. Apakah anda dapat berenang?Ya Tidak

B. DATA PRESTASI OLAHRAGA

14. Kaitannya dengan pencapaian prestasi olahraga, isilah tabel berikut ini dengan memberi tanda (√ ) pada jenjang dan peringkat/medali yang pernah anda raih selama ini.Cabang Olahraga : __________________________________Posisi/nomer : __________________________________

KEJUARAAN INTERNASIONAL* MEDALIEmas Perak Perunggu Non-Medali

Olympiade/Youth OlympicKejuaraan DuniaAsian Games/Kejuaraan AsiaSea Games/Kejuaraan Asean

Turnamen Internasional

KEJUARAAN NASIONAL* MEDALIEmas Perak Perunggu Non-Medali

Pekan Olahraga Nasional (PON)Kejuaraan NasionalPOPNASO2SN NasionalTurnamen Nasional

KEJUARAAN DAERAH/*

PROVINSIMEDALI

Emas Perak Perunggu Non-MedaliPORDAKEJURDAPOPDAO2SN Tingkat DaerahTurnamen Daerah

KEJUARAAN DAERAH/KABUPATEN-KOTA

MEDALIEmas Perak Perunggu Non-Medali

PORCABKEJURCABPOPDA Tingkat IIO2SN Tingkat IITurnamen Kecamatan

Isi portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil dibuat/dikerjakan/dilaksanakan oleh siswa yang namanya tercantum diatas. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidak-jujuran/ketidak-sesuaian berkenaan dengan isi portofolio, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan yang dilakukan panitia evaluasi portofolio SNMPTN 2013.

.................................2013

Yang menyatakan, MengetahuiSiswa Peserta SNMPTN 2013 Kepala SekolahJalur PPA SMA/MA...........................................

(..........................................) (.....................................................) Nama lengkap, NISN Nama lengkap, NIP/NIK, Cap Sekolah