Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Qonitatun Nahdliyyah

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

Topik : Dengue Hemoragic Fever (DHF)

Tanggal (kasus) : 10 Maret 2015

Nama Pasien : An. M.P. No. RM : 862181

Tanggal Presentasi : 29 Maret 2015 Pendamping : dr. Andra

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Anak perempuan, usia 8 tahun, mimisan 3 jam SMRS, demam 3 hari

□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus □ Audit

Cara

Membahas :

□ Diskusi□ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

Pasien :Nama : An. M.P. No. Registrasi : 864555

Nama Klinik : IGD RSUD Gunung Jati Telp : Terdaftar sejak : 10 Maret 2015

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Diagnosis/Gambaran Klinis

Keluhan Utama : Mimisan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien anak perempuan usia 8 tahun (BB: 16 kg) datang dengan keluhan mimisan 3 jam sebelum

MRS. Mimisan 1 kali sebanyak ± ½ sendok, darah berwarna merah cerah. Tiga hari SMRS OS

demam tinggi dan seluruh badan terasa pegal. Dua hari SMRS OS mengeluh mual, tetapi makan dan

minum masih mau. Satu hari SMRS demam sedikit turun, OS mengalami mimisan 1x dan gusi

berdarah, selain itu muntah 2 kali berisi makanan. OS jg mengeluh nyeri perut kanan atas. Makan

dan minum menjadi sulit. BAK & BAB DBN.

Riwayat Pengobatan :

1

Pasien di rumah hanya diberikan obat penurun panas namun. Panas hanya turun setelah diberi obat

penurun panas dan dibaw ke RS karena badan menggigil.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Keluhan demam serupa sebelumnya (-)

Riwayat Pekerjaan :

-

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

Terdapat penyakit serupa di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien. Biaya pengobatan ditanggung

BPJS Non PBI.

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien tidak ingat

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : Baik, GCS 456

Kesan Umum : Tampak lemah

Vital Sign : T: 100/70 mmHg, N: 120x/mnt, kuat, regular, RR= 20x/mnt, t=36oC

Status gizi : BB 20 kg, Kesan gizi cukup

Status General :

Kepala/Leher : Refleks cahaya (+/+),isokor, AICD -/-/-/-

Thoraks : Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)

Pulmo : fremitus sama, sonor, vesikuler (+/+),

Rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : S1-2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) hipochondrial dextra, hepar tidak

teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat

Ekstremitas : akral hangat, kering, merah, CRT<2 detik, edema (-/-), Rumple Leede test (+)

Pemeriksaan Penunjang

Rumple leed (+)

2

Hb : 13 g/Dl

AL : 3400 u/L

AT : 71000 u/L

PCV : 42 %

Daftar Pustaka :

• Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

• Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam

Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8.

• Dormowandowo, W., Naskah Lengkap Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. 2006

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis DHF

2. Tata laksana pasien DHF dan mengatasi kegawatannya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

3

• Mimisan 3 jam SMRS, 1 kali sebanyak kurang lebih 1 ½ sendok

• Demam 3 hari

• Muntah 2 kali

• BAK &BAK DBN

• Pasien hanya meminum penurun panas.

• Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

• Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : terdapat tetangga yang menderita sakit seperti

ini.

2. Objektif : Kesadaran : Baik, GCS 456

Kesan Umum : Tampak lemah

Vital Sign : T: 100/70 mmHg, N: 120x/mnt, kuat, regular, RR= 20x/mnt, t=36oC

Status gizi : BB 20 kg, Kesan gizi cukup

Status General :

Kepala/Leher : Refleks cahaya (+/+),isokor, AICD -/-/-/-

Thoraks : Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)

Pulmo : fremitus sama, sonor, vesikuler (+/+),

Rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : S1-2 tunggal, regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) hipochondrial dextra, hepar

tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat

Ekstremitas : akral hangat, kering, merah, CRT<2 detik, edema (-/-), Rumple Leede (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Rumple leed (+)

Hb : 13 g/Dl

AL : 3400 u/L

AT : 71000 u/L

PCV : 42 %

3. Assesment (penalaran klinis) :

4

DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk

genus Flavirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi

manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim

sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan

demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3

lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling

berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji

tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan

mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan

perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi

lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin

dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS.

Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :

1. aktivasi sisten komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma

darah ke extra vaskuler kekurangan volume plasma darah hipovolemia

bisa menjadi shock

2. Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia

3. keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena

kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system

pembekuan darah kelainan koagulasi

Manifestasi Klinis

Demam Dengue

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang

bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang,

atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa

timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya

timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan

tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan

leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa

lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan

adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi,

5

perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (DD). yang disertai

dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada

penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD

dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi

dan asites.

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan

muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan

muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings

hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya

ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi

dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering

adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas

suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus

ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya

ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang

ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya

membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.

Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun

pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit

terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang

sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus

dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus

berat penderita dapat mengalami syok.

Laboratorium

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.

Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,

sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi

yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan

nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat

unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok

terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau

6

oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis

relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.

Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan

ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor

XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus

DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan

pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah

kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada

pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit

ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang

ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <

20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati

stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi

dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat

menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat

saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya

terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul

ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya

nafsu makan.

Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu

banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti

ensefalopati dan gagal hati.

Diagnosis DHF (WHO 1997)

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

• uji tourniquet positif

• petekia, ekimosis, atau purpura

• Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

• Hematemesis atau melena

7

3. Trombositopenia < 100.00/ml

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan

• Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht

normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

• Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

DSS

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut (WHO 1997)

1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif,

2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma

(peningkatan hematokrit)

3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien

mulai gelisah, terdapat tanda-tanda renjatan dini.

4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan

darah tidak terukur)

Tatalaksana

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan

untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi

substistusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan,hal

terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemantauan baik secara klinis maupun secara

laboratoris.

Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang

cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.

Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DHF dewasa mengikuti

5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Lima kategori tersebut yaitu:

1. Penanganan tersangka DHF

8

2. Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat

3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa

Penanganan tersangka DHF :

Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat:

Dengan volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : (Pan American Health

Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and

Control. PAHO: Washington, DC, 1994: 67)

9

1500 + 20 x (BB dalam kg -20)

Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

10

Tatalaksana SSD pada dewasa

11

12

Pasien dapat dipulangkan apabila :

1. Keadaan umum /kesadaran dan hemodinamik baik, serta tidak demam

2. Pada umumnya Hb, Ht dan jumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24

jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai

normal (diatas 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan.

3. Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atau trombosit

belum dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalam waktu 1x24

jam atau bila kemudian keadaan umum kembali memburuk agar segera dibawa ke

UGD kembali.

4. Plan :

Diagnosis : Observasi febris hari ke II susp. DHF grade I

Pengobatan :

IVFD RL 7 cc/kgBB/jam

Paracetamol 3 x 10 mg/kgBB/x bila demam

Inj. Ondansentron 2x0,1 mg/kgBB

Banyak minum

Parameter yang harus dimonitor:

Kontrol Vital Sign tiap 2-4 jam, urin output tiap 8-12 jam : target 0,5 mL/kgBB/jam

Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada 6 jam berikutnya

Awasi tanda – tanda perdarahan spontan

Pendidikan :

Kepada orangtua dijelaskan mengenai penyakit ini dan cara mencegahnya.

Apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala demam dengan adanya tanda

kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit. Pencegahan pada penyakit ini sangat

penting karena faktor resiko penyakit ini adalah faktor lingkungan dimana keluarga/

lingkungan harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak,

menutup tempat penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat

menjadi sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus.

13

Konsultasi :

Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis anak apabila terdapat tanda-tanda

kebocoran plasma dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.

14