PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL

The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS

BORANG SERTIFIKASI ULANGDOKTER SPESIALIS THT/ DOKTER SPESIALIS THT-KL KONSULTAN

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS THT BEDAH KEPALA LEHER INDONESIA

I. DATA DIRI

Nama lengkap : WAWAN GUNAWAN Alamat Praktek 1 : APOTIK KIMIA FARMA 2

KURNAEDI TARJADIMADJA Telepon/ Fax 0262-2334940262-233237

Tanggal lahir : Bandung 06-02-63 EmailAlamat Praktek 2 :

No. Anggota : Telepon/ FaxEmail

Cabang : Jawa Barat Alamat Praktek 3 : RSUD GARUTTelepon/ Fax 0262-232720

Alamat Rumah : INTAN REGENCY EmailBLOK F/3 GARUT Alamat Praktek 4 :

Telepon/ Fax : 08122126039 Telepon/ FaxEmail : gunawankurnaedi@yahoo.co.id Email

Alamat Kantor : RSUD Garut Tahun Sertifikasi Sp.THT-KL : 2000Telepon/ Fax : 0262-232720 Tempat pendidikan : FK-UNPAD

Email :Tahun Sertifikasi Sp.THT-KL :Bidang :

Tempat pendidikan :PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIA

PERHATI-KLThe Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery Society

INDO-HNS

II. KREDIT PENDIDIKAN/ PELATIHAN/SEMINAR

NO Jenis Kegiatan Tempat Waktu Penyaji Peserta1 Otoacustic Emission (OAE), auditory brainstem respone

(ABR), & Auditory Steady-State Evoked Response (ASSR)

Jakarta 20 Maret 2010 4

2 Kongres Nasional PERHATI-KL XV Makasar 7-9 juli 2010 123 Simposium Diagnosis & Penatalaksanaan Terkini

Kelainan THT-KLBandung 24 Juli 2010 5

4 Workshop Penanganan Gangguan Dengar Bandung 25 Juli 2010 10 5 Combined 5th Otology Annual Scientific Meeting

(PITO-5) And The 3rd Asean Academy Of Neurotology, Otology & Audiology (AANOA-3) Congress

Jogjakarta 28-30 Oktober 2010

4

6 Simposium dan Workshop Disfagia Refluks Laringofaring

Jakarta 4-5 Desember 2010

10

7 Allergy Update Bandung 27 Februari 2011 3 8 7th Jakarta International FEES Course-Workshop

Indonesian Rhinology Conference 2011Jakarta 13-13 Maret 2011 15

9 Seminar sehari mengelola Asma dan Rinitis Alergi Lebih Baik

Garut 18 Juni 2011 3

10 Symposium Penatalaksanaan Gangguan Dengar Terkini Cirebon 5 Juli 2011 3

11 Demo Oprasi dan Bakti Sosial Skrining pendengaran Cirebon 3 Juli 201112 Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi-2 PITO-6 Bukittinggi 27-28 September

201112

13 Peran kedokteran Jiwa, THT-KL, Penyakit Kulit dan Kelamin Dalam meningkatkan Derajat Kesehatan Di Masyarakat

Tasikmalaya 22 Oktober 2011 5

14 Workshop Skin Prick Test & Imunoterapi Malang 25 November 2011

4

15 Workshop Skin Prick Test & Imunoterapi Malang 25 November 2011

4

16 Simposium Rhinosinusitis Update Malang 26 November 2011

5

17 Seminar Sehari Penatalaksanaan menyeluruh Rinitis Dan Rinosinusitis Dalam Praktek Sehari-hari: Medikamentosa Dan Bedah

Banjar 2012 4

18 8th Jakarta International FESS Course-Workshop & 7th Semarang Basic Fess Course & Workshop

Jakarta 2-5 Maret 2012 18

19 Pertemuan Ilmiah Nasional VIII PERHATI-KL Manado 2012 “THE MULTI DISCIPILINARY APPROACHES IN UPDATE ENT HEAD & NECK SURGERY MANAGEMENT”

Manado 27-29 Juni 2012 18

20 Pertemuan Ilmiah Tahunan Otologi PITO-7 Semarang 13-14 September 2012

12

21 Seminar Sehari Update Wound Management Garut 15 Desember 2012

5

22 9th Jakarta International Functional Endoscopic Sinus Surgery

Jakarta 1-3 maret 2013 18

23 Seminar Sehari Udate On Pediatric Seizure In Daily Practice

Garut 27 April 2013 3

24 RAPAT PEMILIHAN KETUA & KETUA MKEK PERHATI-KL CABANG JAWA BARAT PERIODE 2013-2016

Bandung 12 Mei 2013

25 16th National Congress of PERHATI-KL Medan 12-14 juni 2013 24 26 Symposium Recent Update in Ear Disaese: From Basic

To AdvanceJakarta 4-6 September

201318

27 Basic Endoscopic Sinus Surgery Symposium And Demo Office Prosedure Rhinology

Bandung 8-13 Oktober 2013

8

28 One Day WORKSHOP Polipektomi dengan Lokal Anestesi

Solo 21 desember 2013 4

29 One day Symposium Penanganan Rinosinusitis Kronik dengan Polip Orientasi Kompetensi dan Kemampuan Lokal

Solo 21 Desember 2013

6

30 10th Jakarta International FESS Course and Workshop Jakarta 7-9 Maret 2014 18 31 9th Annual Scientific Otology Meeting 2014 “The

Recent and Advance Updates On Daily Practice In Otology”

Bandung 11-13 September 2014

10

32 Otology Office Procedure And Myringoplasty Bandung 11-13 September 2014

6

Nilai minimal : 25 kredit dalam 5 tahun

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL

The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS

III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2011

No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*

1. Diagnostik 757 753 888 696 841 743 778 683 736 616 901 737 9129

2. OPERASI SEDANG-BESAR

19 22 19 20 28 19 16 12 27 18 25 24 249

3. OPERASI KHUSUS3 1 1 2 2 1 2 4 1 2 3 2 24

TOTAL

* Nilai Minimal : 50 kredit dalam 5 tahun

III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2012

No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*

1. Diagnostik 819 808 815 821 812 671 685 638 621 526 905 561 8682

2. OPERASI SEDANG-BESAR

6 19 14 18 15 15 8 14 9 5 8 7 138

3. OPERASI KHUSUS1 4 2 1 1 3 2 2 1 3 1 0 21

TOTAL

III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2013

No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*

1. Diagnostik 703 616 675 729 638 726 740 742 592 823 858 713 8555

2. OPERASI SEDANG-BESAR

12 9 11 11 6 7 11 9 12 6 7 8 109

3. OPERASI KHUSUS2 1 4 2 3 5 3 1 3 3 3 1 31

TOTAL

III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2014

No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*

1. Diagnostik 704 750 878 873 1010 1025 1002 891 694 939 943 1005 10714

2. OPERASI SEDANG-BESAR

12 12 8 10 10 7 14 11 7 13 11 14 129

3. OPERASI KHUSUS5 3 6 2 6 1 4 7 4 3 4 2 47

TOTAL

III.A. DATA KINERJA PROFESIONAL TAHUN 2015

No KRITERIA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des Jumlah NILAI*

1. Diagnostik 1036 1013 1213 1124 1272 1064 1072 968 956 0 0 0 9718

2. OPERASI SEDANG-BESAR

19 22 20 12 19 19 18 25 10 0 0 0 164

3. OPERASI KHUSUS2 1 1 5 1 5 1 1 1 0 0 0 18

TOTAL

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL

The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS

III.B. DATA KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT/ PROFESI

No KEGIATAN PENYELENGGARA JABATAN WAKTU TEMPAT SKP Nilai*1 Bakti kemanusiaan Bidang kesehatan di Propinsi

Maluku dan Maluku UtaraDepkes dan Kesos RI

26 September 2000 s/d 25 Maret 2001

Ambon ( Maluku)

2

3

4

5

6

7

8

9

10

* Nilai Minimal : 15 kredit dalam 5 tahun

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL

The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS

IV.DATA KINERJA PENEGEMBANGAN KEILMUAN

No TOPIK-KEGIATAN-PENYELENGGARA PERAN WAKTU TEMPAT SKP NILAI*

1The 2 nd Head and Neck Surgery Course

Peserta 30 July – 1 Agustus 2004

Makasar 4

2The 2 nd Head and Neck Surgery Course and demo

Peserta 30 July – 1 Agustus 2004

Makasar 2

3

4

5

6

7

TOTAL

* Nilai Minimal : 10 kredit dalam 5 tahun

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL

The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS

V. DATA KINERJA PUBLIKASI ILMIAH

No Judul Penulis Utama Nama Jurnal/ Majalah Nilai*

12345

TOTAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Garut, Oktober 2015.

Dr.W.Gunawan Kurnaedi T., Sp.THT-KL

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER INDONESIAPERHATI-KL

The Indonesian otorhinolaringology Head and Neck Surgery SocietyINDO-HNS

CATATAN/TEGURAN KOMITE ETIK

Tidak ada / Ada

KONDISI KESEHATAN Baik/ Kurang Baik/ Tidak layak

HASIL EVALUASI a. Diberikan Sertifikasi Ulang Tanpa Syaratb. Diberikan Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedialc. Ditolak/ Degradasi

……………..,tgl……………

EVALUATORNo Nama Jabatan Tanda tangan

1 Ketua2 Anggota3 Anggota4 Anggota5 Anggota