Impetigo KrustosaAnsarti Dalien Yigibalom (102013230)Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaFakultas Kedokteran UKRIDA, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta BaratAlamat Korespondensi : sarryyigibalom@gmail.com

PendahuluanImpetigo adalah penyakit kulit superfisial yang di sebabkan infeksi piogenik oleh bakteri gram positif.Impetigo lebih sering terjadi pada usia anak-anak walaupun pada orang dewasa dapat terjadi. Infeksi sering kali menyebar dengan cepat di sekolah,tempat penitipan anak atau pada tempat dengan hygiene buruk atau juga tempat tinggal padat penduduk. 1,2,3 Impetigo krustosa merupakan jenis infeksi piogenik yang paling banyak di temukan di dunia (70% dari kasus impetigo).2,3,4 Impetigo krustosa harus di obati secara cepat dan tepat karena dapat menyebabkan beberapa komplikasi terutama glomerulonefritis akut.5 Terapi antibitik topikal merupakan pilihan pertama impetigo terutama bila lesi yang terbatas,tanpa gejala sistemik atau komplikasi sementara terapi sistemik di pertimbangkan.

Etiologiimpetigo krustosa merupakan penyakit infeksi piogenik kulit superfisialis yang di sebabkan oleh Staphylococco aureus,Streptococcus group A beta hemolitikus (GABHS),atau kombinasi keduanya dan di gambarkan dengan perubahan vesikel berdinding tipis,diskret,menjadi pustul dan ruptur sert mengering membentuk krutsa Honey-colored dengan tepi yang mudah di lepaskan.1,5Pada negara maju,impetigo krustosa banyak di sebabkan oleh staphylococcus aureus dan sedikit oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus (streptococcus pyogenes).Banyak penilitian yang menemuka 50-60% kasus impetigo krustosa adalah staphylococcus aureus dan 20-45% kasus merupakan kombinasi Staphylococcus aureus dengan streptococcus pyogenes.Namun di negara berkembang,yang menjadi penyebab impetigo krustosa adalah streptococcus pyogenes.4,5,6 Staphylococcus aureus banyak terdapat pada faring,hidung,aksila dan perineal merupakan tempat berkembangnya penyakit impetigo krustosa.2

EpidemiologiTerjadinya penyakit impetigo krustosa di seluruh dunia tergolong relatif sering.Penyakit ini banyak terjadi pada anak-anak kisaran usia 2-5 tahun dengan rasio yang sama antara laki-laki dan perempuan.Di Amerika,impetigo merupakan 10% dari penyakit kulit anak yang menjadi penyakit infeksi kulit bakteri utama dan penyakit kulit peringkat tiga terbesar pada anak.Di inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada usia 5-15 tahun.1,3,4,6Impetigo krustosa banyak terjadi pada musim panas dan daerah lembab,seperti Amerika selatan yang merupakan daerah endemik dan predominan dengan puncak insiden di akhir musim panas.Anak-anak prasekolah dan sekolag paling sering terinfeksi.Pada usia dewasa,laki-laki lebih banyak di banding perempuan.2 Di samping itu,ada beberapa faktor yang dapat mendukung terjadinya impetigo krustosa seperti : Hunian padat Higiene buruk Hewan peliharaan Keadaan yang mengganggu integritas epidermis kulit seperti gigitan serangga,herpes simpleks,varisela,abrasi,atau luka bakar.

PatogenesisImpetigo krustosa di mulai ketika trauma kecil terjadi pada kulit normal sebagai portal of entry yang terpapar oleh kuman melalui kontak langsung dengan pasien atau dengan seseorang yang menjadi carrier.Kuman tersebut berkembang biak di kulit dan akan menyebabkan terbentuknya lesi dalam satu sampai dua minggu.6Cara infeksi impetigo krustosa ada 2,yaitu infeksi primer dan infeksi sekunder. Infeksi Primer Infeksi primer biasanya terjadi pada anak-anak.Awalnya,kuman menyebar dari hidung ke kulit normal (kira-kira 11 hari),kemudian berkembang menjadi lesi pada kulit.Lesi biasanya timbul di atas kulit wajah (terutama sekitar lubang hidung) atau ekstremitas setelah trauma.4

Infeksi sekunder Infeksi sekunder terjadi bila telah ada penyakit kulit lain sebelumnya (impetiginasi) seperti dermatitis atopik,dermatitis statis,psoriasis vulgaris,SLE kronik,pioderma gangrenosum,herpes simplek,varisela,herpes zoster,pedikulosis,skabies,infeksi jamur dermofita,gigitan serangga,luka lecet,luka goresan,dan luka bakar,dapat terjadi pada semua umur.2,7Impetigo krustosa biasanya terjadi akibat trauma superfisialis dan robekan pada epidermis,akibatnya kulit yang mengalami trauma tersebut menghasilkan suatu protein yang mengakibatkan bakteri dapat melekat dan membentuk infeksi impetigo krustosa,keluhan biasanya gatal dan nyeri.2

HistopatologiTeerjadinya inflamasi superfisialis pada folikel pilosebaseus bagian atas.Terdapat vesikopustul di subkorneum yang berisi cocos serta debris beruba leukosit dan sel epidermis.Pada dermis terjadi inflamasi ringan yang di tandai dengan dilatasi pembuluh darah,edema,dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.5 Seringkali terjadi spongiosis yang mendasari pustula,pada lesi terdapat kokus gram positif.

Manifestasi klinikImpetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh,tetapi biasanya pada tubuh yang sering terpapar luar misalnya wajah,leher,dan ekstremitas.Impetigo krustosa di awali dengan munculnya eritema berukuran kurang lebih 2 mm yang dengan cepat membentuk vesikel,bula atau pustul berdinding tipis.Kemudian vesikel,bula atau pustul tersebut ruptur menjadi erosi kemudian eksudat seropurulen dan mengering dan menjadi krusta yang berwarna kuning keemasan (honer-colored) dan dapat meluas lebih dari 2cm.Lesi biasanya berkelompok dan sering konfluen meluas secara irreguler.Pada kulit dengan banyak pigmen,lesi dapat di sertai hipopigmentasi atau hiperpigmentasi.Krusta pada akhirnya mengering dan lepas dari dasar yang eritema tanpa pembentukan jaringan scar.1,4,5,8 Lesi dapat membesar dan meluas mengenai lokasi baru dalam waktu beberapa minggu apabila tidak diobati.Pada beberapa orang lesi dapat remisi spontan 2-3 minggu atau lebih lama terutama bila terdapat penyakit akibat parasit atau pada iklim panas dan lembab,namun lesi juga dapat meluas ke dermis membentuk ulkus (ektima).1,4 Kelenjar limfe regional dapat mengalami pembesaran pada 90% pasien tanpa pengobatan terutama infeksi streptococcus dan dapat di sertai demam.Membran mukosa juga jarang terlibat.1,4,5

Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan penunjang untuk menetapkan diagnosis dilakukan biakan bakteriologis eksudat lesi, biakan secret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes resistens. Selain itu kultur dilakukan untuk mengetahui kuman penyebabnya. Baik staphylococcus maupun streptococcus mudah berkembang pada media aerob, contohnya blood agar. Pemeriksaan histopatologi kulit pada infeksi yang sangat superficial yaitu diatas lapisan epidermis. Pemeriksaan gram dilakukan pada stratum korneum dan lapisan diatas granuler. Hal tersebut berhubungan dengan akantolisis jaringan sub corneal epidermis. Hanya sedikit infitrat yang tampak. Pada pemeriksaan lokalisasi dan efloresensi dari penyakit ini diperoleh bahwa lesi penyakit ini biasanya terdapat pada daerah yang terpajan, terutama wajah, tangan, leher dan ekstremitas. Sementara efloresensi / sifat-sifatnya berupa macula eritematosa miliar sampai lentikular, krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat.

DiagnosisDiagnosis impetigo krustosa di tegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan mengidentifikasi tanda dan gejala yang ada dan dapat di bantu dengan pemeriksaan penunjang seperti pewarnaan Gram,biakan kuman dan tes serologi serta histopatologi.Pada pulasan gram ,di temukan coccus Gram positif yang lebih terlihat bila pemeriksaan di lakukan saat lesi masih berupa vesikel.Biasanya di perlukan pemeriksaan biakan biakan kuman dan sensitivitas bila terapi tidakmenghasilkan respon baik yang menunjukan sudah terjadi resisten kuman.Pada pemeriksaan serologi di dapatkan ASO titer positif lemah pada pioderma streptococcus.Leukosit di temukan pada sebagian penderita impetigo krustosa.2,8

Diagnosis bandingDignosis banding Impetigo krustosa terdiri dari :1. Impetigo bullosaKelainan kulit berupa benjolan kecil yang dengan cepat membesar menjadi benjolan besar berisi cairan (bula). Pada awalanya cairan berwarna jernih, kemudian menjadi keabu-abuan dan akhirnya menjadi kuning gelap seperti nanah (bula hipopion). Permukaan benjolan ini datar dan di sekitarnya tidak terdapat kemerahan, umumnya berukuran kurang dari 3 cm. umumnya ditemukan di daerah lipatan kulit, seperti di leher, ketiak, dan lipat paha. Kelainan kulit dapat menyebar ke daerah kulit lain akibat garukan penderita.2. Dermatitis atopiLesi gatal yang bersifat kronik dan berulang, kering; pada orang dewasa dapat ditemukan likenifikasi pada daerah fleksor ekstremitas. Sedangkan pada anak sering berlokasi pada daerah wajah dan ekstremitas ekstensor.3. DermatofitosisLesi kemerahan dan bersisik dengan bagian tepi yang aktif agak meninggi; dapat berbentuk vesikel, terutama berlokasi di kaki.4. EktimaLesi berkrusta yang menutupi ulkus, jarang berupa erosi; lesi menetap berminggu-minggu dan dapat sembuh dengan meyisakan jaringan perut jika infeksi meluas hingga ke dermis.5. SkabiesLesi terdiri dari terowongan dan vesikel yang kecil; gatal pada daerah lesi saat malam hari merupakan gejala yang khas.

6. VariselaVesikel berdinding tipis, ukuran kecil, pada daerah dasar yang eritem yang awalnya berlokasi di badan dan menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi dengan tingkatan berbeda dapat muncul pada saat yang sama.

Komplikasi1.EktimaImpetigo yang tidak di obati dapat meluas lebih dalam dan penetrasi ke epidermis menjadi ektima.Ektima merupakan pioderma pada jaringan kutan yang di tandai dengan adanya ulkus dan krusta tebal.4,52.Selulitis dan ErisepelasImpetigo krustosa dapat menjadi infeksi invasif menyebab terjadinya selulitis dan erisepelas,meskipun jarang terjadi.Selulitis merupak peradangan akut kulit yang mengenai jarang mengenai subkutan yang di tandai dengan eritema setempat,ketegangan kulit di sertai malaise,menggigil dan demam.Sedangkan erisepelas merupakan peradangan kulit yang melibatkan pembuluh limfe superfisial di tandai dengan eritema dan tepi meninggi,panas,bengkak,dan biasanya di sertai gejala prodomal.1,4,53.Glomerulonefritis post streptococalKomplikasi utama dan serius dari impetigo krutosa yang umumnya di sebabkan oleh Streptococcus group A beta-hemolitikus ini yaitu glomerunefritis akut (2%-5%).Penyakit ini lebih terjadi pada anak-anak usia kurang 6 tahun.Tidak ada bukti yang menyatakan glomerulonefritis terjadi pada impetigo yang di sebabkan oleh Staphylococcus.Insiden glomerunefritis berbeda pada setiap individu,tergantung dari strain potensial yang menginfeksi nefritogenik.Faktor yang berperan penting atas terjadinya GNAPS yaitu serotipe strain 49,55,57 dan 60 serta strain M-tipe 2.Periode laten berkembangnya nefritis setelah pioderma streptococcal sekitar 18-21 hari.Kriteria diagnosis GNAPS ini terdiri dari hematuria makroskopik atau mikroskopik,edema yang di awali dari wajah dan hipertensi.1,5

4.Rheumatic FeverSebuah kelainan inflamasi yang dapat terjadi karena komplikasi infeksi streptococcus yang tidak di obati strep thoat atau scarlet fever.Kondisi tersebut dapat mempengaruhi otak,kulit,jantung dan sendi tulang.

5.PneumoniaPneumonia merupakan penyakit yang banyak di temui setiap tahun,penyakit ini biasanya terjadi pada perokok dan seseorang yang menggunakan obat yang menekan sistem imunitas.1,3

6.Infeksi Methicilin resistant staphylococcus auerus (MRSA)MRSA adalah sebuah strain bakteri staphylococcus yang resisten terhadap sejumlah antibiotik.MRSA dapat menyebabkan infeksi serius pada kulit yang sangat sulit di obati.Infeksi kulit dapat di mulai dengan sebuah eritem,papul,atau abses yang mengeluarkan pus.MRSA juga dapat menyebabkan pneumonia dan bakterimia.

7.OsteomielitisSebuah inflamasi pada tulang yang di sebakan bakteri.Inflamasi biasanya berasal dari bagian tubuh yang lain yang berpindah ke tulang melalui darah.

8.MeningitisSebuah inflamasi pada membran dan cairan serebrospinal yang melingkupi otak dan medula spinalis.Meningitis merupakan sebuah penyakit serius yang dapat mempengaruhi kehidupan dan menghasilkan komplikasi permanen seperti koma,syok,dan kematian.

PenatalaksanaanUmum Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit Menindak lanjuti luka akibat gigitan serangga dengan mencuci area kulit yang terkena untuk mencegah infeksi Menguragi kontak dengan penderita Bila di antara anggota keluarga ada yang mengalami impetigo di harapkan dapat melakukan pencegahan berupa : - Mencuci bersih area lesi dengan sabun dan air mengalir serta membalut lesi - Mencuci pakaian,kain,atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan peralatan harian bersama-sama - Menggunakan sarung tangan ketika mengolesi obat topikal dan setelah itu mencuci tangan sampai bersih - Memotong kuku untuk menghindari penggarukan yang memperberat lesi - Memotivasi penderita untuk sering mencuci tangan. Khusus1.Terapi sistemikPemberian antibiotik sistemik pada impetigo krutosa diindikasi bila terdapat lesi yang luas atau berat,lemfadenopati,atau gejala sistemik.1a. Pilihan pertama (golongan beta laktam)Golongan Penicilin (bakterisid Amoksilin+ Asam klavulanatDosis 2x 250-500 mg/hari (25 mg/kgBB) selama 10 hari.3Golongan sefalosporin generasi ke 1 (bakterisid) SefaleksinDosis 4x 250-500 mg/hari (40-50 mg/kgBB/hari) selama 10 hari.3 Kloksasilin Dosis 4x 250-500 mg/hari selama 10 hari.3b. Pilihan KeduaGolongan makrolida (bakteriostatik) Eritromisin Dosis 30-50mg/kgBB/hari Azitromisin Dosis 500 mg/hari untuk ke-1 dan dosis 250 mg/hari untuk hari ke-2 sampai hari ke-4.4

2.Terapi TopikalPenderita di berikan antibiotik topikal bila lesi terbatas,terutama pada wajah dan penderita sehat secara fisik.Pemberian obat topikal ini dapat sebagai profilaksis terhadap penularan infeksi pada saat anak melakukan aktifitas sekolah atau tempat lainnya.Antibiotik topikal di berikan 2-3 kali sehari selama 7-10 hari.5,6 MupirocinMupirocin (pseudomonic acid) merupakan antibiotik yang berasal dari pseudomonas fluorescent.Mekanisme kerja mupirocin yaitu menghambat sintesis protein (asam amino)dengan mengikat isoleusil tRNA sintesa sehingga menghambat aktifitas coccus gram positif seperti staphylococcus dan sebagian besar Streptococcus.Salep mupirocin 2% diindikasi untuk pengobatan impetigo yang di sebabkan Staphylococcus dan Streptococcus pyogenes.10 Asam fusidatAsam fusidat merupakan antibiotik yang berasal dari Fusidium coccineum.Mekanisme kerja asam fusidat yaitu menghambat sintesis protein.Salep atau krim asam Fusidat 2% aktif melawan kuman gram positif dan telah teruji sama efektif dengan mupirocin topikal. BacitracinBacitracin merupakan antibiotik polipeptida siklik yang berasal dari Strain bacillus Subtilis.Mekanisme kerja bacitracin yaitu menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan menghambat defosforilasi ikatan membran lipid pirofosfat sehingga aktif melawan coccus gram positif seperti staphylococcus dan streptococcus.Bacitracin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial kulit seperti impetigo. RetapamulinRetapamulin bekerja menghambat sintesis protein dengan berikatan dengan subunit 50s ribosom pada protein L3 dekan dengan peptidil transferase.Salep retapamulin 1% telah di terima oleh Food and Drug Administraion (FDA) pada tahun 2007 sebagai terapi impetigo pada remaja dan anak-anak di atas 9 bulan dan telah menunjukan aktivitasnya melawan kuman yang resisten terhadap beberapa obat seperti metisilin,eritromisin,asam fusidat,mupirosin,azitromisin.6

PrognosisPada beberapa kasus individu,bila tidak ada penyakit lain sebelumnya impetigo krustosa dapat membaik spontan dalam 2-3 minggu.Namun,bila tidak di obati impetigo krutosa dapat bertahan dan menyebabkan lesi pada tempat baru serta menyebabkan komplikasi berupa ektima,dan dapat menjadi erisepelas,selulitis,atau bakteriemi.4,7 Dapat pula terjadi Staphylococcal Scakled Skin Syndrome (SSSS) pada bayi dan dewasa yang mengalami immunocompromised atau gangguan fungsi ginjal.Bila terjadi komplikasiGlomerulonefritis akut,prognosis anak-anak lebih baik dari pada dewasa.PencegahanKebersihan sederhana dan perhatian terhadap kecil dapat mencegah timbulnya impetigo. Seseorang yang sudah terkena impetigo atau gejala-gejala infeksi/peradangan Streptococcus beta hemolyticus grup A (GABHS) perlu mencari perawatan medik dan jika perlu dimulai dengan pemberian antibiotik secepat mungkin untuk mencegah menyebarnya infeksi ini ke orang lain. Penderita impetigo harus diisolasi, dan dicegah agar tidak terjadi kontak dengan orang lain minimal dalam 24 jam setelah pemberian antibiotik. Pemakaian barang-barang atau alat pribadi seperti handuk, pakaian, sarung bantal dan seprai harus dipisahkan dengan orang-orang sehat. Pada umumnya akhir periode penularan adalah setelah dua hari permulaan pengobatan, jika impetigo tidak menyembuh dalam satu minggu, maka harus dievaluasi. 3,4,5,6

KesimpulanImpetigo krutosa merupakan penyakit infeksi kulit terbatas pada lapisan episermis (superfisial) yang umumnya di sebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus group A beta-hemolitikus.Lebih sering terjadi pada anak-anak baik laki-laki maupun perempuan,predileksi Impetigo krustosa terdid dari wajah,leher atau ektremitas.Gambaran klinis yang dapat di temukan berupa vesikel yang menjadi pustul dan ruptur membentuk krusta khas berwarna kuning keemasan (Honey colored).Jika tidak di obati akan menjadi komplikasi.Terapi impetigo dapat di lakukan dengan kompres basah,antibiotik topikal serta antibiotik sistemik bila di perlukan.

Daftar Pustaka1. Hay R.J,B.M Adriaans.Bacterial Infection.In: Burns T,Bretnach S,Cox N,Griffiths C (eds).Rooks text Book of Dermatology.7th ed.Turin :Blackwell.2004.p.27.13-15.2. Heyman W.R Halpern V.Bacterial Infection.Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP (eds).Dermatology.2nd ed.Spain : Mosby Elsevier.2008.p.1075-773. Mostwaledi M H. 2011. Impetigo in Children: A Clinical Guide and Treatment Options. S Afr Fam Pract. Volume 53(1): 44-464. Cole C, Gazewood J. 2007. Diagnosis and Treatment of Impetigo. American Family Physician. Volume 75(6): 859-8645. Sladden M J, Johnston G A. 2004. Clinical Riview: Common Skin Infections in Children. BMJ. Volume 329: 95-996. Schellack N. 2011. Skin Rashes in Children. S Afr Pharm J. Volume 78(1): 13-227. Stulberg D L, Penrod M A, Blatny R A. 2002. Common Bacterial Skin Infections. American Family Physician. Volume 66(1): 119-1248. Kocinaj A, Kocinaj D, Berisha M. 2009. Skin Diseases Among Preschool Children. J Bacteriol Res. Volume 1(2): 25-29