Penyakit Tinea Pedis pada Pasien serta Bentuk dan PenatalaksanaanMartin Adhinugraha (102011445)Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaFakultas Kedokteran UKRIDA, Jl. Ardjuna Utara No. 6, Jakarta BaratAlamat korespondensi : Martingd95@yahoo.co

PendahuluanIstilah dermatofitosis harus dibedakan dengan dermatomikosis. Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tandukataustratum korneum pada lapisan epidermis di kulit, rambut dan kuku yang disebabkan oleh golongan jamur dermatofita.Dermatomikosismerupakan arti umum, yaitu semua penyakit jamur yang menyerang kulit.(1)Tinea pedis merupakan infeksi dermatofita pada kaki terutama mengenai sela jari dan telapak kaki sedangkan yang terdapat pada bagian dorsal pedis dianggap sebagai tineakorporis. Keadaan lembab dan hangat pada sela jari kaki karena bersepatu dan berkaos kaki disertai daerah tropis yang lembab mengakibatkan pertumbuhan jamur makin subur. Efek ini lebih nyata pada sela jari kaki keempat dan kelima, dan lokasi ini paling sering terkena disamping itu tinea pedis lebih banyak diderita oleh orang dewasa. Kenyataaannya, tinea pedis jarang ditemukan pada populasi yang tidak menggunakan sepatu. Sinonim dari tinea pedis adalahfoot ringworm, athlete foot, footmycosis.(2,3)

AnamnesisWawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Di dalam Ilmu Kedokteran, wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai, misalnya keadaan gawat-darurat, afasia akibat strok dan lain sebagainya. Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan).

Berdasarkan kasus, anamnesa yang harus dilakukan terhadap pasien ialah: Menanyakan identitas pasien seperti umur dan pekerjaannya. Menanyakan keluhan utama pasien : apakah ada gatal atau tidak ? Menanyakan riwayat penyakit sekarang, seperti gatalnya dimana, sejak kapan gatalnya, gatal saat melakukan aktifitas atau tidak, dll. Menanyakan riwayat penyakit dahulu seperti sebelumnya pernah gatal-gatal, atau mungkin ada alergi obat tertentu. Menanyakan riwayat penyakit keluarga seperti pernah menderita penyakit yang sama seperti pasien. Menanyakan riwayat social dan kebiasaan, seperti menanyakan bagaimana lingkungan tempat tinggalnya, lalu bagaimana kebiasaan mandi, dll.

Pemeriksaan FisikInspeksiiInspeksi dilakukan dengan bantuan kaca pembesar. Pemeriksaan ini mutlak dilakukan dalam ruangan yang terang. Anamnesis terarah dilakukan bersamaan dengan inspeksi untuk melengkapi data diangnosis. Inspeksi dilakukan diseluruh tubuh penderita.Hal yang perlu di perhatikan pada inspeksi adalah lokalisasi, warna,bentuk,ukuran, penyebarang, batas dan efloresensi khusus.PalpasiPemeriksaan ini diperhatikan adanya tanda-tanda radang aku atau tidak (dolor, kalor, fungsiolasea) sedangkan rubor dan tumor dapat dinilai melalui inspeksi, selain itu dapat juga di nilai ada atau tidaknya indurasi, fluksuasi dan pembesaran kelenjar getah bening baik regional maupun generalisata.Dalam kasus ini pemeriksaan fisik inpeksi didapatkan efloresensi yaitu fisura-fisura dan maserasi pada sela jari

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Kalium Hidroksida (KOH) Pada kerokan sisik kulit akan terlihat hifa bersepta. Pemeriksaan ini sangat menunjang diagnosis dermatofitosis. KOH digunakan untuk mengencerkan jaringan epitel sehingga hifa akan jelas kelihatan di bawah mikroskop. Kulit dari bagian tepi kelainan sampai dengan bagian sedikit di luar kelainan sisik kulit dikerok dengan pisau tumpul steril dan diletakkan di atas gelas kaca, kemudian ditambah 1-2 tetes larutan KOH dan ditunggu selama 15-20 menit untuk melarutkan jaringan, setelah itu dilakukan pemanasan. Tinea pedistipevesikobulosa, kerokan diambil pada atap bula untuk mendeteksi hifa.4

Gambar 5 : KOH: Tampak hifa dan spora (mikrokonidia).4

Gambaran KlinisGambaran klinis dari tinea pedis dapat dibedakan berdasarkan tipe:

InterdigitalisBentuk ini adalah yang tersering terjadi pada pasien tinea pedis. Di antara jari IV dan V terlihat fisura yang dilingkari sisik halus dan tipis. Kelainan ini dapat meluas ke bawah jari (subdigital) dan juga ke sela jari yang lain. Oleh karena daerah ini lembab, maka seringterdapatmaserasi. Terdapat juga pada tinea pedis bentuk fisura dan skuma halus. Aspek klinis maserasi berupa kulit putih dan rapuh. Bila bagian kulit yang mati ini dibersihkan, maka akan terlihat kulit baru, yang pada umumnya juga telah diserang oleh jamur. Jika perspirasi berlebihan (memakai sepatu karet/boot, mobil yang terlalu panas) maka inflamasi akut akan terjadi sehingga pasien terasa sangat gatal. Bentuk klinis ini dapat berlangsung bertahun-tahun dengan menimbulkan sedikit keluhan sama sekali. Kelainan ini dapat disertai infeksi sekunder oleh bakteri sehingga terjadi selulitis, limfangitis dan limfadenitis.5

Gambar 1 : Tinea pedis tipe interdigiti.5

Moccasin foot(plantar)Tinea pedis tipemoccasinatauSquamous-Hyperkeratotic Typeumumnya bersifat hiperkeratosis yang bersisik dan biasanya asimetris yang disebutfoci.5Seluruh kaki, dari telapak, tepi sampai punggung kaki terlihat kulit menebal dan bersisik; eritema biasanya ringan dan terutama terlihat pada bagian tepi lesi. Di bagian tepi lesi dapat pula dilihat papul dan kadang-kadang vesikel.(1)Tipe ini adalah bentuk kronik tinea yang biasanya resisten terhadap pengobatan.

Gambar 2 : Tinea pedis pada telapak kaki.5

Lesi VesikobulosaBentuk ini adalah subakut yang terlihat vesikel, vesiko-pustul dan kadang-kadang bula yang terisi cairan jernih. Kelainan ini dapat mulai pada daerah sela jari, kemudian meluas ke punggung kaki atau telapak kaki. Setelah pecah, vesikel tersebut meninggalkan sisik yang berbentuk lingkaran yang disebut koleret. Keadaan tersebut menimbulkan gatal yang sangat hebat. Infeksi sekunder dapat terjadi juga pada bentuk selulitis, limfangitis dan kadang-kadang menyerupai erisipelas. Jamur juga didapati pada atap vesikel.5,6

Gambar 3: Tinea pedis; vesikel yang meluas ke punggung kaki.6

Tipe UlseratifTipe ini merupakan penyebaran dari tipe interdigiti yang meluas ke dermis akibat maserasi dan infeksi sekunder (bakteri); ulkus dan erosi pada sela-sela jari; dapat dilihat pada pasien yang imunokompromais dan pasien diabetes.4

Diagnosis KerjaDiagnosis tinea pedis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis khas. Pemeriksaaan laboratorium berupa Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20% ditemukan hifa yaitudouble conture(dua garis lurus sejajar dan transparan), dikotomi (bercabang dua) dan bersepta. Selain itu di dapatkan artrokonidia yaitu deretan spora di ujung hifa. Hasil KOH (-) tidak menyingkirkan diagnosis bila klinis menyokong.4

Diagnosis BandingScabiesSkabies atau sering juga disebut penyakit kulit berupa budukan dapat ditularkan melalui kontak erat dengan orang yang terinfeksi merupakan penyakit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap kutu Sarcoptes scabiei var hominis dan tinjanya pada kulit manusia. Sarcoptes scabiei adalah kutu yang transparan, berbentuk oval, pungggungnya cembung, perutnya rata dan tidak bermata. Skabies hanya dapat diberantas dengan memutus rantai penularan dan memberi obat yang tepat.

Penyakit skabies memiliki 4 gejala klinis utama, yaitu :1. Pruritus nokturna, atau rasa gatal di malam hari, yang disebabkan aktivitas tungau yang lebih tinggi dalam suhu lembab.2. Penyakit ini dapat menyerang manusia secara kelompok. Mereka yang tinggal di asrama, barak-barak tentara, pesantren maupun panti asuhan berpeluang lebih besar terkena penyakit ini. Penyakit ini amat mudah menular melalui pemakaian handuk, baju maupun seprai secara bersama-sama. Skabies mudah menyerang daerah yang tingkat kebersihan diri dan lingkungan masyarakatnya rendah.3. Adanya terowongan-terowongan di bawah lapisan kulit (kanalikuli), yang berbentuk lurus atau berkelok-kelok. Jika terjadi infeksi skunder oleh bakteri, maka akan timbul gambaran pustul (bisul kecil). Kanalikuli ini berada pada daerah lipatan kulit yang tipis, seperti sela-sela jari tangan, daerah sekitar kemaluan (pada anak), siku bagian luar, kulit sekitar payudara, bokong dan perut bagian bawah.4. Menemukan kutu pada pemeriksaan kerokan kulit secara mikroskopis, merupakan diagnosis pasti penyakit ini.Kandidiosis intertriginosaKandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida yaitu Candida albicans. Kandidiasis intertriginosa biasanya berupa lesi didaerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, lipat payudara, antara sela jari tangan aatau kaki, dan umbilicus, yang berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah dan eritematosa.Dermatitis intertriginosa.Intertrigo merupakan istilah umum untuk kelainan kulit didaerah lipatan/intertriginosa, yang dapat berupa inflamasi maupun infeksi bakteri atau jamur. Sebagai factor predisposisi ialah keringat/kelembaban, kegemukan, gesekan antar 2 permukaan kulit dan oklusi.

PatogenesisJamur superfisial harus menghadapi beberapa kendala saat menginvasi jaringan keratin. Jamur harus tahan terhadap efek sinarultraviolet, variasi suhu dan kelembaban, persaingan dengan flora normal, asam lemak fungistatik dan sphingosines yang diproduksi oleh keratinosit. Setelah proses adheren, spora harus tumbuh dan menembus stratum korneum dengan kecepatan lebih cepat daripada proses proses deskuamasi. Proses penetrasi ini dilakukan melalui sekresi proteinase, lipase, dan enzim musinolitik, yang juga memberikan nutrisi. Trauma dan maserasi juga membantu terjadinya penetrasi. Mekanisme pertahanan baru muncul setelah lapisan epidermis yang lebih dalam telah dicapai, termasuk kompetisi dengan zat besi oleh transferintidak tersaturasidan juga penghambatan pertumbuhan jamur oleh progesteron. Ditingkat ini, derajat peradangan sangat tergantung pada aktivasi sistem kekebalan tubuh.Keadaan basah dan hangat dalam sepatu memainkan peran penting dalam pertumbuhan jamur. Selain itu hiperhidrosis, akrosianosis dan maserasi sela jari merupakan faktor predisposisi timbulnya infeksi jamur pada kulit. Sekitar 60-80% dari seluruh penderita dengan gangguan sirkulasi (arteri dan vena) kronik akibat onikomikosis dan/atau tinea pedis. Jamur penyebab ada dimana-mana dan sporanya tetap patogenik selama berbulan-bulan dilingkungan sekitar manusia seperti sepatu, kolam renang, gedung olahraga, kamar mandi dan karpet.Buktieksperimen menunjukkan bahwa pentingnya faktor maserasi pada infeksi dermatofita sela jari. Keadaan basah tersebut menunjang pertumbuhan jamur dan merusak stratum korneum pada saat yang bersamaan. Peningkatan flora bakteri secara serentak mungkin dan bisa juga memainkan peran. Terdapat bukti tambahan bahwa selama beberapa episode simtomatik pada tinea pedis kronik, bakteri seperticoryneformbisa berperan sebagai ko-patogenesis penting, tetapi apakah bakteri tersebut membantu memulai infeksi baru masih belum diketahui.2EpidemiologiTinea pedis terdapat diseluruh dunia sebagai dermatofitosis yang paling sering terjadi. Meningkatnya insidensitinea pedis mulai pada akhir abad ke-19 sehubungan dengan penyebaranTrichophytonrubrumke Eropa dan Amerika. Hal ini dipengaruhi oleh perjalanan orang keliling dunia, pendudukan koloni oleh Inggris dan Perancis pada abad ke-19 dan awal abad ke-20 dan migrasi penduduk selama perang dunia kedua. Beberapa penulis berspekulasi bahwa area endemik spesies ini bermula di Asia Tenggara.Tingkat prevalensi tinea pedis secara nyata diketahui karena pasien tidak mencari nasihat medis kecuali kualitas hidup mereka dipengaruhi, karena ini bukan penyakit yang mengancamjiwa.Diperkirakan 10% dari jumlah pendudukdibanyak negara menderita penyakit ini. Frekuensi tinea pedis di Eropa dan Amerika Utara berkisar 15-30% dan pada beberapa masyarakat tertentu lebih tinggi, misalnya buruh tambang (sampai 70%) dan atlit. Tinea pedis lazim ditemukan pada daerah beriklim tropis dan sedang.Tinea pedis lebih sering terjadi pada usia dewasa daripada anak remaja terutama pada laki-laki dan jarang pada perempuan dan anak-anak.Kemungkinaninfeksi berkaitan dengan paparan ulangan dermatofita sehingga orang yang menggunakan fasilitas mandi umum seperti pancuran, kolam renang, kamar mandi lebih cenderung terinfeksi.5EtiologiJamur penyebab tinea pedis yang paling umum ialahTrichophyton rubrum(paling sering), T. interdigitale, T. tonsurans(sering pada anak)danEpidermophyton floccosum.(22)T. rubrumlazimnya menyebabkan lesi yang hiperkeratotik, kering menyerupai bentuk sepatu sandal (mocassinlike) pada kaki;T.mentagrophyteseringkali menimbulkan lesi yang vesikular dan lebih meradang sedangkanE. floccosumbisa menyebabkan salah satu diantara dua pola lesi diatas.7Komplikasi.8Selulitis. Infeksi tinea pedis, terutama tipe interdigital dapat mengakibatkan selulitis. Selulitis dapat terjadi pada daerah ektermitas bawah. Selulitis merupakan infeksi bakteri pada daerah subkutaneus pada kulit sebagai akibat dari infeksi sekunder pada luka. Faktor predisposisi selulitis adalah trauma, ulserasi dan penyakit pembuluh darah perifer. Dalam keadaan lembab, kulit akan mudah terjadi maserasi dan fissura, akibatnya pertahanan kulit menjadi menurun dan menjadi tempat masuknya bakteri pathogen seperti-hemolytic streptococci (group A, B C, F, and G),Staphylcoccus aureus,Streptococcus pneumoniae, dan basil gram negatif.(4,12)Apabila telah terjadiselulitis maka diindikasikan pemberian antibiotik. Jika terjadi gejala yang sifatnya sistemik seperti demam dan menggigil, maka digunakan antibiotik secara intravena. Antibiotik yang dapat digunakan berupa ampisillin, golongan beta laktam ataupun golongan kuinolon.

Tinea Ungium. Tinea ungium merupakan infeksi jamur yang menyerang kuku dan biasanya dihubungkan dengan tinea pedis. Seperti infeksi pada tinea pedis,T. rubrummerupakan jamur penyebab tinea ungium. Kuku biasanya tampak menebal, pecah-pecah, dan tidak berwarna yang merupakan dampak dari infeksi jamur tersebut.

Dermatofid. Dermatofid juga dikenal sebagai reaksi id, merupakan suatu penyakit imunologik sekunder tinea pedis dan juga penyakit tinea lainnya. Hal ini dapat menyebabkan vesikel atau erupsi pustular di daerah infeksi sekitar palmaris dan jari-jari tangan. Reaksi dermatofid bisa saja timbul asimptomatis dari infeksi tinea pedis. Reaksi ini akan berkurang setelah penggunaan terapi antifungal.Komplikasi ini biasanya terkena pada pasien dengan edema kronik, imunosupresi, hemiplegia dan paraplegia, dan juga diabetes. Tanpa perawatan profilaksis penyakit ini dapat kambuh kembali.

Penatalaksanaan Medika mentosa : Untuk terapi topokal biasanya diberikan preparat derivat Imidazol, seperti :a. Imidazol Topikal. Efektif untuk semua jenis tinea pedis tetapi lebih cocok pada pengobatan tinea pedis interdigitalis karena efektif pada dermatofit dan kandida.-Klotrimazole 1 %. Antifungal yang berspektrum luas dengan menghambat pertumbuhan bentukyeastjamur.Obat dioleskan dua kali sehari dan diberikan sampai waktu 2-4 minggu. Efek samping obat ini dapat terjadi rasa terbakar, eritema, edema dan gatal.-Mikonazol krim, bekerja merusak membran sel jamur dengan menghambat biosintesis ergosterolsehinggapermeabilitas sel meningkat yang menyebabkan keluarnya zat nutrisi jamur hingga berakibat pada kematian sel jamur.Lotion2 % bekerja pada daerah-daerah intertriginosa. Pengobatan umumnya dalam jangka waktu 2-6 minggu.b. Tolnaftat 1% merupakan suatu tiokarbamat yang efektif untuk sebagian besar dermatofitosis tapi tidak efektif terhadap kandida. Digunakan secara lokal 2-3 kali sehari. Rasa gatal akan hilang dalam 24-72 jam. Lesi interdigital oleh jamur yang rentan dapat sembuh antara 7-21 hari. Pada lesi dengan hiperkeratosis, tolnaftat sebaiknya diberikan bergantian dengan salep asam salisilat 10 %.5

Intuk terapi sistemik biasanya digunakan obat : Itrakonazole cukup 2 x 100-200 mg sehari dalam selaput kapsul selama 3 hari. Griseofulvin 500mg/hr sampai sembuh (4-6 minggu)

Non medika mentosa : Jangan berjalan tanpa alas kaki di gym, kamar mandi, loker, kolam renang, atau kamar hotel. Jamur yang menyebabkan kaki atlet mungkin ada di lantai. Untuk melindungi kaki anda, pakailah sandal kamar mandi atau sandal jepit. Bila Anda berisiko tinggi terkena kaki atlet, taburkan bubuk anti-jamur pada kaki Anda dan di dalam sepatu. Jangan memakai sepatu orang lain. Cuci kaki Anda setiap hari dengan sabun, dan benar-benar keringkan kaki Anda. Kenakan kaus kaki yang terbuat dari kain yang cepat kering atau menjaga kelembaban kulit. Jangan lupa untuk mengganti kaus kaki Anda setiap hari, dan cepat mengganti jika kaus kaki basah.PrognosisTinea pedis pada umumnya memiliki prognosis yang baik. Beberapa minggu setelah pengobatan dapat menyembuhkan tinea pedis, baik akut maupun kronik. Kasus yang lebih berat dapat diobati dengan pengobatan oral. Walaupun dengan pengobatan yang baik, tetapi bila tidak dilakukan pencegahan maka pasien dapat terkena reinfeksi.

KesismpulanTinea pedis merupakan infeksi dermatofita pada kaki terutama mengenai sela jari dan telapak kaki.Penyakit ini lebih sering dijumpai pada laki-laki usia dewasa dan jarang pada perempuan dan anak-anak. Keadaan lembab dan hangat pada sela jari kaki karena bersepatu dan berkaos kaki disertai berada di daerah tropis yang lembab mengakibatkan pertumbuhan jamur makin subur.Jamur penyebab tinea pedis yang paling umum ialahTrichophyton rubrum(paling sering), T. interdigitale, T. tonsurans(sering pada anak)danEpidermophyton floccosum.Gambaran klinis dapat dibedakan berdasarkan tipe interdigitalis,moccasion foot, lesi vesikobulosa, dan tipe ulseratif. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan KOH ditemukan adanya hifadouble counture, dikotomi dan bersepta. Penatalaksanaan disesuaikan berdasarkan tipe tinea pedis. Pengobatan dapat berupa antifungal topikal maupun oral dan apabila ditemukan infeksi sekunder maka indikasi penggunaan antibiotik.Salah satu pencegahan terhadap reinfeksi tinea pedis yaitu menjaga agar kaki tetap dalam keadaan kering dan bersih, hindari lingkungan yang lembab dan pemakaian sepatu yang terlalu lama.

Lampiran kasus skenario 11Seseorang perempuan berusia 21 tahun, pekerjaan tukang cuci baju datang ke puskesmas dengan keluhan gatal pada sela-sela jari kaki kanan dan kiri, sejak 2 hari yang lalu

Daftar Pustaka1. Unandar B.Mikosis. In. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.5thed. Jakarta: Balai penerbitan FKUI;2007.p.89- 104.2. Perea S,Ramos MJ, Garau M, Gonzalez A, Noriega AR, Palacio AD.Prevalence andriskfactors oftineaungium andtineapedis in thegeneral population in Spain.J Clin Microbiol2000;38:3226-30.3. 3.Sobera JO,Elewski BE. Fungal diseases. In.Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors.Dermatologyvolume 1. 2nded.US: Mosby Elsevier; 2003. p.4. Verma S, Heffernan MP. In. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors.Fitzpatricks dermatology in general medicine.7thed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.1807-21.5. Falco OB, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK.Dermatology. 3rded. Berlin: Springer Verlag; 1991. p. 227-8.6. Habif TP.Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 4thed. London: Mosby; 2004. p. 409-456.7. ViklundA, Burley C. Dermatology glossary: define your skin. [Online]. 2005 Nov 28 [cited 2010 June 8]; Available from: URL:http://www.chrisburley.com/8. Hasan MA,Fitzgerald SM, Saoudian M, Krishnaswamy G.Dermatology for the practicing allergist: tinea pedis and its complications.Clin Mol Allergy2004;2:5.

10