Skenario KasusNy. Neni, 52 tahun, diabwa keruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin hebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu. Menurut keluarganya, Ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.Dalam 3 tahun ini diketahui, Ny. Neni menyandang DM dan control tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dl

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit berat, kesadaran delirium, TB: 154 cm, BB 40 kgVital sign : TD 100/60 mmHg, HR 120x/menit, suhu tubuh 38,80C, RR 38x/menit (nafas cepat dan dalam)Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: JVP 5-2 cmH2OThoraks: jantung dan paru dalam batas dalamAbdomen: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normalEkstremitas: akral dingin (-/-) edema (-/-)Status lokalis: region plantar pedis dekstra: Inpeksi: tampak luka terbuka, ukuran 2x1 cm, pus (+), hiperemis dan edema jaringan sekitar Palpasi: nyeri (+), krepitasi subkutis pada jaringan sekitar (-)Pemeriksaan LaboratoriumGlukosa darah 600 mg/dl diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glucometer darah digital, keton urin +2, glukosa urin +4

I. Klarifikasi Istilah1. Sesak nafas:2. Delirium: 3. Krepitasi subkutis: 4. Glucometer5. DM: 6. Gatal-gatal:7. Nafsu makan meningkat: 8. Hiperemis: 9. Demam: 10. Glibenclamide: 11. BAK terus menerus:12. Haus terus menerus: 13. Gula darah sewaktu:14. Pus: 15. BB menurun:16. Keton urin: 17. Glukosa urin: 18. Nafas cepat dan dalam:19. Luka terbuka:II. Identifikasi Masalah1. Ny. Neni, 52 tahun, diabwa keruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin hebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca.2. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu.3. Ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya. 4. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.5. Dalam 3 tahun ini diketahui, Ny. Neni menyandang DM dan control tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dl6. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit berat, kesadaran delirium, TB: 154 cm, BB 40 kgVital sign : TD 100/60 mmHg, HR 120x/menit, suhu tubuh 38,80C, RR 38x/menit (nafas cepat dan dalam)Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: JVP 5-2 cmH2OThoraks: jantung dan paru dalam batas dalamAbdomen: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normalEkstremitas: akral dingin (-/-) edema (-/-)Status lokalis: region plantar pedis dekstra: Inpeksi: tampak luka terbuka, ukuran 2x1 cm, pus (+), hiperemis dan edema jaringan sekitar Palpasi: nyeri (+), krepitasi subkutis pada jaringan sekitar (-)Pemeriksaan LaboratoriumGlukosa darah 600 mg/dl diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glucometer darah digital, keton urin +2, glukosa urin +4

III. Analisis Masalah1. Ny. Neni, 52 tahun, diabwa keruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin hebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca.a. bagaimana anatomi, fisiologi, histologi dan histologi pada kasus? (sindroma metabolic, insuin, keton, metabolisme karbohidrat, protein dan lemak? Pankreas merupakan organ lunak berlobus yan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Caput pankreatis terletak di dalam cekungan duodenum dan collum, corpus dan cauda terbentang ke kiri. Arteri Bagian caput : aa.pancreaticoduodenales superior anterior dan posterior (dari A.gastroduodenales) dan dari A.pancreaticodeudenles inferior dengan R.anterior dan R. Posterior (dari A. Mesentrica superior) Bagian corpus dan cauda: Rr: pancreatici dari A.splenica yang memberi cabang yang memberi cabang A. Pankreatica dorsalis dibelakang pankreas dan A. Pankreatica inferior pada batas inferior kelenjar.

Vena : vena mesentrica superior dan v .splenica ke dalam vena porta hepatica.

Pembuluh limfe : Bagian caput : nodi limfoideus pancreaticoduodenales anterior da posterior Bagian corpus : nodi limfoideus pancreatici superior dan inferior Bagian cauda: nodi limfoideus splenici.Sumber : sobotta atlas anatomi manusia F.Paulsen dan J. Waschke egc jakarta edisi 23 jilid 2 2012.

Pankreas memiliki komponen eksokrin dan endokrin. Tetapi kali ini hanya akan dibahas tentang komponen endokrin. Komponen endokrin pankreas disebut insula pankreatica. Insula pankreatica dipisahkan ileh kapsul jaringan ikat dari komponen eksokrin. Insula pankreatica terdiri dari berberapa sel yaitu: Sel alfa yang menghasilkan hormon glukagon Sel beta yang menghasilkan hormon insulin Sel delta menghasilkan hormon somastostatin Sel polipeptida pankreasv menghasilkan hormon polipeptida pankrease.Sumber : atlas histologi difiore dengan korelasi fungsionalVictor P. Eroschenko ed 11 egc jakarta 2010.

b. Apa etiologi dari sesak nafas yang semakin menghebat?Penyebab dispnea secara umum: Sistem kardiovaskular : gagal jantung Sistem pernafasan: PPOK, penyakit parenkim paru, hipertensi pulmonal, kifoskoliosis berat, faktor mekanis dari luar (asites, obesitas, efusi pleura) Psikologis (kecemasan) Hematologi

Penyebab dispnea akut : gagal jantung kiri, bronkospasme, emboli paru, kecemasan.Sumber : respirologi DR. R. Darmanto Djojodibroto Sp.P.FCCP.

c. Apa saja klasifikasi dari sesak nafas?d. Bagaimana patofisiologi dari sesak nafas yang semakin menghebat?e. Bagaimana hubungan keluhan utama waktu dan intensitasnya?f. Apa makna sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca?

2. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu.a. Apa etiologi dari demam?b. Bagaimana hubungan demam dengan keluhan utama?c. Bagaiamana patofisiologi demam pada kasus ini?d. Bagaimana klasifikasi dari demam?

3. Ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya.a. Apa etiologi dari BAK terus-menerus pada malam hari, sering haus dan minum terus menerus, gatal-gatal pada kasus ini?b. Bagaimana mekanisme dari BAK terus menerus pada malam hari, sering haus dan minum terus menerus, dan gatal-gatal pada kasus ini? PoliuriaKadar glukosa yang meningkat di dalam plasma darah meningkatkan pembuangan urin untuk mensekresikan glukosa yang terdapat di dalam darah. Oleh karena itu di dalam urin penderita diabetes mellitus terdapat glukosa.

PoliphagiaSensititivitas insulin pada reseptor menurun hiperglikemia Glukosa tidak tercapai ke dalam sel (glukosa diperlukan untuk metabolisme) tubuh membutuhkan glukosa lapar polifagia PolidipsiaSensititivitas insulin pada reseptor menurun hiperglikemia glukosa yang tersaring lebih besar daripada kemampuan ginjal reabsorpsi glukosuria efek osmotik menarik air bersama dengan glukosa dehidrasi haus polidipsia.(American Diabetes Association, 2003)

c. Bagaimana hubungan keluhan ini dengan keluhan utama?

4. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.a. Mengapa BB menurun sekarang padahal nafsu makan meningkat?Bearti glukosa yang masuk melalui makanan tidak bisa digunakan oleh sel untuk proses metabolisme dan terjadi produksi energi melalui jalur glukoneogenesib. Bagaiamana patofisiologi BB mrnurun padahal nafsu makan meningkat?Pada kasus diabetes mellitus terjadi kegagalan tubuh untuk menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Akibatnya terjadi penggunaan protein dan lemak sebagai sumber energi melalui jalur glukoneogenesis. Hal tersebutlah yang menyebabkan terjadinya penurunan berat badan.Sumber : guyton dan hall buku ajar fisiologi kedokteran ed 11 egc jakarta 2007.

c. Apa dampak hubungan jarang berolahraga?d. Bagaimana hubungan jarang berolahraga dengan BB yang menurun?

5. Dalam 3 tahun ini diketahui, Ny. Neni menyandang DM dan control tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dla. Apa makna Ny. Neni menyandang DM dalam 3 tahun terakhir dan control tidak teratur?b. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat gibenclamide?

c. Apa saja obat-obat DM? (indikasi, kontra indikasi, dan dosis)Kelas obatMekanisme kerjaEfek terhadap insulin plasmaRisiko hipoglikemiket

Sulfonilurea gen. I tolbutamideMerangsang sek. insulinMeningkatyaRiwayat efektivitas baik, kenaikan berat badan dapat terjadi

Sulfonilurea gen.II glipizide glyburideMerangsang sek. InsulinMeningkatYaRiwayat efektivitas baik, kenaikan berat badan dapat terjadi

Meglitinide nateglinide repaglinideMerangsang sek.insulinMeningkatYa(jarang)Kerja pendek dengan hipoglikemi lebih sedikit, baik saat malam ataupun lupa makan . efek pascaprandial

Biguanid metforminMenurunkan produksi glukosa hepatikMenurunTidakAgen yang dipilih untuk DM tipe II. Riwayat efektivitas baik, kenaikan BB mungkin. Banyak kontraindikasi. Pantau fungsi ginjal

Tiazolidinedione pioglitazone rosiglitazoneMenurunkan resistensi insulin di otot lemak dan heparMenurunTidakEfektif untuk pasien yang sangat resisten dengan insulin. Dosisi 1x sehari dengan pioglitazone. Pantau fungsi hepar

Penghambat alfa-glukosidase acarbose miglitolMenurunkan absobsi glukosaTidak berubahTidakDigunakan saat makan. Efek samping saluran cerna

Penghambat DPP-IV stagliptinMeningkatkan insulin bergantung glukosa, menurunkan sekresi glukagonMeningkatTidakDosis 1x sehari. Dapat digunakan dengan atau tanpa makanan. Ditoleransi baik

d. Apa saja tipe DM? Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA (American Diabetes Association) 2009 yaitu :a. Diabetes melitus tipe 1Diabetes tipe ini disebabkan karena destruksi sel beta pankreas yang bertugas menghasilkan insuln. Tip ini menjuru ke defisiensi insulin absolut. Proses destruksi ini dapat terjadi karena proses imunologik maupun idiopatik.b. Diabetes melitus tipe 2Tipe ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.c. Diabetes melitus tipe lain1. Defek genetik fungsi sel beta akibat mutasi di :a) kromosom 12, HNF- (dahulu MODY 3)b) kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)c) kromosom 20, HNF- (dahulu MODY 1)d) kromosom 13, insulin promoter factor (dahulu MODY 4)e) kromosom 17, HNF-1 (dahulu MODY 5)f) kromosom 2, neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria2. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, eprechaunism, sindrom rabson medenhall, diabetes lipoatrofik3. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemikromatosis, pankreatopi fibro kalkulus, lainnya.4. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme, somatostayinoma, aldosteronoma, lainnya.5. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, lainnya.6. Infeksi : rubella kongenital, CMV7. Imunologi (jarang) : sindrom stiffman, antibody antireseptor insulin.8. Sindrom genetik lain : sindrom Down, sindrom klinefelter, sindrom turner, sindrom Wolframs ataksia Friedreichs chorea huntington, porfiria, sindrom prader willi, lainnya.d. Diabetes Kehamilan

e. Apa saja faktor resiko DM?f. Apa yang dimaksud dengan gula darah sewaktu?g. Apa makna gula darah sewaktu 250-300?h. Bagaimana cara pemeriksaannya?

6. Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit berat, kesadaran delirium, TB: 154 cm, BB 40 kgVital sign : TD 100/60 mmHg, HR 120x/menit, suhu tubuh 38,80C, RR 38x/menit (nafas cepat dan dalam)Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: JVP 5-2 cmH2OThoraks: jantung dan paru dalam batas dalamAbdomen: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normalEkstremitas: akral dingin (-/-) edema (-/-)Status lokalis: region plantar pedis dekstra: Inpeksi: tampak luka terbuka, ukuran 2x1 cm, pus (+), hiperemis dan edema jaringan sekitar Palpasi: nyeri (+), krepitasi subkutis pada jaringan sekitar (-)Pemeriksaan LaboratoriumGlukosa darah 600 mg/dl diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glucometer darah digital, keton urin +2, glukosa urin +4a. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium?b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan yang abnormal?

7. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?Jawab :

8. Bagaimana DD pada penyakit ini?Jawab : DM tipe II Hiperglikemia Sindrom metabolik Ketoasidosis9. Bagaimana WD pada kasus ini?Jawab :

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini?Jawab : Diet Olahraga Obat a. Diet . Diet disesuaikan dengan keadaan penderita. Jumlah kalori diperhitungkan sebagai berikut ; 1. Berat badan ideal = (TB cm 100) kg 10 % pada waktu istirahat, diperlukan 25 Kal/kg berat badan ideal.2. Kemudian diperhitungkan pula :Aktivitas : kerja ringan : ditambah 10-25 %, kerja sedang ditambah 30%, kerja berat ditambah 50% dan kerja berat sekali ditambah 75%.Berat badan sebenarnya : gemuk (dikurangi 20-30%), kurus ditambah 20-30%Stress (infeksi, operasi) : ditambah 20-30% ; hamil trisemester 2-3 : ditambah 400 kalori dan laktasi : ditambah 600 kalori.Jumlah kalori untuk anak dan dewasa muda diberikan lebih bebas sebab masih dalam fase pertumbuhan cepat. Yang penting adalah memberikan jumlah kalori yang sama setiap hari, hal ini untuk mempermudah pemberian insulin.Karbohidrat diberikan sesuai dengan menu orang Indonesia rata-rata, sehingga lebih murah; yaitu 60-70 % dari jumlah kalori. Protein harus cukup yaitu sedikitnya 1 g/kg berat badan untuk orang dewasa dan 2-3 g/kg bb untuk anak-anak. Lemak sebaiknya dikurangi, terutama yang banyak mengandung lemak jenuh dan kolesterol.b.Olah ragaOlah raga dapat menurunkan kadar gula darah yang disebabkan oleh peninggian penggunaan glukosa di daerah perifer.c.Obat-obatan golongan Sulfonilurea cara kerja golongan ini :1. Merangsang sel beta pancreas untuk mengeluarkan insulin2. Menghalangi pengikatan insulin3. Mempertinggi kepekaan jaringan terhadap insulin4. Menekan pengeluaran glucagonIndikasi pemberian golongan ini adalah:1. Bila berat badan ideal kurang lebih 10% dari BB ideal.2. Bila kebutuhan insulin kurang dari 40 U/hari.3. Bila tidak ada stress akut, misalnya infeksi berat atau operasi.Golongan Biguanid cara kerja tidak merangsang sekresi insulin. Cara kerjanya belum diketahui pasti, tetapi terdapat :1. Gangguan absorbs glukosa dalam usus.2. Peningkatan kecepatan ambilan glukosa dalam otot.3. Penurunan glukoneogenesis dalam hepar.

11. Bagaimana pencegahan pada penyakit ini?Jawab : primer orang sehat skunderorang beresiko tersieryang sudah DM agar tidak timbul komplikasiMenurut WHO thun 1994, upaya pencegahan diabetes ada tiga jenis yaitu :1. Pencegahan PrimerSemua aktivitas yg ditujukan untuk pencegahan timbulnya hiperglikemia pada individu yg berisiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum. Pencegahan primer adlh cara yg plg sulit karena yg menjadi sasarannya adl org: yg belum skit artinya mreka yg msh sehat.cakupannya menjadi sgt luas.yg bertanggung jwb bkan hny profesi tetapi seluruh masyarakat termasuk pemerintah. Jaga BB agar tdk gemuk,dgn olahraga teratur. Dengan menganjurkan olahraga kpd kelompok risiko tinggi,misalnya anak pasien diabetes,merupakan salah satu upaya pencegahan primer yang sgt efektif dan mudah. Motto memasyarakatkan olahraga dan mengolah ragakan masyarakat sgt menunjang upaya pencegahan primer. Hal ini tentu saja akan menimbulkan konsekuensi,yaitu penyediaan sarana olahraga yg merata sampai ke pelosok,misalnya di tiap sekolahan hrs ada sarana olahraga yg memadai.2. Pencegahan Sekunder Kegiatannya menemukan DM sedini mungkin,misalnya dengan tes penyaringan terutama pada populasi risiko tinggi. Dengan demikian pasien diabetes yg sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring,hingga dgn demikian dpt dilakukan upaya-upaya utk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih reversibel.Mencegah timbulnya komplikasi ,menurut logika lebih mudah karena populasinya lebih kecil,yaitu pasien diabetes yg sudah diketahui dan sudah berobat,tetapi kenyataanya tdk demikian. Syarat utk mencegah komplikasi adlh kadar gula darah harus selalu terkendali mendekati angka normal sepanjang hari sepanjang tahun. Di samping itu tekanan darah dan kadar lipid juga harus normal. Dan supaya tdk ada resistensi insulin,dalam upaya pengendalian kadar gula darah dan lipid itu hrs diutamakan cara nonfarmakologis dulu secara maksimal, misalnya dgn diet dan olahraga,tdk merokok dll. Bila tdk berhasil bru menggunakan obat baik oral maupun insulin.3. Pencegahan TersierUpaya pencegahan komplikasi dan kecacatan yg diakibatkan nya termasuk ke dalam pencegahan tersier. Upaya ini terdiri dari 3 tahap : Pencegahan komplikasi diabetes,yg pd konsensus dimasukkan sbg pencegahan sekunder. Mencegah berlanjutnya ( progresi ) komplikasi tidak menurus kpd pykt organ/tdk trjdi kegagalan organ. Mencegah terjadinya kecacatan disebabkan oleh kegagalan organ atau jaringan.

12. Bagaimana komplikasi pada kasus ini?Jawab :1. Komplikasi akuta. Hiperglikemia Diabetic ketoacidosis (DKA) Hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)b. HipoglikemiaHipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat terapi insulin untuk DM tipe 1. Hipoglikemia juga menyerang pasien DM tipe 2; kebanyakan kasus terjadi selama pengobatan dengan insulin.2. Komplikasi kronika. Vaskuler Mikrovaskuler Penyakit mata Retinopati (nonproliferatif/proliferatif) Makular edema Neuropati Sensorik dan motorik (mono- dan polineuropati) Autonomik Nefropati Makrovaskuler Coronary artery disease Peripheral artery disease Cerebrovascular diseaseb. Lainnya Gastrointestinal (gastroparesis, diare) Genitourinaria (uropati/disfungsi seksual) Dermatologik Infeksi Katarak

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini?Jawab :

14. Bagaimana KDU penyakit ini?Jawab :Tingkat 4 jika tanpa komplikasiMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

15. Bagaimana pandangan Islam tentang penyakit ?Jawab :Mungkin manusia terlalu banyak makan, terlalu banyak garam, terlalu banyak gula, terlalu banyak lemak dan kholesterol, terlalu banyak bahan makanan tambahan (food additive), alkohol, merokok dsb. Padahal semua yang berlebihan itu tidak disukai Allah SWT, seperti dalam firman-Nya:

"....,makan minumlah dan jangan berlebih-lebihan (melampaui batas yang diperlukankan tubuh dan batas-batas yang dihalalkan)". Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang berlebih-lebihan". (QS Al Araaf (7) : 31)Maka, makanlah saat lapar dan berhentilah sebelum kenyang.

IV. Kerangka KonsepV. Hipotesis

16