PORTOFOLIO 1

No. ID dan Nama Peserta : Pinondang Gabriella

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Cicalengka

Topik : Snake Bite

Nama Pasien : Tn. P (27 tahun) No. RM : 06 45 54

Tanggal Presentasi :

05 November 2014

No. dan Nama Pendamping :

dr. Alvin Noor Hidayat

Tempat Presentasi : -

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi oAnak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Tn. P dibawa ke IGD RSUD Cicalengka dengan keluhan digigit ular, disertai

bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan.

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama : Tn. D No. register :

Nama RS : RSUD Cicalengka Telp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ gambaran klinis :

Digigit ular

2. Riwayat pengobatan :

-

3. Riwayat penyakit sekarang :

Ketika sedang bekerja di kebun pasien digigit ular di bagian kaki kiri ± 8 jam SMRS.

ular yang mengigit sebesar jempol kaki, berwarna hitam, dan berkepala bulat. Pasien

lalu membersihkan luka yang terkena gigitan ular dengan air keran. Pasien mengeluh

nyeri, bengkak dan lebam pada bagian luka gigitan. Pasien juga mengeluh rasa mual.

Tidak ada keluhan baal ataupun perdarahan pada luka gigitan. Pasien tidak mengeluh

adanya muntah, penglihatan menurun, sulit menelan, sulit bernapas atau penurunan

kesadaran.

4. Riwayat penyakit terdahulu :

-

5. Riwayat pekerjaan :

-

6. Riwayat keluarga :

-

7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

-

8. Lain – lain :

-

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

Airway : clear

Breathing : 24x/menit, bentuk dan gerak simetris, VBS kiri = kanan, perkusi sonor

kiri=kanan, rhonchi -/-, wheezing -/-

Circulation : 100/70 mmHg, 88x/menit, ekual, reguler, isi cukup, akral hangat

Disability : GCS E4M6V5, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+

Exposure : jejas di tempat lain (-)

Secondary Survey

Status Generalis

Kepala : Mata : Conjunctiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba

JVP 5 + 2 cm H20

Thorax : Pulmo : VBS kiri = kanan, Rhonchi -/-, Wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, gallop (-), murmur

(-)

Abdomen : Datar lembut

Hepar dan Lien tidak teraba membesar

BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat

CRT < 2’’

Status Lokalis

a/r dorsum pedis sinistra

Terdapat 2 vulnus punctum masing-masing diameter ± 0,5 cm

Edema (+) diameter ± 8 cm

Nyeri tekan (+) pada luka dan sekitarnya

Ecchymosis (+) pada sekitar luka

Ptechiae (-)

Perdarahan aktif (-)

Diagnosis Klinis

Snake Bite derajat II

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin

Hemoglobin 13,8 g/dl

Hematokrit 42 %

Leukosit 8.300

Trombosit 150.000 /uL

Bleeding time 3’

Clotting time 7’

Penatalaksanaan

- Monitor ABCDE

- Cuci luka

- IVFD D5% + SABU Polivalen drip dalam 6 jam

- Paracetamol 3 x 500 mg tab (PO)

- Observasi gejala lokal dan sistemik

- Pro konsul bedah

Advis dr. H. Gusriyadi, Sp.B

- Terapi lanjut

- Cross insisi

- Cuci luka dengan NaCl 0,9% 500 cc dengan disemprot

- Tutup dengan kasa basah

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Daftar Pustaka :

1. Daley.B.J., 2006. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical

Care, University of Tennessee School of Medicine. www.eMedicine.com.

2. De Jong W., 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta

3. Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM

Depkes RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.

4. Sudoyo, A.W., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

5. Warrell, D.A., 2010. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite in the

South-East Asia Region. World Health Organization. Regional Centre for Tropical

Medicine, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand.

6. Warrell,D.A., 2005. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ

2005; 331:1244-1247 (26 November),

doi:10.1136/bmj.331.7527.1244. www.bmj.com.

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi snake bite

2. Diagnosis snake bite

3. Penanganan snake bite

1. Subyektif :

Pasien datang dengan keluhan digigit ular. Keluhan juga disertai bengkak dan lebam

pada bagian luka gigitan dan juga rasa mual. Tidak ada keluhan baal ataupun perdarahan

pada luka gigitan. Pasien tidak mengeluh adanya muntah, penglihatan menurun, sulit

menelan, sulit bernapas atau penurunan kesadaran.

2. Obyektif :

Hasil pemeriksaan fisik :

a. GCS : 15

b. Tanda vital : dbn

c. Status lokalis :

- Terdapat 2 vulnus punctum masing-masing diameter ± 0,5 cm

- Edema (+) diameter ± 8 cm

- Nyeri tekan (+) pada luka dan sekitarnya

- Ecchymosis (+) pada sekitar luka

d. Lain-lain dalam batas normal

3. Assessment :

Definisi

Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia.

Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus

untuk mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang

kala dapat mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan,

sedang beberapa lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya. Luka

gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran.

Luka ini dapat menyebabkan:

a. Kerusakan jaringan secara umum,

b. Perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka,

c. Infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies,

d. Dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular,

e. Awal dari peradangan

Ular berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring,

pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa

(seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam

jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa biasanya disuntikkan secara

subkutan atau intramuskuler.

Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran

ular, jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua

taring menusuk kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi.

Bisa Ular

Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga pengaruhnya tidak

dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin saja. Venom yang sebagian

besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagai macam enzim, polipeptida non-

enzimatik dan protein non-toksik. Berbagai logam seperti zink berhubungan dengan

beberapa enzim seperti ecarin (suatu enzim prokoagulan dari E.carinatusvenom yang

mengaktivasi protombin). Karbohidrat dalam bentuk glikoprotein sepertiserine protease

ancord merupakan prokoagulan dari C.rhodostoma venom (menekan fibrinopeptida-A

dari fibrinogen dan dipakai untuk mengobati kelainan trombosis). Amin biogenik seperti

histamin dan 5-hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar

pada Viperidae, mungkin bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan

ular. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawab pada

aktivitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. Enzim

venom lain seperti fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-nuklotidase, kolinesterase,

protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum jelas.

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-

ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase.

Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf,

menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis.

Hialuronidase merusak bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun.

Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang ditimbul

kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik, sitotoksik, antifibrin,

antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika intima). Selain itu

ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan zat – zat peradangan lain seperti

kinin, histamin dan substansi cepat lambat.

Jenis Ular Berbisa

Perbedaan Ular Berbisa Ular Tidak Berbisa

Bentuk kepala Segitiga Segiempat

Gigi Gigi taring di rahang atas Gigi kecil, tidak ada taring

Mata dan

pupil

Pupil elips

dan tajam

Pupil bulat

Lubang di

dekat nostrilTerdapat

lubang

Tidak

terdapat

lubang

Pola sisik ekor Pola sisik 1 baris Pola sisik 2 baris

Luka bekas

gigitan

Luka utama akibat gigi taring

Luka halus sepanjang gigitan

berbentuk melengkung

Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak dijumpai di

Indonesia adalah jenis ular :

Hematotoksik, seperti Trimeresurus albolais (ular hijau), Ankistrodon rhodostoma (ular

tanah), aktivitas hemoragik pada bisa ular Viperidaemenyebabkan perdarahan spontan

dan kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade pembekuan)

Neurotoksik, Bungarusfasciatus (ular welang), Naya Sputatrix (ular sendok), ular kobra,

ular laut. Neurotoksin pascasinaps seperti α-bungarotoxin dan cobrotoxin terikat pada

reseptor asetilkolin pada motor end-plate sedangkan neurotoxin prasinaps seperti β-

bungarotoxin, crotoxin, taipoxin dan notexin merupakan fosfolipase-A2 yang mencegah

pelepasan asetilkolin pada neuromuscular junction. Beberapa spesies Viperidae,

hydrophiidae memproduksi rabdomiolisin sistemik sementara spesies yang lain

menimbulkan mionekrosis pada tempat gigitan.

Patofisiologi

Racun/bisa diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata. Racun ini

disimpan di bawah gigi taring pada rahang atas. Rahang dapat bertambah sampai 20 mm

pada ular berbisa yang besar. Dosis racun pergigitan bergantung pada waktu yang yang

terlewati setelah gigitan yang terakhir, derajat ancaman dan ukuran mangsa. Respon

lubang hidung untuk pancaran panas dari mangsa memungkinkan ular untuk mengubah

ubah jumlah racun yang dikeluarkan.

Racun kebanyakan berupa air. Protein enzim pada racun mempunyai sifat merusak.

Protease, colagenase dan hidrolase ester arginin telah teridentifikasi pada racun ular

berbisa. Neurotoksin terdapat pada sebagian besar racun ular berbisa. Diketahui beberapa

enzim diantaranya adalah (1) hialuronidase, bagian dari racun diamana merusak jaringan

subcutan dengan menghancurkan mukopolisakarida; (2) fosfolipase A2 memainkan

peran penting pada hemolisis sekunder untuk efek eritrolisis pada membran sel darah

merah dan menyebabkan nekrosis otot; dan (3)enzim trobogenik menyebabkan

pembentukan clot fibrin, yang akan mengaktivasi plasmin dan menghasilkan koagulopati

yang merupakan konsekuensi hemoragik.

Gejala Klinis

Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang

terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut:

Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30 menit – 24

jam)

Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual,

hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur

Gejala khusus gigitan ular berbisa :

o Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal, peritoneum,

otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis),

hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular diseminata (KID)

o Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis

oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang dan koma

o Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma

o Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda – tanda 5P (pain, pallor,

paresthesia, paralysis pulselesness)

Menurut Parrish, terdapat klasifikasi derajat gigitan ular:

1. Derajat 0

- Tidak ada gejala sistemik dalam 12 jam

- Pembengkakan minimal, diameter kurang dari 1 cm

2. Derajat I

- Terdapat bekas gigitan 2 taring

- Pembengkakan diameter 1 – 5 cm

- Tidak ada gejala sistemik dalam 12 jam

3. Derajat II

- Sama dengan derajat I

- Terdapat ptechiae atau ecchymosis

- Terdapat nyeri hebat dalam 12 jam

4. Derajat III

- Sama dengan derajat I dan II

- Terdapat syok dan distress pernapasan

- Terdapat ecchymosis di seluruh tubuh

5. Derajat IV

- Sangat cepat memburuk

Sedangkan menurut Schwartz klasifikasi derajat gigit ular sebagai berikut:

Derajat Venerasi Luka Gigit Nyeri Edema Gejala

Sistemik

0 - + -/+ < 3 cm/

12 jam

0

I +/- + + 3-12 cm/

12 jam

0

II + + +++ >12 – 25

cm/

12 jam

+

Neurotoksik,

mual, pusing

III ++ + +++ >25 cm/

12 jam

+

Syok,

ptekiae,

ekimosis

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah:

o Leukositosis neutrofil

o Hematokrit awalnya meningkat kemudian menurun

o Trombositopenia

o Meningkatnya serum CK dan aspartase transferase

Pemeriksaan urin: hematuria, glikosuria, proteinuria (mioglobulinuria)

EKG: terjadi abnormalitas

Foto dada

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk snakebite antara lain :

Anafilaksis

Trombosis vena bagian dalam

Trauma vaskular ekstrimitas

Scorpion Sting

Syok septik

Luka infeksi

Penanganan

Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah:

Menghalangi/ memperlambat absorbsi bisa ular

Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah

Mengatasi efek lokal dan sistemik

Tindakan Pelaksanaan

1. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan

adalah

Tenangkan pasien

Immobilisasi bagian yang tergigit

Segera bawa ke fasilitas kesehatan terdekat, hindari kontraksi otot pada bagian

yang tergigit

Hindari penatalaksanaan yang dapat membahayakan luka: insisi, dipijat, dibalur

bahan kimia atau herbal, dan lain-lain

Jika memungkinkan identifikasi ular

2. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagai berikut:

Penatalaksanaan jalan napas

Penatalaksanaan fungsi pernapasan

Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid

Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: bersihkan luka dengan cairan faal

atau air steril serta imobilisasi ekstremitas yang terkena luka gigitan dengan bidai

dan perban ketat.

Ambil 5 – 10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu trotombin, APTT, D-dimer,

fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K),

CK. Periksa waktu pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan kemungkinan

adanya koagulopati

Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid

maka diberikan satu dosis toksoid tetanus

Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular

Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati/panik

Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan), polivalen 1 ml

berisi:

o 10-50 LD50 bisa Agkistrodon rhodostoma

o 25-50 LD50 bisa Bungarus fasciatus

o 25-50 LD50 bisa Naja sputarix

o Fenol 0.25% v/v

Teknik pemberian: 2 vial @5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau

Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial).

Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan. Indikasi SABU adalah adanya

gejala venerasi sistemik dan edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi

SABU mengacu pada Schwartz dan Way:

Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam,

jika derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II: 3-4 vial SABU

Derajat III: 5-15 vial SABU

Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

Pedoman terapi SABU menurut Luck

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom

o Jika koagulopati tidak membak (fibrinogen tidak meningkat,

waktu pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU.

Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst.

o Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu

pembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi

pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikkannya. Monitor

dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati

berulang. Perhatian untuk penderita dengan gigitan Viperidae untuk

tidak menjalani operasi minimal 2 minggu setelah gigitan

Terapi suportif lainnya pada keadaan :

o Gangguan koagulopati berat: beri plasma fresh-frozen (dan

antivenin)

o Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah,

fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombosit

o Hipotensi: beri infus cairan kristaloid

o Rabdomiolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat

o Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau

anggota badan

o Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi

o Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase),

diawali dengan sulfas atropin

o Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan

o Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein,

hindari penggunaan obat – obatan narkotik depresan

Terapi profilaksis

o Pemberian antibiotika spektrum luas. Kuman terbanyak yang

dijumpai adalah P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis

o Beri toksoid tetanus

o Pemberian serum anti tetanus: sesuai indikasi 

4. Plan :

Diagnosis klinis :

Snake Bite derajat II

Penatalaksanaan :

Umum

- Observasi kesadaran dan tanda-tanda vital

- Observasi gejala lokal dan sistemik

Khusus

- Wound toilet dan cross insisi

- Infus D5% + SABU Polivalen drip dalam 6 jam

- Parasetamol 3 x 500 mg tab (PO)

- ATS/TTblablablablabla