LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAKKEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMFIlmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:Aisyiyah Alviana AgustinNIM. 112011101064

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati, Sp.Adr.Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBER2015LAPORAN KASUS Nama: Aisyiyah Alviana AgustinNIM: 112011101064

I. IDENTITAS PENDERITA Nama: An. A D Umur: 4 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Alamat: Darsono- Arjasa-Jember Suku: Madura Tanggal MRS: 16 Februari 2015 Tanggal pemeriksaan: 17 Februari 2015 No. RM: 03.75.58

Nama Ayah: Tn. S Umur: 30 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Darsono - Arjasa Suku: Madura Agama: Islam Pendidikan: SMA Pekerjaan: Karyawan

Nama Ibu: Ny. R Umur: 25 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Darsono- Arjasa Suku: Madura Agama: Islam Pendidikan: SMP Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga II. ANAMNESISRiwayat Penyakit1. Keluhan UtamaKejang2. Riwayat Penyakit SekarangIbu pasien mengatakan, pasien kejang 2 jam yang lalu. Kejang disertai demam terjadi yang pertama kali. Kejang terjadi 4 menit sebanyak 1 kali. Sebelum kejang pasien sadar serta dapat melakukan aktivitas seperti biasa, mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), riwayat trauma pada kepala (-), namun ibu pasien mengeluhkan bahwa pasien mengalami demam. Saat ibu pasien mengukur suhu tubuh pasien, mencapai 39,5 C. Saat kejang mata pasien melotot menghadap ke atas, kaki dan tangan pasien kaku kemudian mengentak-hentak, pasien tidak merespon terhadap panggilan orang sekitar dan bibirnya membiru. Setelah kejang pasien menangis memanggil orang tuanya, bibir sudah tidak membiru, mampu mengangkat tangan dan kaki secara normal, pasien tampak lemas dan pasien masih tetap mengalami demamMenurut ibu pasien, sebelum kejang (H1SMRS) pasien mengalami demam yang mendadak tinggi mulai sore hari, demam dirasakan terus-menerus dan demam tidak turun setelah diberikan obat penurun panas dari mantri. Demam tidak dirasakan di hari-hari sebelumnya. Pada malam hari pasien masih mengalami demam, tidak menggigil dan tidak berkeringat. pasien mengeluhkan nyeri saat menelan dan pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek. Batuk berlangsung terus-menerus, tidak berdahak, tidak ada sesak dan tidak ada mengi. Ingus encer, berwarna putih dan tidak berbau. Nafsu makan pasien berkurang, namun pasien masih dapat makan sedikit demi sedikit. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada telinga, tidak ada bintik-bintik kemerahan pada kulit dan tidak ada mimisan. Tidak ada nyeri pada sendi dan otot. Pasien tidak mengalami mencret, BAB 1-2/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning, tidak berlendir dan tidak ada darah. Pasien BAK sebanyak 6-7 /hari, tidak ada nyeri saat buang air kecil dan tidak mengompol. Sekitar 2 jam setelah kejang pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD dr Soebandi, karena pasien masih tetap demam, dan si ibu takut terjadi kejang lagi.

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kejang demam (-). Riwayat kejang tanpa demam (-)

4. Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien dan Kakek dari ayah pasien memiliki riwayat kejang demam, riwayat epilepsi (-)

5. Riwayat Pemberian Obat Paracetamol syrup 31 cth

6. Silsilah Keluarga

II.2 Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat Kehamilan :Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 25 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 21 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol. Pola makan dan minum ibu pasien saat hamil sekitar 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur..

Riwayat Persalinan :Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan desa, usia kehamilan 38 minggu, kepala lahir terlebih dahulu, ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 3300 gram dan panjang badan lahir 51 cm.Riwayat Pasca Kelahiran :Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan gunting steril, ASI ibu keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, bayi tidak kuning dan tidak kejang. Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan cukup baik

2. Riwayat Makanan

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan SosialRiwayat Pertumbuhan :Menurut ibu pasien berat badan selalu meningkat setelah kelahiran, namun masih dalam batas normal. Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Riwayat PerkembanganMotorik kasar: Mengangkat kepala: 4 bulan Tengkurap: 5 bulan Duduk: 7 bulan Berdiri: 10 bulan Jalan: 1 bulan Lari: 2,5 tahun Pasien sampai sekarang sudah bisa berlari.Motorik halus Tertawa: 3 bulan Memegang benda: 8 bulan Menggambar: 18 bulan Pasien sudah bisa menggambar dan mewarnai Bahasa Mengoceh: 3 bulan Mengucapkan 5-10 kata: 15 bulan Menyusun kalimat: 2 tahun Pasien sudah dapat berbicara lancar sampai usia sekarang Sosial Kemandirian Tersenyum spontan: 2,5 bulan Mengenal ibunya: 3 bulan Bermain: 10 bulan Saat ini pasien bisa makan, minum dan berganti pakaian sendiri

Kesan : riwayat perkembangan baik dan sesuai usianya

4. Riwayat ImunisasiImunisasi PPI : di berikan di posyandu Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan Polio 4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan BCG 1x, usia : 2 bulan DPT 3x, usia : 2, 4, 6 bulan Campak dilakukan 1 kali (usia 9 bulan)Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai karyawan dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp 1.200.000 untuk menghidupi anak dan istrinya. Lingkungan Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakek neneknya. Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum berasal dari sumur. Aktivitas MCK dilakukan di kamar mandi dan WC yang berada di dalam rumah. Rumah pasien tidak dekat dengan sungai atau pabrik apapun tetapi dekat pekarangan. Ayah kadang merokok. Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

II.3 Anamnesis SistemNo SistemGejala klinis

1 Serebrospinal kesadaran compos mentis, kejang (-)

2 Kardiovaskular denyut jantung dalam batas normal

3 Pernapasan batuk (+), pilek (-), sesak (-), pch (-)

4 Gastrointestinal BAB 1x, konsistensi lembek, berwarna kuning, lendir (-), darah (-), perut kembung (-), nyeri tekan (-)

5 UrogenitalBAK (+), kuning jernih, jumlah dan frekuensi normal, nyeri saat berkemih (-)

6 Integumentumkulit tidak pucat, bengkak (-), ikterus (-), sianosis (-), ptekiae (-), purpura (-), CRT < 2 detik

7 MuskuloskletetalDeformitas (-), atrofi (-), hipertrofi (-), tonus otot normal, nyeri otot dan sendi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (17 Februari 2015)a. Pemeriksaan UmumKeadaan Umum : Kesadaran : compos mentis Tanda VitalNadi :125x/menit,regular, kuat angkat Pernafasan : 32x/menit Suhu aksila :38 o C Waktu pengisian kapiler :