8/19/2019 Biodata Psikiatri Asli

1/1

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

 No. Urut :

 No. BP :

D A T A P R I B A D I

1. Nama Lengkap / Panggilan :2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Alamat Lengkap :

Kode Pos :. Nama Lengkap A!ah :

Peker"aan A!ah :

Alamat Lengkap :Kode Pos / Telp :

#. Nama Lengkap $ali / %uami :

Peker"aan $ali :Alamat Lengkap :

Kode Pos / Telp :&. 'i(a!at Pendidikan :

a. %) : *. %+P :

,. %+A :

Perguruan tinggi pertama di -akultas Kedokteran Uniersitas Baiturrahmah tahun 2+emasuki -akultas Kedokteran UNB'A0 pada semester 1 tahun 2

Kuliah Psikiatri pada program : tahun 2

'egular +un,ulan Khusus %emester Pendek NilaiLulus %ar"ana Kedokteran tanggal : tahun 2

PK : %1 : %2 : %3 : % : %# : %& :

KK% !ang telah diikuti tulis *erurutan4 :1. 2. 3. .

#. &. 5. 6.

7. 1. 11. 12.

KK% !ang mengulang tulis *erurutan4 :1. 2. 3. .

#. &. 5. 6.

5. Peker"aan selain kuliah4 :

6. 0o*i :7. Prestasi intra dan ekstrakurikuler4 :

1. Keahlian dan keterampilan :11.KK% Psikiatri :12. 8udul %kripsi :

Padang 21#

  4