BILIRUBIN

Bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin yang terjadi dalam sel-sel RES dan sel-

sel poligonal hati. Sebagian besar (85-90%) terjadi penguraian hemoglobin dan sebagian

kecil (10-15%) dari sentawa lain seperti mioglobinBilirubin yang terjadi tidak larut dalam

plasma, oleh karena itu untuk memungkinkan terjadinya transportasi ke dalam hepar maka

pigmen tersebut berikatan dengan protein plasma terutama albumin. Bilirubin yang berasal

dari sel-sel RES dilepas kedalam peredaran darah untuk kemudian memasuki hepar. Dalam

keadaan fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis 1-

2×108 sel setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg, dimana

diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua

dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa.

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh.

Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi

dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi

dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain.

Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas.

Bila eritrosit telah hidup melampaui masa hidupnya selama rata-rata 120 hari maka

membrannya akan pecah dan hemoglobin yang dikeluarkan di fagositosis oleh sel Retikulo

Endotel System (RES) diseluruh tubuh. Hemoglobin pertama-tama dipecah menjadi heme

dan globin, lingkaran protoporfirin terbuka, Fe dilepaskan untuk diikat menjadi transferin,

kemudian berubah menjadi biliverdin dan direduksi menjadi bilirubin. Fe yang dilepaskan

diikat oleh protein dalam jaringan dan beredar dalam darah sebagai Iron Binding Protein

Capacity.

Rantai globin sebagian akan dipecah menjadi asam-asam amino yang disimpan dalam

Body Fool of Amino Acid, sebagian tetap dalam bentuk rantai globin yang akan lagi

digunakan untuk membentuk hemoglobin baru. Bilirubin yang dilepaskan kedalam darah

sebagian besar terikat dengan albumin, sebagian kecil terikat dengan α2-globulin dan dibawa

ke hati. Bilirubin yang terikat dengan protein ini disebut prebilirubin atau Unconjugated

bilirubin.

Di dalam sel hati (hepatosit), bilirubin diikat oleh 2 protein intraseluler utama dalam

sitoplasma, protein sitosolik Y (misalnya, ligandin atau glutathione S-transferase B) dan

protein sitosolik z (dikenal juga sebagai fatty acid–binding protein). Didalam hati bilirubin

dilepaskan dari albumin dan selanjutnya mengalami konjugasi dengan Asam glukoronat

membentuk ester Bilirubin monoglukoronat atau Bilirubin diglukoronat (BDG) yang dikenal

dengan nama Conjugated Bilirubin (CB). Proses ini berlangsung karena pengaruh enzim

Urindhyn di-Phosphate Glukoronil Transferase (UDPG). CB ini bersifat sangat mudah larut

di air dan merupakan pigmen utama dari empedu.

Bilirubin dikonjugasi (CB) disekresikan ke dalam saluran empedu dan melewati usus.

(Baron, 1995). Ketika direct bilirubin (CB) ini sampai di usus besar / kolon oleh bakteri-

bakteri usus direduksi menjadi urobilinogen dimana sebagian urobilinogen tersebut

direabsorpsi melalui mukosa usus masuk dalam darah. Sebagian zat ini diekskresi oleh hati

dan kembali masuk kedalam usus kemudian sekitar 5 % diekskresi oleh ginjal melalui urine.

Setelah urine tersebut kena udara maka urobilinogen teroksidasi menjadi Urobilin sedangkan

pada faeces sterkobilinogen teroksidasi menjadi sterkobilin.

Bilirubin terbagi menjadi 2 jenis yaitu Bilirubin Indirek yang merupakan bilirubin

yang menglami konjugasi oleh hati dengan asam glukoronat dan Bilirubin Direk yang telah

mengalami konjugasi dengan asam glukoronat di dalam hati.

Terdapat perbedaan yang nyata antara Bilirubin direct dan bilirubin indirect, 

perbedaannya adalah :

Tabel 1. Perbedaan Bilirubin Indirek dan Direk

Bilirubin Indirek Bilirubin Direk    Tidak larut dalam air    Larut dalam alkohol    Terikat oleh protein albumin    Tidak mewarnai jaringan     Dengan reagent Azo tidak bereaksi

langsung perlu accelerator    Tidak terdapat dalam urine    Bilirubin yang belum dikonjugasi    Tidak dapat difiltrasi oleh glomerulus  Memiliki Afinitas terhadap sel lemak

otak yang kuat sehingga meracuni otak.

      Larut dalan air       Tidak larut dalam alkohol      Tidak terikat oleh protein      Mewarnai jaringan Dengan reagent Azo langsung bereaksi,

tidak accelerator      Dapat ditemukan dalam urine       Bilirubin yang dikonjugasi       Dapat difiltasi oleh glomerulusTidak memiliki Afinitas terhadap sel

lemak otak yang kuat sehingga tidak meracuni otak.

Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme hemoglobin, fungsi hati

dan kejadian-kejadian pada saluran empedu. Apabila destruksi eritrosit bertambah, maka

terbentuk lebih banyak bilirubin. Itu mungkin menyebabkan bilirubin prehepatik naik sedikit,

tetapi hati normal mempunyai daya ekskresi yang cukup besar, sehingga peningkatan

bilirubin dalam serum tidak terlalu tinggi. Bilirubinemia tidak pernah lebih tinggi dari 4 atau

5 mg/dl kalau sebabnya hanya hemolisis saja.

Melemahnya fungsi hati mendatangkan kenaikan kadar bilirubin dalam serum yang

mengesankan (cukup tinggi). Berkurangnya daya uptake atau konjugasi pada sel-sel hati

mungkin menyebabkan kadar bilirubin indirek meningkat ; melemahnya ekskresi bilirubin

konjugat mendatangkan kadar bilirubin post hepatik meningkat. Konjugat bilirubin bersifat

larut air dan mudah menembus filter glomeruli ; bilirubin berbalik arah kembali kealiran

darah jika ada obstruksi saluran empedu dimana saja : dalam jaringan hati, pada saluran

hepatik, pada kantong empedu dan pada ductus choledochus. Disfungsi hepatoseluler yang

sedang derajatnya, menghambat penyaluran bilirubin  konjugat ke dalam ductus colligentis ;

kadar bilirubin direk dalam darah dapat meningkat pada penyakit hepatoseluler, biarpun

saluran-saluran empedu dapat dilalui dengan bebas. Bila kadar bilirubin direk atau indirek

sampai 2-4 mg/dl, maka pasien menderita ikterus, yakni menguningnya kulit, selaput lendir

dan sklera.

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran

mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya

dalam sirkulasi darah. Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah,

sehingga kulit (terutama) dan atau sklera tampak kekuningan. Pada orang dewasa, ikterus

akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 µmol/L), sedangkan pada neonatus

baru tampak apabila serum bilirubin > 5 mg/dL (>86 µmol/L). Hiperbilirubinemia adalah

istilah yang dipakai untuk ikterus setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan

peningkatan kadar serum bilirubin.

 Klasifikasi Ikterus :

Tipe Lokasi dan penyebabTipe hiperbilirubinemia unconjugated

1.   Pre HepatikPeningkatan produksi bilirubin. Misal: Anemia hemolitik

2.   Hepatika.  Gangguan dalam pengambilan dan penimbunan UB dalam hepatosit

Misal : Sindrome gilbert dan hiperbilirubinemia hepatitis.b.  Gangguan aktifitas glukoronil transferase

Misal : Sindrome gilbertTipe hiperbilirubinemia conjugated

c.   Gangguan terhadap ekskresi UB terhadap CBMisal : Sindrome Dubin-Johnson

d.  Kerusakan epitelium saluran empedu.Misal : Sirosis hepatis

e.   Kolestatis intrahepatik hepatitis alkoholik dan obat.f.   Kerusakan hepatoseluler / kolestatis intra hepatik disebabkan Hepatitis virus,

infeksi dengan Spirochaeta.3.  Post Hepatik

Terjadinya obstruksi saluran empedu oleh batu empedu dan saluran empedu karsinoma.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala. Secara klinis hiperbilirubinemia terlihat

sebagai gejala ikterus, yaitu pigmentasi kuning pada kulit dan sklera. Ikterus biasanya baru

dapat dilihat kalau kadar bilirubin serum melebihi 34 hingga 43 µmol/L (2,0 hingga 2,5

mg/dL), atau sekitar dua kali batas atas kisaran normal.

Gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar bilirubin yang lebih rendah pada pasien yang

kulitnya putih dan yang menderita anemia berat. Gejala ikterus sering tidak terlihat jelas pada

orang-orang yang kulitnya gelap atau yang menderita edema. Jaringan sklera kaya dengan

elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap bilirubin, sehingga ikterus pada sklera

biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia

daripada ikterus yang menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk hiperbilirubinemia adalah

warna urin yang gelap, yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk

bilirubin glukuronid.

Kadar bilirubin dalam serum dipengaruhi oleh metabolisme hemoglobin, fungsi hati

dan kejadian – kejadian pada saluran empedu. Bila dektruksi eritrosit bertambah maka

terbentuk lebih banyak bilirubin. Melemahnya fungsi hati dapat meningkatnya kadar bilirubin

dalam serum yang mengesankan (cukup tinggi). Berkurangnya daya aptake atau kunjugasi

pada sel - sel hati menyebabkan kadar bilirubin indirek meningkat ; Melemahnya ekskresi

bilirubin konjugat menyebabkan obtruksi saluran empedu. Bila kadar bilrubin direk dan

indirek melebihi batas normal sampai 2-4 mg/dl dan tertimbun didalam darah, menyebabkan

ikterus (jaundice). Menguningnya kulit, selaput lendir atau sklera.

Penyebab ikterus adalah banyaknya bilirubin di dalam cairan ekstrasel. Terdapat

empat mekanisme umum dimana heperbilirubinuria dan ikterus dapat terjadi :

1.      Pembentukan bilirubin berlebihan.

2.      Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.

3.      Gangguan konjugasi bilirubin.

4.  Pengurangan ekskresi bilirubin  terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik

ektrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.

Pemeriksaan kadar bilirubin direk serum atau plasma merupakan pemeriksaan laboratorium yang sangat

penting dan ikut memberikan gambaran  keadaan  penyakit  hati dan jenis – jenis ikterus. Pemeriksaan ini pada

umumnya memakai metode Jendrassik dan Grof  (1938) dapat dipengaruhi oleh kerja fisik dan makanan tertentu

seperti karoten, oleh karena itu pengambilan sampel sebaiknya pagi hari dan dalam keadaan puasa.

Bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi dapat dibedakan secara kimia

oleh reaksi asam sulfanilat yang diazotasi untuk membentuk azobilirubin. Bilirubin

dikonjugasi bereaksi cepat dengan warna lembayung muda dalam beberapa menit tanpa

penambahan alkohol disebut bilirubin direk. Sedangkan bilirubin tak terkonjugasi tidak

memberikan warna yang segera tetapi timbul setelah penambahan alkohol disebut bilirubin

indirek.

Reaksi bilirubin direk, bilirubin indirek digunakan sebagai ukuran masing-masing

bilirubin dikonjugasi atau bilirubin total di dalam plasma. Bilirubin total dikurangi bilirubin

direk menghasilkan indirek atau bilirubin tak terkonjugasi.

Untuk menentukan kadar bilirubin dalam darah digunakan metode pengukuran yaitu :

1. Pemeriksaan dengan reaksi Diazotasi

Bilirubin serum dengan asam sulfanilat dan natrium nitrit mengalami reaksi diazotasi

membentuk zat warna merah dalam suasana asam dan berwarna hijau biru dalam suasana

basa yang sebanding dengan kadar bilirubin. Bilirubin indirek agar bereaksi dengan reagen

diazo maka perlu penambahan akselerator.

2. Bilirubinometer

Konsentrasi bilirubin dapat ditentukan dengan asbsorpsi pada panjang gelombang 454

nm.Metode ini jarang digunakan, pertama kali digunakan untuk analisa hiperbilirubinemia

pada neonatus.

3. Evelyn –Malloy

Bilirubin bereaksi dengan diazotised asam sulfanilat membentuk senyawa azobilirubin yang

berwarna ungu. Bilirubin glukoronida yang larut dalam air bereaksi langsung (direk)

sedangkan bilirubin indirek setelah dilarutkan dengan alkohol. Reaksi berjalan dengan pH 1,2

dan hasil reaksi dibaca pada panjang gelombang 546 nm. Metode ini sering digunakan

sebagai prosedur otomatis dan mikro analisa sangat sensitif tetapi sangat dipengaruhi oleh

gangguan hemoglobin.